有機磷農(nóng)藥中毒護理教學(xué)課件

有機磷農(nóng)藥中毒的護理1有機磷農(nóng)藥中毒的護理1概述有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調(diào)等癥狀。2概述有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機有機磷理化特點有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞。較易通

過皮膚和黏膜、呼吸道及消

化道吸收3有機磷理化特點有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳中毒原因職業(yè)性——生產(chǎn)過程、包裝、運輸、保管、使用、操作違章非職業(yè)性——自服、污染食物、誤服4中毒原因職業(yè)性——生產(chǎn)過程、包裝、運輸、4

中毒機理

乙酰膽堿酯酶與有機磷結(jié)合，形成了磷?；憠A酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，導(dǎo)致一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)等癥狀；嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡5中毒機理乙酰膽堿酯酶與有機磷結(jié)合，形成了磷?；憠A酯酶

有機磷代謝

主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性增強，后經(jīng)水解后毒性降低。如對硫磷氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用增強300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞砜，敵百蟲轉(zhuǎn)化為敵敵畏等毒性均增強。毒物吸收后6～12h達高峰，24h內(nèi)通過腎臟由尿排泄，48h后完全排出體外6有機磷代謝主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性中毒臨床癥狀一

毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）

出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱?，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、心率減慢、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等。這類癥狀可用阿托品對抗。7中毒臨床癥狀一毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）出臨床癥二

煙堿樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉發(fā)生肌強直痙攣。患者常有肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，而發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸機麻痹引起周圍性呼吸衰竭。這類癥狀不能用阿托品對抗。8臨床癥二煙堿樣癥狀8臨床癥狀三

中樞癥狀

早期——頭暈、頭痛、失眠、嗜唾晚期——意識模糊、昏迷、抽搐

遲發(fā)性腦（N）病——重度中毒癥狀消失后

2-3周發(fā)生

表現(xiàn)——下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

治療——N病變9臨床癥狀三中樞癥狀9臨床癥狀四

中間綜合征

急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前,約在急性中毒后24-96小時突然發(fā)生死亡中間綜合征已成為有機磷中毒死亡的主要原有報道其病死率高達60％以上機制:

與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)表現(xiàn)：死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹及顱N受累—

瞼下垂、眼外展障礙和面癱治療:恢復(fù)呼吸功能10臨床癥狀四中間綜合征10中毒分度膽堿酯酶活性1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小、血膽堿酯酶活力為70%～50%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊，血膽堿酯酶為50%～30%.3、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫大小便失禁，血膽堿酯酶活力30%以下。11中毒分度膽堿酯酶活性1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、診斷

一）有機磷殺蟲藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服誤食等二）特征性表現(xiàn)

大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫

12診斷一）有機磷殺蟲藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服誤食等12急救原則

1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺，避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng)洗胃。3、解毒劑的應(yīng)用：對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、用藥。4、對癥治療：有機磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護，保持呼吸道通暢，吸氧或使用機械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。13急救原則

1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫迅速清除毒物

1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。用1%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以生理鹽水或溫開水洗胃。胃管插入后先洗凈胃內(nèi)液體，再向內(nèi)注入洗胃液，每次300～500ml。水溫為32-36℃﹙水溫過高加速毒物吸收，水溫過低加速胃腸蠕動促進毒物進入腸道﹚注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥者可保留胃管，以備反復(fù)間斷洗胃，防止毒物再吸收。其理由是：①首次洗胃不徹底，洗胃后的嘔吐物仍有有機磷農(nóng)藥味。②有機磷農(nóng)藥中毒后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機磷毒物仍可重新彌散到胃液中。③胃皺襞內(nèi)殘留的毒物可隨胃蠕動再次排入胃腔。

2、保持呼吸道通暢；患者平臥，頭偏向一側(cè)及時清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息。鼻塞給氧,必要時行人工氣道內(nèi)給氧或機械通氣。

3、建立靜脈通路，準備搶救藥品。

4、病情觀察：T、P、R、BP、瞳孔、神志變化、有無嘔吐便血，動態(tài)監(jiān)測血膽堿酯酶活性。

5、解毒劑的應(yīng)用觀察與護理：特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽堿能藥和復(fù)能劑兩大類?？诜疚飼r間過長（超過6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定，阿托品化的過程中，注意觀察瞳孔的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過量。14迅速清除毒物1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反注意！

敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。導(dǎo)瀉：洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂瀉劑③15注意！敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液解毒劑的使用1.抗膽堿能劑——阿托品最常用藥物為阿托品。阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對控制毒蕈堿癥狀和中樞神經(jīng)癥狀有效。能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定。輕度中毒可皮下注射阿托品1～2mg，每1～2小時一次，中、重度

（包括昏迷）中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。16解毒劑的使用1.抗膽堿能劑——阿托品16

★阿托品化表現(xiàn)

一大瞳孔擴大二干口干、皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率↑（110~120/min）五消失肺部羅音消失17★阿托品化表現(xiàn)17阿托品中毒狂躁不安、心動過速、尿潴留

若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴大、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停藥觀察，必要時使用毛果蕓香堿進行拮抗。用藥時間：直至癥狀消失后停藥觀察3-7天18阿托品中毒狂躁不安、心動過速、尿潴留18

解毒劑2

復(fù)能劑肟類化合

膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有碘解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。使用復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。碘解磷定劑量過大時，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復(fù)磷毒副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導(dǎo)阻滯。19

解毒劑2

復(fù)能劑肟類化合膽堿酯酶復(fù)能劑：此對癥治療急性有機磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是重要死因。因此，救治時應(yīng)保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療；抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療；輸血療法或血漿置換；正確氧療，必要時氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機治療20對癥治療急性有機磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中病情觀察有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果，便于掌握治療和護理的效果，并向醫(yī)生報告。密切觀察，防止“反跳”與猝死的發(fā)生“反跳”現(xiàn)象：有機磷農(nóng)藥中毒后，經(jīng)急救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日或一周內(nèi)突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后的“反跳”現(xiàn)象。與停藥過早或減量過快等原因有關(guān)。21病情觀察有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時護理措施

(1)護理人員一定要仔細詢問病史：急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多數(shù)系自服，也有在噴灑農(nóng)藥時自皮膚吸收者。應(yīng)主動與家屬交流，了解患者情緒及有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服藥量及具體時間，最好是把農(nóng)藥瓶帶到搶救現(xiàn)場，以便醫(yī)生參考農(nóng)藥說明書，有針對性地搶救。對口服中毒者，應(yīng)立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。神志清、治療合作者可自飲溫清水洗胃。有皮膚及頭發(fā)污染者，要及時清洗，迅速清除口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，除去被污染的衣服、鞋襪，用清水或肥皂水清洗身體被污染的地方(忌用熱水)，以減少進一步吸收。

(2)迅速建立靜脈通道：建立有效的靜脈通道，及時使用解毒藥物，有機磷農(nóng)藥中毒患者情緒不穩(wěn)定，易煩躁，不配合治療，常需增加靜脈穿刺的次數(shù)，故應(yīng)用淺靜脈留置針不但減少了患者的痛苦，也減輕了護士的工作強度。詳細記錄出入量，控制輸液速度，以防止腦水腫和肺水腫的發(fā)生。

(3)保持呼吸道通暢：中毒早期，呼吸道分泌物較多，重癥患者常伴有肺水腫，因而保持呼吸道通暢對呼吸功能及呼吸衰竭的護理十分重要。將患者頭偏向一側(cè)，及時吸痰，每日定時做口腔護理。必要時給予氣管插管。22護理措施

(1)護理人員一定要仔細詢問病史：急護理措施

(4)應(yīng)用阿托品的觀察：阿托品的合理應(yīng)用及準確觀察是否達到“阿托品化”或“阿托品中毒”。阿托品化的指征：瞳孔較前散大>5mm；口干、口唇顏色及皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部羅音消失及心率增快(100～120次／min)。阿托品中毒的表現(xiàn)：瞳孔散大而固定；嚴重?zé)┰瓴话?、驚厥、抽搐或昏迷；高熱而非感染因素引起；心動過速，心率>120次／min或其他種類的快速性心律失常?；颊咴陝硬话?，必須加強看護，以防發(fā)生意外，必要時可用安定等鎮(zhèn)靜劑。

(5)口腔護理：每日2次，常用生理鹽水棉簽濕潤干燥的嘴唇、口唇起皮、干裂時可涂香油保護干裂嘴唇。

(6)尿管護理：常規(guī)尿管護理每日2次，尿管和引流袋之間要有足夠的長度供患者在床上活動，定時夾放尿管，以保持膀胱張力，保持引流通暢，防受壓、逆流，每日更換引流袋。

(7)恢復(fù)期的觀察，恢復(fù)期也有中毒反跳的可能，若出現(xiàn)流涎、惡心、心率減慢，瞳孔變小，血壓下降，可能要發(fā)生中毒反跳，要立即報告醫(yī)生，配合醫(yī)生進行搶救。護士應(yīng)細心觀察瞳孔、生命體征的變化，并認真記錄，為指導(dǎo)阿托品的用量提供可靠依據(jù)。

23護理措施(4)應(yīng)用阿托品的觀察：阿托品的合理應(yīng)用及心理疏導(dǎo)護理人員要了解患者的心理狀態(tài)，在搶救過程中患者往往情緒激動、不合作，要主動與其交流，并給予心理安慰。要同情體貼患者，對有些神志清楚患者，及時采取有效的心理護理，激發(fā)患者生活的勇氣，耐心聽其傾訴，表示理解和同情，保護好患者的自尊和隱私，使其感到自己有尊嚴，處于最佳治療狀態(tài)，重新鼓起生活的勇氣。24心理疏導(dǎo)護理人員要了解患者的心理狀態(tài)，24預(yù)后及預(yù)防預(yù)后

重癥和延誤治療常至死亡。搶救成功的關(guān)鍵：1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。2.解毒劑應(yīng)足量應(yīng)用，同時用膽堿酯酶復(fù)活劑。3.嚴密觀察和守護病人，防止病情反復(fù)。4.加強支持治療。5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護，危重者可用激素。預(yù)防1.加強農(nóng)藥的管理，建立規(guī)章制度，宣傳農(nóng)藥的知識，要有專人保管，家中存放應(yīng)妥善安置，教育家人尤其是兒童勿亂動。2.禁止用劇毒類農(nóng)藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農(nóng)藥人員應(yīng)穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。3.哺乳期婦女最好不接觸農(nóng)藥。4.禁用農(nóng)藥的包裝袋放置糧食或衣物、禁食被農(nóng)藥毒死的牲畜及家禽。5.發(fā)現(xiàn)可疑病人應(yīng)立即送往醫(yī)院救治。25預(yù)后及預(yù)防25謝謝！26謝謝！26有機磷農(nóng)藥中毒的護理27有機磷農(nóng)藥中毒的護理1概述有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機磷農(nóng)藥大多數(shù)屬于高毒性及中等毒性。有很多種，如對硫磷（1605）、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、敵敵畏、樂果、敵百蟲等。有機磷農(nóng)藥中毒的途徑可通過皮膚進入人體。在噴灑過程的氣霧可由呼吸道吸入；誤服者由消化道吸收。其潛伏期也因中毒途徑不同而有所差異。經(jīng)口服者約5～20分鐘早期出現(xiàn)惡心、嘔吐，以后進入昏迷狀態(tài)；經(jīng)呼吸道者，潛伏期約30分鐘，吸入后產(chǎn)生呼吸道刺激癥狀。呼吸困難，視力模糊，而后出現(xiàn)全身癥狀；經(jīng)皮膚吸收者潛伏期最長約2～6小時，吸收后有頭暈、煩躁、出汗、肌張力減低及共濟失調(diào)等癥狀。28概述有機磷農(nóng)藥是目前應(yīng)用最廣泛的殺蟲劑。我國生產(chǎn)和使用的有機有機磷理化特點有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞。較易通

過皮膚和黏膜、呼吸道及消

化道吸收29有機磷理化特點有機磷殺蟲劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳中毒原因職業(yè)性——生產(chǎn)過程、包裝、運輸、保管、使用、操作違章非職業(yè)性——自服、污染食物、誤服30中毒原因職業(yè)性——生產(chǎn)過程、包裝、運輸、4

中毒機理

乙酰膽堿酯酶與有機磷結(jié)合，形成了磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶喪失了水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積聚，導(dǎo)致一系列的毒蕈堿樣、煙堿樣、中樞神經(jīng)等癥狀；嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡31中毒機理乙酰膽堿酯酶與有機磷結(jié)合，形成了磷?；憠A酯酶

有機磷代謝

主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性增強，后經(jīng)水解后毒性降低。如對硫磷氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用增強300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞砜，敵百蟲轉(zhuǎn)化為敵敵畏等毒性均增強。毒物吸收后6～12h達高峰，24h內(nèi)通過腎臟由尿排泄，48h后完全排出體外32有機磷代謝主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性中毒臨床癥狀一

毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）

出現(xiàn)最早，主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。如瞳孔縮?。▏乐卣叱梳樇鈽樱?，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、流涎、流淚、心率減慢、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫、大小便失禁等。這類癥狀可用阿托品對抗。33中毒臨床癥狀一毒蕈堿樣癥狀（出現(xiàn)最早）出臨床癥二

煙堿樣癥狀

乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉發(fā)生肌強直痙攣?；颊叱Ｓ屑∈潉?、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，而發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸機麻痹引起周圍性呼吸衰竭。這類癥狀不能用阿托品對抗。34臨床癥二煙堿樣癥狀8臨床癥狀三

中樞癥狀

早期——頭暈、頭痛、失眠、嗜唾晚期——意識模糊、昏迷、抽搐

遲發(fā)性腦（N）病——重度中毒癥狀消失后

2-3周發(fā)生

表現(xiàn)——下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

治療——N病變35臨床癥狀三中樞癥狀9臨床癥狀四

中間綜合征

急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性腦病發(fā)生前,約在急性中毒后24-96小時突然發(fā)生死亡中間綜合征已成為有機磷中毒死亡的主要原有報道其病死率高達60％以上機制:

與膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)肌肉接頭處突觸后的功能有關(guān)表現(xiàn)：死亡前可先有頸、上肢和呼吸肌麻痹及顱N受累—

瞼下垂、眼外展障礙和面癱治療:恢復(fù)呼吸功能36臨床癥狀四中間綜合征10中毒分度膽堿酯酶活性1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、視力模糊、無力、瞳孔縮小、血膽堿酯酶活力為70%～50%。2、中度中毒：除上述癥狀外，還有肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚或模糊，血膽堿酯酶為50%～30%.3、重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫大小便失禁，血膽堿酯酶活力30%以下。37中毒分度膽堿酯酶活性1、輕度中毒：頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、診斷

一）有機磷殺蟲藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服誤食等二）特征性表現(xiàn)

大蒜味、流涎、多汗、肌顫、瞳孔縮小、肺水腫

38診斷一）有機磷殺蟲藥接觸史噴灑農(nóng)藥自服誤食等12急救原則

1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫離中毒環(huán)境，清除呼吸道阻塞，清洗皮膚脫去污染衣物在其階段必須及時的更換患者的衣服，用清水或肥皂水清洗被污染的皮膚、發(fā)毛和指甲，常用2%碳酸氫鈉溶液，30%的乙醇皂和氧化鎂溶液。因幾乎所用的有機磷農(nóng)藥都有經(jīng)皮膚吸收毒性，而且大多數(shù)品種對皮膚沒有刺激性，在全身中毒癥狀出現(xiàn)前不易察覺，避免通過皮膚再吸收。眼部污染可用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)沖洗。2、洗胃及時、正確、徹底洗胃，是搶救成敗的第一個關(guān)鍵。最有效的洗胃是在口服毒劑30分鐘內(nèi)，但服毒后危重昏迷病人即使超過24小時仍應(yīng)洗胃。3、解毒劑的應(yīng)用：對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、用藥。4、對癥治療：有機磷中毒主要致死原因有水腫、休克、心臟損害，特別是中樞性呼吸衰竭和急性水腫，因此應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護，保持呼吸道通暢，吸氧或使用機械輔助呼吸，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。39急救原則

1、迅速清除毒物，限制毒物吸收。迅速脫迅速清除毒物

1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反復(fù)洗胃。用1%碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液洗胃，在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以生理鹽水或溫開水洗胃。胃管插入后先洗凈胃內(nèi)液體，再向內(nèi)注入洗胃液，每次300～500ml。水溫為32-36℃﹙水溫過高加速毒物吸收，水溫過低加速胃腸蠕動促進毒物進入腸道﹚注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，直至無色無味為止，對重癥者可保留胃管，以備反復(fù)間斷洗胃，防止毒物再吸收。其理由是：①首次洗胃不徹底，洗胃后的嘔吐物仍有有機磷農(nóng)藥味。②有機磷農(nóng)藥中毒后，血液中濃度高于洗胃后胃腸道的濃度，有機磷毒物仍可重新彌散到胃液中。③胃皺襞內(nèi)殘留的毒物可隨胃蠕動再次排入胃腔。

2、保持呼吸道通暢；患者平臥，頭偏向一側(cè)及時清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息。鼻塞給氧,必要時行人工氣道內(nèi)給氧或機械通氣。

3、建立靜脈通路，準備搶救藥品。

4、病情觀察：T、P、R、BP、瞳孔、神志變化、有無嘔吐便血，動態(tài)監(jiān)測血膽堿酯酶活性。

5、解毒劑的應(yīng)用觀察與護理：特效抗毒藥的應(yīng)用國內(nèi)外所采用的抗毒藥均為抗膽堿能藥和復(fù)能劑兩大類。口服毒物時間過長（超過6h以上者），可酌情采用血液透析治療有效解毒劑及迅速阿托品化，對中毒病人立即建立靜脈通路，早期合理應(yīng)用阿托品是提高有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的關(guān)鍵。遵醫(yī)囑靜注阿托品和解磷定，阿托品化的過程中，注意觀察瞳孔的大小、面色和皮膚粘膜、心率的變化以防阿托品過量。40迅速清除毒物1、立即終止毒物吸收，盡早、徹底、反注意！

敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大10倍的敵敵畏。對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。導(dǎo)瀉：洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂瀉劑③41注意！敵百蟲中毒時，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液解毒劑的使用1.抗膽堿能劑——阿托品最常用藥物為阿托品。阿托品能阻斷乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，對控制毒蕈堿癥狀和中樞神經(jīng)癥狀有效。能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢，防止肺水腫。但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力恢復(fù)無效。阿托品用量應(yīng)根據(jù)中毒程度而定。輕度中毒可皮下注射阿托品1～2mg，每1～2小時一次，中、重度

（包括昏迷）中毒可靜脈給藥。阿托品使用原則是早期、足量反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)或有“阿托品化”表現(xiàn)為止。42解毒劑的使用1.抗膽堿能劑——阿托品16

★阿托品化表現(xiàn)

一大瞳孔擴大二干口干、皮膚干燥三紅面部潮紅四快心率↑（110~120/min）五消失肺部羅音消失43★阿托品化表現(xiàn)17阿托品中毒狂躁不安、心動過速、尿潴留

若出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)：瞳孔擴大、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停藥觀察，必要時使用毛果蕓香堿進行拮抗。用藥時間：直至癥狀消失后停藥觀察3-7天44阿托品中毒狂躁不安、心動過速、尿潴留18

解毒劑2

復(fù)能劑肟類化合

膽堿酯酶復(fù)能劑：此類藥物能使抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性，改善煙堿樣癥狀如緩解肌束震顫，促使昏迷病人蘇醒。但對解除毒蕈堿樣癥狀效果差。目前常用藥物有碘解磷定、氯磷定和雙復(fù)磷。使用復(fù)能劑時應(yīng)注意副作用，如短暫的眩暈、視力模糊或復(fù)視、血壓升高等。碘解磷定劑量過大時，可有口苦、咽痛、惡心。注射速度過快可致暫時性呼吸抑制。雙復(fù)磷毒副作用較明顯，用量過大，可能引起室性期前收縮、室顫或傳導(dǎo)阻滯。45

解毒劑2

復(fù)能劑肟類化合膽堿酯酶復(fù)能劑：此對癥治療急性有機磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是重要死因。因此，救治時應(yīng)保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療；抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療；輸血療法或血漿置換；正確氧療，必要時氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機治療46對癥治療急性有機磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中病情觀察有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時測量生命體征，注意觀察意識、瞳孔和尿量的變化，了解全血膽堿酯酶活力測定的結(jié)果，便于掌握治療和護理的效果，并向醫(yī)生報告。密切觀察，防止“反跳”與猝死的發(fā)生“反跳”現(xiàn)象：有機磷農(nóng)藥中毒后，經(jīng)急救臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日或一周內(nèi)突然再次昏迷，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后的“反跳”現(xiàn)象。與停藥過早或減量過快等原因有關(guān)。47病情觀察有機磷農(nóng)藥中毒病情變化快，因此，應(yīng)密切觀察病情，定時護理措施

(1)護理人員一定要仔細詢問病史：急性有機磷農(nóng)藥中毒絕大多數(shù)系自服，也有在噴灑農(nóng)藥時自皮膚吸收者。應(yīng)主動與家屬交流，了解患者情緒及有機磷農(nóng)藥的來源、種類、服藥量及具體時間，最好是把農(nóng)藥瓶帶到搶救現(xiàn)場，以便醫(yī)生參考農(nóng)藥說明書，有針對性地搶救。對口服中毒者，應(yīng)立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，防止毒物吸收。神志清、治療合作者可自飲溫清水洗胃。有皮膚及頭發(fā)污染者，要及時清洗，迅速清除口腔內(nèi)分泌物及嘔吐物，除去被污染的衣服、鞋襪，用清水或肥皂水清洗身體被污染的地方(忌用熱水)，以減少進一步吸收。

(2)迅速建立靜脈通道：建立有效的靜脈通道，及時使用解毒藥物，有機磷農(nóng)藥中毒患者情緒不穩(wěn)定，易煩躁，不配合治療，常需