精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理課件

精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理

——實(shí)踐、探索、體會(huì)南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科南京大學(xué)肝膽研究所仇毓東精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理

——實(shí)踐、探索、體會(huì)南京大學(xué)附屬鼓1肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除術(shù)1954年，Couinaud提出肝臟五葉八段的功能解剖50年代中葉，吳孟超提出肝臟的五葉四段的解剖肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一2肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評(píng)估精密的手術(shù)規(guī)劃精細(xì)的技術(shù)操作精良的術(shù)后處理具有針對(duì)性的圍手術(shù)期處理肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評(píng)估3肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代激素高糖蒸雞蛋80～90年代激素極化液血漿、白蛋白肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代4病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷控制缺血-再灌注損傷肝糖原的消耗增加能量?jī)?chǔ)備血漿蛋白降低維持血漿膠體滲透壓病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷5細(xì)胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細(xì)胞因子大量釋放：應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞能量代謝發(fā)生變化影響細(xì)胞修復(fù)、再生NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,

2006;43,Suppl.1:S45-53細(xì)胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細(xì)胞因子大量釋放6肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護(hù)殘余肝細(xì)胞功能和肝臟再生三個(gè)方面三者耗能總量與殘肝細(xì)胞所能提供的ATP構(gòu)成了能量代謝平衡MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology

200134:557-65肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護(hù)殘余肝細(xì)胞功7內(nèi)在機(jī)制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的大量消耗血漿蛋白的大量消耗機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡內(nèi)在機(jī)制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的8進(jìn)一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷三角急性肝衰三角進(jìn)一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷9通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到：采用炎癥因子的抑制劑可有效保護(hù)肝功能早期應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：采用特異性的炎癥因子拮抗劑并沒有取得滿意的臨床療效多靶點(diǎn)的炎癥因子抑制劑更具有希望通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到：10ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于手術(shù)患者：降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低SIRS的發(fā)生率改善肝功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)于危重患者：降低再手術(shù)率改善呼吸及腎臟功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于手術(shù)患者：11ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的保護(hù)ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的影響ω-3PUFA對(duì)能量信號(hào)通路的影響90%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)生存率的影響ω-3PUFA對(duì)肝再生的影響ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型12ω-3PUFA對(duì)肝功能的保護(hù)總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白ω-3PUFA對(duì)肝功能的保護(hù)總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白13ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL-10ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL14控制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用控制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用15通過(guò)控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)能量代謝通路通過(guò)控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)能量代謝通路1690%大鼠肝切除的生存率90%大鼠肝切除的生存率17控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進(jìn)肝再生控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進(jìn)肝再生18應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進(jìn)肝再生應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進(jìn)肝再生19臨床存在的問(wèn)題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的問(wèn)題雙刃劍高糖的問(wèn)題胰島素抵抗能量無(wú)法有效利用白蛋白的問(wèn)題蛋白消耗的真正原因過(guò)量蛋白的副作用臨床存在的問(wèn)題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？激素的問(wèn)題20采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護(hù)肝功能早期（從術(shù)中開始）應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護(hù)肝功能21富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)大范圍肝切除對(duì)合并肝硬化的肝切除顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療22我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療顯著改善了術(shù)后患者的肝功能降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)23采用個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景采用個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景24ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標(biāo)腸外組（23）腸內(nèi)組（30）ω-3PUFAs組（29）

P值年齡（歲）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性別（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/無(wú)）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手術(shù)方式（較小體積切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382術(shù)前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±21.500.533術(shù)前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495術(shù)前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.510.643術(shù)前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591術(shù)前開始使用富含ω-3PUFA，支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)制劑采用腸內(nèi)和腸外聯(lián)合治療的方案ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標(biāo)腸外組（23）腸內(nèi)組（325ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的影響ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的影響26大范圍肝切除顯示出差異指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

P值t值A(chǔ)LT術(shù)后3天313.52±285.43179.27±46.150.0242.432術(shù)后5天158.38±124.54110.6±38.720.0422.144術(shù)后7天87.46±67.53109.03±83.140.2820.434AST術(shù)后3天127.2±108.90132.53±64.480.9340.087術(shù)后5天39.26±13.5543.4±4.110.5160.686術(shù)后7天34.33±9.6045.65±32.320.5400.681ω-3PUFAs組術(shù)后3、5天谷丙轉(zhuǎn)氨酶值降低大范圍肝切除顯示出差異指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組P值27在肝硬化的病例顯示出差異ω-3PUFAs組術(shù)后第3、5天膽紅素值降低指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

P值t值TB術(shù)后3天19.7±9.3915.18±7.630.0322.202術(shù)后5天22.2±8.1917.92±5.780.0352.183術(shù)后7天14.96±8.2016.03±5.850.7770.287在肝硬化的病例顯示出差異ω-3PUFAs組術(shù)后第3、5天膽28Kudsketal,JPEN2003;27:1-9低蛋白血癥表現(xiàn)為低血清白蛋白，反映了炎癥反應(yīng)相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良.不能采取補(bǔ)充白蛋白的方法來(lái)治療但可以通過(guò)早期的營(yíng)養(yǎng)支持治療（充足的熱卡，高蛋白，特殊的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)）而改善應(yīng)激狀態(tài)能量消耗損傷三角蛋白消耗Kudsketal,JPEN2003;27:129肝切除術(shù)后使用羥乙基淀粉類膠體制劑可部分糾正術(shù)后的低蛋白血癥減少白蛋白的用量控制炎癥應(yīng)激反應(yīng)，改善術(shù)后肝臟功能聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持治療有望取得更好的療效肝切除術(shù)后使用羥乙基淀粉類膠體制劑30肝切除術(shù)后的保護(hù)三角控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)保護(hù)肝臟功能提供充足能量促進(jìn)能量代謝調(diào)控血漿蛋白水平肝切除術(shù)后的保護(hù)三角控制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)提供充足能量調(diào)控血漿蛋白31謝謝謝謝32精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理

——實(shí)踐、探索、體會(huì)南京大學(xué)附屬鼓樓醫(yī)院肝膽胰外科南京大學(xué)肝膽研究所仇毓東精準(zhǔn)肝切除的圍手術(shù)期處理

——實(shí)踐、探索、體會(huì)南京大學(xué)附屬鼓33肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一例肝切除術(shù)1954年，Couinaud提出肝臟五葉八段的功能解剖50年代中葉，吳孟超提出肝臟的五葉四段的解剖肝臟外科的起步1888年，Langenbuch成功施行了第一34肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評(píng)估精密的手術(shù)規(guī)劃精細(xì)的技術(shù)操作精良的術(shù)后處理具有針對(duì)性的圍手術(shù)期處理肝臟外科的發(fā)展精確的術(shù)前評(píng)估35肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代激素高糖蒸雞蛋80～90年代激素極化液血漿、白蛋白肝切除圍手術(shù)期處理50～70年代36病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷控制缺血-再灌注損傷肝糖原的消耗增加能量?jī)?chǔ)備血漿蛋白降低維持血漿膠體滲透壓病理生理基礎(chǔ)入肝血流阻斷37細(xì)胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細(xì)胞因子大量釋放：應(yīng)激反應(yīng)細(xì)胞能量代謝發(fā)生變化影響細(xì)胞修復(fù)、再生NFausto,etal.LiverRegeneration.Hepatology,

2006;43,Suppl.1:S45-53細(xì)胞分子生物學(xué)水平血流阻斷術(shù)中失血肝組織丟失細(xì)胞因子大量釋放38肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護(hù)殘余肝細(xì)胞功能和肝臟再生三個(gè)方面三者耗能總量與殘肝細(xì)胞所能提供的ATP構(gòu)成了能量代謝平衡MannD，LamW，HjelmN，etal.Humanliverregeneration:hepaticenergyeconmyislessefficientwhentheorganisdiseased.Hepatology

200134:557-65肝切除后肝臟的能量需求包括：參與急性期反應(yīng)、維護(hù)殘余肝細(xì)胞功39內(nèi)在機(jī)制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的大量消耗血漿蛋白的大量消耗機(jī)體出現(xiàn)負(fù)氮平衡內(nèi)在機(jī)制的探索缺血-再灌注、失血、肝組織丟失等損傷因素能量的40進(jìn)一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷三角急性肝衰三角進(jìn)一步的思考應(yīng)激狀態(tài)能量消耗蛋白消耗酸中毒低血糖凝血紊亂損傷41通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到：采用炎癥因子的抑制劑可有效保護(hù)肝功能早期應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)：采用特異性的炎癥因子拮抗劑并沒有取得滿意的臨床療效多靶點(diǎn)的炎癥因子抑制劑更具有希望通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)認(rèn)識(shí)到：42ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于手術(shù)患者：降低感染并發(fā)癥發(fā)生率降低SIRS的發(fā)生率改善肝功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間對(duì)于危重患者：降低再手術(shù)率改善呼吸及腎臟功能縮短ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)于手術(shù)患者：43ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的保護(hù)ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的影響ω-3PUFA對(duì)能量信號(hào)通路的影響90%大鼠肝切除模型ω-3PUFA對(duì)生存率的影響ω-3PUFA對(duì)肝再生的影響ω-3PUFA在肝切除中的研究70%大鼠肝切除模型44ω-3PUFA對(duì)肝功能的保護(hù)總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白ω-3PUFA對(duì)肝功能的保護(hù)總膽紅素總膽汁酸谷丙轉(zhuǎn)氨酶白蛋白45ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL-10ω-3PUFA對(duì)炎癥因子的調(diào)控TNF-αIL-6IL-4IL46控制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用控制應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)肝細(xì)胞的結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用47通過(guò)控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)能量代謝通路通過(guò)控制應(yīng)激反應(yīng)可以促進(jìn)能量代謝通路4890%大鼠肝切除的生存率90%大鼠肝切除的生存率49控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進(jìn)肝再生控制應(yīng)激反應(yīng)，影響能量代謝，促進(jìn)肝再生50應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進(jìn)肝再生應(yīng)激反應(yīng)能量消耗損傷三角控制應(yīng)激

降低能量消耗

促進(jìn)肝再生51臨床存在的問(wèn)題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？如何有效提供能量？如何降低蛋白消耗？激素的問(wèn)題雙刃劍高糖的問(wèn)題胰島素抵抗能量無(wú)法有效利用白蛋白的問(wèn)題蛋白消耗的真正原因過(guò)量蛋白的副作用臨床存在的問(wèn)題如何控制應(yīng)激反應(yīng)？激素的問(wèn)題52采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護(hù)肝功能早期（從術(shù)中開始）應(yīng)用抗炎藥物可能發(fā)揮更好的作用采用炎癥因子的抑制劑-烏司他丁可有效保護(hù)肝功能53富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)大范圍肝切除對(duì)合并肝硬化的肝切除顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率富含支鏈氨基酸、葡萄糖、脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療54我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持治療顯著改善了術(shù)后患者的肝功能降低了圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率我們采用富含支鏈氨基酸和谷氨酰胺、中/長(zhǎng)鏈脂肪乳劑的圍手術(shù)55采用個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景采用個(gè)體化的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有更廣闊的應(yīng)用前景56ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標(biāo)腸外組（23）腸內(nèi)組（30）ω-3PUFAs組（29）

P值年齡（歲）56.04±11.9356.73±11.7152.89±8.760.401性別（男/女）17/621/919/100.703肝硬化（有/無(wú)）19/419/1113/160.084Child-pugh（A/B/C）23/0/030/0/029/0/01.000手術(shù)方式（較小體積切除/半肝以上切除）17/623/723/60.382術(shù)前ALT（U/L）36.47±23.3833.12±22.831.05±21.500.533術(shù)前AST（U/L）39.25±13.8633.72±17.3635.52±16.990.495術(shù)前TB（umol/L）14.29±4.9915.23±5.6414.12±6.510.643術(shù)前ALB（g/L）43.32±3.9542.40±2.7842.27±4.310.591術(shù)前開始使用富含ω-3PUFA，支鏈氨基酸的營(yíng)養(yǎng)制劑采用腸內(nèi)和腸外聯(lián)合治療的方案ω-3PUFA在肝切除的臨床研究指標(biāo)腸外組（23）腸內(nèi)組（357ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的影響ω-3PUFA對(duì)術(shù)后肝功能的影響58大范圍肝切除顯示出差異指標(biāo)腸內(nèi)組ω-3PUFAs組

P值t值A(chǔ)LT術(shù)后3天313.52±285.43179.27±46.150.0242.432術(shù)后5天158.38±124.54110.6±38.720.0422.144術(shù)后7天87.46±67.53109.03±83.140.2820.434AST術(shù)后3天127.2±108.90