肝癌三維適形放射治療課件

majunah@163com原發(fā)性肝癌的三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的三維適形放射治療1肝癌的發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的前三位。特別在華東地區(qū)，以上海為例：2003年肝癌的發(fā)病率男性為37.05/10萬；女性為14/10萬，分別居男性和女性惡性腫瘤發(fā)病率的第3位和第6位。肝癌治療效果差，是嚴重危害人類健康的主要惡性腫瘤。肝癌的發(fā)病2原發(fā)性肝癌的臨床分期對于肝細胞癌的分期，在美國肝病研究學會(AASLD)、美國外科學院(ACS)和NCCN指南中并不統(tǒng)一。NCCN采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以準確判斷；②治療HCC非常強調肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認而廣泛采用。原發(fā)性肝癌的臨床分期對于肝細胞癌的分3Child-Pugh分級

評價肝功能狀態(tài)

評分

123

膽紅素（mg/dl)＜22-3＞3

白蛋白（g/dl)＞3.52.8-3.5＜2.8

凝血酶原時間1-34-6＞6

腹水無輕度中量

腦病無1-23-4

A級5-6

B級7-9

C級10-15Child-Pugh分級

4肝癌治療的基本現(xiàn)狀(一)仍首選手術治療

對早期小肝癌5年生存率可達60-80%以上但對局部晚期大肝癌5年生存率僅30%左右僅僅20%-25%患者可以手術切除！

肝癌治療的基本現(xiàn)狀(一)仍首選手術治療5非手術治療療效均不夠理想肝動脈化療加栓塞治療(TACE)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料病理完全緩解率僅9.9%瘤內無水酒精注射射頻消融超聲聚焦刀(局部高溫熱療)氬氦刀(冷凍治療)均對小病灶療效較好，但未能解決肝內微小轉移問題化學治療分子靶向藥物（Sorafenib中位生存期僅延長2.8月）生物免疫治療(干擾素)放射治療肝癌治療的基本現(xiàn)狀(二)非手術治療療效均不夠理想6原發(fā)性肝癌放射治療的臨床價值國際上一些著名的放射腫瘤學教科書上都沒有肝癌放療的章節(jié)，傳統(tǒng)放療對原發(fā)性肝癌幾乎沒有地位。我國于20世紀60年代曾嘗試肝癌大面積的放療，半肝甚至全肝放療，70年代曾采用移動條照射技術對肝癌進行大面積或全肝的放療，但療效實在太差，僅1983年我國第1版《腫瘤放射治療學》曾有過肝癌放療的章節(jié)。近10年來隨著三維適形放射治療技術的不斷完善與進步，特別是介入與放療的結合,以及放射生物學證實肝細胞癌屬于放射敏感的腫瘤，使得放療在肝癌治療中的地位被再次提出。目前國內外已再次嘗試應用三維適形放射治療于肝癌，且取得了令人振奮的療效，肝癌的放療已成為研究熱點。原發(fā)性肝癌放射治療的臨床價值國際上一些著名的7

傳統(tǒng)放療技術治療肝癌療效差的主要原因1、對肝癌病灶以及周圍正常組織和器官，如胃、十二指腸、腎等無法精確定位，造成因正常組織耐受劑量的限制，腫瘤劑量難以提高。2、對放射劑量的計算不精確，特別是對受到照射的正常肝放射劑量。3、對肝臟的放射耐受性沒有充分了解，以致對肝癌的放療劑量不敢提高。

傳統(tǒng)放療技術治療肝癌療效差的主要原因8肝細胞癌是放射敏感的腫瘤??！!1、實驗研究：肝細胞癌的α/β比值為11.2放射敏感性相當于低分化鱗癌[1]2、臨床研究：放療劑量50-60Gy,有效率76%[2]淋巴結轉移54Gy,有效率90%60Gy,基本達CR[3][1]ZengZCJournalofPracticalOncology,2007,22(5):380[2]ZengZCCancer2004，10：307-316[3]ZengZCIntJRadiationOncolBoilPhys2005,63:1067

肝細胞癌是放射敏感的腫瘤??！!9肝細胞癌與低分化鱗癌放射敏感性的差別低分化鱗癌經過6-7周的放療后腫瘤大部分會縮小,而肝細胞癌需要放療后2-3月才明顯縮小或消失。原因：肝細胞癌受照射后會明顯出現(xiàn)G2期阻滯，即細胞不進入分裂周期，腫瘤細胞也不會因分裂導致分裂性死亡。

張樹民等實用腫瘤雜志2007,22:223-27肝細胞癌與低分化鱗癌放射敏感性的差別10肝癌放射治療技術的發(fā)展1、全肝、半肝、局部擴大野常規(guī)照射Stevens等報道全肝常規(guī)分割照射40Gy以上，75%發(fā)生顯著放射性肝損傷。一般認為全肝常規(guī)照射耐受量為30Gy,因此僅僅全肝照射是難以控制腫瘤的。半肝照射、局部大野常規(guī)照射也難以進一步提高腫瘤劑量,因此早年常規(guī)放療肝癌的地位很差。

肝癌放射治療技術的發(fā)展1、全肝、半肝、局部擴大野常規(guī)11肝癌放射治療技術的發(fā)展2、全肝移動條照射技術移動條照射技術開始應用于卵巢癌全腹腔照射，最后推廣到全肺和全肝照射。全肝移動條照射雖然可以提高正常肝臟的放射耐受量，但療程過長，在操作方面易造成差錯，且也難以達到控制腫瘤的目的。尤其是近年來對肝臟放射耐受性的再認識，認為肝細胞具有很強的再生能力，在設計照射野時一定要保留一部分正常肝臟不受照射。因此目前絕大多數(shù)學者都不再主張應用這種技術。肝癌放射治療技術的發(fā)展12肝癌放射治療技術的發(fā)展

3、三維適形放射治療（3D-CRT）調強適形放射治療（IMRT）影像引導放射治療(IGRT)立體定向放射治療(SRT)（包括伽瑪?shù)叮└伟┓派渲委熂夹g的發(fā)展13近10年三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的療效作者例數(shù)放療劑量生存率Robertson22常規(guī)分割48-72Gy4年20%Park158常規(guī)分割25-59Gy2年19.9%ZengZC54常規(guī)分割50Gy(+TACE)3年24%Park59每次3Gy，總量30-55Gy3年14.5%梁世雄128每次4-6Gy，每周3次3年28%總量54Gy（1/3+TACE）近10年三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的療效14肝癌三維適形放射治療的探討1、肝癌放射治療的指證①腫瘤局限，病灶≤5cm，因內科疾病不能進行手術切除，或腫瘤位于重要解剖結構，在技術上無法切除，或拒絕手術。要求一般情況好，如KPS>70分。②手術后有殘留病灶者。③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生一些并發(fā)癥，如膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對膽管梗阻的患者可以先進行引流，緩解黃疸，再進行放療。④遠處轉移灶的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者的癥狀，改善生活質量。2009年<<中國原發(fā)性肝癌規(guī)范化治療共識>>肝癌三維適形放射治療的探討15肝癌放射治療的指證？？盡管目前原發(fā)性肝癌放療的臨床報道其循證醫(yī)學證據(jù)的級別不高，但是對局部晚期腫瘤其他的非手術治療手段也未能顯示很高的循證醫(yī)學證據(jù)。因此應充分考慮放射治療可能帶來的好處，盡管放療仍是起姑息治療作用，但有什么方法能起根治效果？為此，我們很難得出原發(fā)性肝癌放療的適應證，但我們很容易了解肝癌放療的禁忌證，即肝功能為Child-PughC的患者，不宜接受放療。只要不是禁忌證，就應該考慮包括放療在內的綜合治療。ZengZCChineseClinicalOncology2008，13（2）：97-103

16肝癌三維適形放射治療的探討2、靶區(qū)的確定和勾畫原則主要根據(jù)CT、MRI、DSA等確定腫瘤的范圍（GTV），PET-CT對原發(fā)性肝癌的診斷價值是有限的。

肝癌三維適形放射治療的探討17肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則為了提高肝癌大體腫瘤范圍(GTV)勾畫的準確性，建議CT采用動脈相，因為肝癌絕大多數(shù)屬于動脈供血；但是在確定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因為有些癌栓也有動脈血供。在MRI上勾畫時，建議肝內病灶用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。結合TACE后的碘油沉積可用以確定腫瘤靶區(qū)。

18肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則從GTV到CTV應外擴多少范圍？

WangMH等研究認為腫瘤邊界外擴4mm，即能100%包括外侵范圍。腫瘤直徑≤5cm，或甲胎蛋白＜400ug/L的患者，只要外擴2mm就能包括95%的亞臨床灶。WangMHetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2009,28[Epubaheadofprint]肝癌靶區(qū)19肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則從GTV到CTV應外擴多少范圍？WangWH等最近研究顯示肝癌微小浸潤范圍除與AFP水平有關外，和腫瘤細胞分級也有關。肝癌細胞分級Graed1，2，3的肝癌微小浸潤范圍分別不超過0.2mm,4.5mm,8mm。結論：所有原發(fā)性肝癌微小浸潤范圍≤8mmWangWHeta.RadiationOncology2010,5:37肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則20肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則在實際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的余地，因為許多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不很清楚。臨床靶體積(CTV)為GTV外放4-5mm；計劃靶體積(PTV)在CTV的基礎上再外擴5～10mm(有學者主張前后左右外放5mm,頭尾外放10mm。可根據(jù)不同醫(yī)院的情況決定)。所以，從GTV到PTV，要外放10—15mm。（在使用ABC裝置條件下PTV為CTV外放6mm）。肝癌靶21肝癌三維適形放射治療的探討3、照射野的設計問題3D-CRT的劣勢：正常組織低劑量體積增加很多臨床研究證實：常規(guī)分割適形放療，其放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率分別是13%和4%，而常規(guī)分割普通的非適形放療，其放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率均為0%ZengZCetalChineseClinicalOncology2008，13（2）：97-103肝癌三維適形放射治療的探討22照射野的設計問題要充分利用肝細胞具有很強的再生能力，在設計照射野和優(yōu)化治療計劃時一定要保留一部分正常肝臟不受照射，而不必刻意追求靶區(qū)內劑量分布均勻。

23肝癌三維適形放射治療的探討4、分割劑量問題已有的臨床經驗表明:大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy／次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。如果采用4～8Gy／Fx的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，7O%以上的患者在短期內死于肝衰竭。究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床研究來證明。肝癌三維適形放射治療的探討24分割劑量問題肝細胞癌的α/β比值大于11Gy，而正常肝細胞α/β比值為1-2Gy。從放射生物學方面考慮，低分割放療對正常肝組織的損傷要高于對腫瘤的殺傷。因此多數(shù)學者不主張對大的肝細胞癌或肝硬化比較嚴重的患者進行低分割大劑量放療。但對小肝癌和正常肝組織多或不伴有肝硬化的患者，以立體定向為基礎的低分割較大劑量的放療已有許多報道是安全有效的。ZengZCetalChineseClinicalOncology2008，13（2）：97

25肝癌三維適形放射治療的探討5、放療并發(fā)癥放療期間：急性放射性肝損傷，表現(xiàn)為肝功能損害，一般經對癥治療或中止放療一段時間都能恢復，多數(shù)病人能繼續(xù)放療。放療后期：最嚴重的是放射誘導的肝?。≧ILD）

肝癌三維適形放射治療的探討5、放療并26放射誘導的肝?。≧ILD）一般發(fā)生在放療后1—4月。診斷標準：（1）典型RILD迅速出現(xiàn)非癌性腹腔積液，肝臟腫大，堿性磷酸酶上升達正常值2倍以上。（2）非典型RILD轉氨酶上升達正常值5倍以上，伴或不伴腹腔積液、肝腫大RILD的診斷必須要排除肝癌本身導致的上述癥狀和體征

放射誘導的肝?。≧ILD）一般發(fā)生在放療后1—4月。27放射誘導的肝?。≧ILD）RILD一旦發(fā)生，80%以上在短期內死亡無有效治療方法預防其發(fā)生是肝癌放療首要考慮的問題RILD危險因素:正常肝受到大體積照射門靜脈有癌栓放療期間曾發(fā)生急性肝損害肝硬化嚴重程度(最重要因素)放射誘導的肝病（RILD）RILD一旦發(fā)生，80%以上在28放射誘導的肝?。≧ILD）預防措施(1)Child-PughC的患者應是放療的反指證（2）在設計治療計劃時應把正常肝的放射劑量限制在安全范圍內（3）對有門靜脈癌栓的病人，放射劑量應更低（4）當病人發(fā)生急性放射性肝損傷后，特別是RTOGⅡ級以上肝損傷的病人，應降低放射總劑量或考慮終止放療放射誘導的肝病（RILD）預防措施29肝癌三維適形放射治療的探討6、正常肝臟的放射耐受性理論上肝細胞處于G0期，對射線不應敏感;其α/β比值只有1-2Gy，屬于晚反應組織。實際上正常肝臟對放射線非常敏感，并被認為是一個并聯(lián)器官，其放射損傷與受照射的正常肝的體積呈正相關。經典的正常肝組織放射耐受量（TD5/5）：全肝照射30Gy；2/3肝受照射45Gy；1/3肝受照射55Gy肝癌三維適形放射治療的探討6、正常肝臟的放射耐受性30正常肝臟的放射耐受性上述肝放射耐受劑量來自北美國家對轉移性肝癌放療的經驗，對我國原發(fā)性肝癌并不完全適用!我國原發(fā)性肝癌大部分都發(fā)生在乙型肝炎肝硬化的基礎上(而國外以丙肝為主)，病理學檢查85%都伴有不同程度的肝硬化。肝硬化是決定肝放射耐受性的一個關鍵因素!!轉移性肝癌相對來說肝的放射耐受性較好。

31正常肝臟的放射耐受性要根據(jù)肝硬化的嚴重程度分為Child-PughA和B對Child-PughA的病人，肝臟的放射耐受劑量是：（1）全肝平均劑量不能超過23Gy（2）安全的劑量體積直方圖：V586%；V1068%；V1559%；V2049%；V2535%；V3028%；V3525%；V4020%對Child-PughB的病人,全肝平均劑量不能超過6Gy

32肝癌三維適形放射治療的探討7、主動呼吸控制技術（activebreathingcontrol，ABC)使患者處于深吸氣后屏氣狀態(tài)以減少肝臟腫瘤的運動時實施放療。一開始應用于肺癌。趙建東等報道應用該技術于肝癌，可使正常肝臟的V23從自由呼吸狀態(tài)下的45%下降到30%，放射性肝損傷的發(fā)生率從2.5%下降到1%。ZhaoJDetalRadiotherOncol2008,87:439-444肝癌三維適形放射治療的探討33肝癌三維適形放射治療的探討8、聯(lián)合TACE可能會增加肝癌放療的療效（4R）（1）減少（Reduction）腫瘤負荷，從而減少放療劑量。（2）治療和發(fā)現(xiàn)（Revelation）肝內小病灶，從而使放療局限在肝內大的腫瘤，減少正常肝組織受量。（3）碘油沉積有利于在模擬機下定位和驗證（Re-verification）。（4）TACE后腫瘤縮小，乏氧細胞再氧合（Re-oxygenation)，可以使腫瘤細胞對射線更敏感。一般要求TACE后間隔1個月再實施放療較為安全對局限性肝癌，3年生存率可達25-30%肝癌三維適形放射治療的探討8、聯(lián)合TACE可能會增加肝癌放療34肝癌三維適形放射治療的探討9、伴有門靜脈癌栓的肝細胞癌的放療ZengZC等報道121例伴有門靜脈癌栓的肝細胞癌經放療后完全緩解率28.9%，部分緩解率24%，穩(wěn)定38.8%，中位生存期8.9月，1年生存率34.4%；而對照組中位生存期僅4個月，1年生存率僅11.4%ZengZCetalIntJRadiatOncolBiolPhys2005,61(2):432-443ZengZCetalCencerSCI2008,99(12):2510-2517肝癌三維適形放射治療的探討9、伴有門靜脈癌栓的肝細胞癌的放療35肝癌三維適形放射治療的探討10、肝癌腹腔淋巴結轉移應考慮放療剖腹探查肝癌腹腔淋巴結轉移率達1.6%-5.9%，但尸檢資料顯示肝癌腹腔淋巴結轉移率高達25.5%-32.5%。國內外資料均表明腹腔淋巴結轉移放療后完全緩解率可達17.9%-37.1%；部分緩解率達45.1%-64.3%。放療組與非放療組中位生存期分別為9.4月和3.3月；1，2年生存率分別為42.1%，19.9%VS3.4%，0%對轉移淋巴結常規(guī)分割50Gy即可達到姑息治療的作用肝癌三維適形放射治療的探討10、肝癌腹腔淋巴結轉移應考慮36肝癌三維適形放射治療的探討11、肝癌腎上腺轉移的放療對肝癌腎上腺轉移國外曾有一些個例報道嘗試應用手術、介入栓塞化療、瘤內無水酒精注射或放療，但最佳治療方案仍不明確。曾昭沖等報道22例肝癌腎上腺轉移應用放療后中位生存期達10個月。ZengZCetalJpnJClinOncol2005,35(2):61-62肝癌三維適形放射治療的探討11、肝癌腎上腺轉移的放療37肝癌三維適形放射治療的探討12、IMRT治療肝癌的研究劑量學比較的結果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更好，而且正常肝臟的受照劑量減小。因此一般先用3DCRT技術，如果達不到劑量學的要求，則用IMRT技術。IMRT更適用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重，不能耐受大劑量照射時。

肝癌三維適形放射治療的探討12、IMRT治療肝癌的研究38

結束語三維適形放射治療應用于肝癌僅有10余年的歷史,但已顯示出能將放射劑量集中于腫瘤,同時正常肝組織受到相對低的劑量照射的優(yōu)點,盡管為數(shù)不多的臨床報告多為回顧性總結,但充分顯示出這種治療技術的療效優(yōu)于傳統(tǒng)放療.從循證醫(yī)學的角度而言,還不能下結論說3D-CRT的療效優(yōu)于其他非手術治療。毫無疑問隨著放療技術的進展，更多病例的積累，放療的療效將進一步提高。雖然目前還不能肯定能提高到哪一個高度，但是如下的觀點應該被接受，即三維適形放射治療應該成為肝癌病人非手術治療的一種新方法。結束語三維適形放射治療應用39majunah@163com原發(fā)性肝癌的三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的三維適形放射治療40肝癌的發(fā)病情況原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的前三位。特別在華東地區(qū)，以上海為例：2003年肝癌的發(fā)病率男性為37.05/10萬；女性為14/10萬，分別居男性和女性惡性腫瘤發(fā)病率的第3位和第6位。肝癌治療效果差，是嚴重危害人類健康的主要惡性腫瘤。肝癌的發(fā)病41原發(fā)性肝癌的臨床分期對于肝細胞癌的分期，在美國肝病研究學會(AASLD)、美國外科學院(ACS)和NCCN指南中并不統(tǒng)一。NCCN采用的TNM分期方式在國際上最為規(guī)范，但被認可程度卻較低，原因在于：①對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以準確判斷；②治療HCC非常強調肝功能代償，而TNM分期并沒有說明患者肝功能狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較和評價。AASLD采用的是巴塞羅那臨床肝癌（BCLC）分期與治療策略，比較全面地考慮了腫瘤、肝功能和全身情況，并且具有循證醫(yī)學高級別證據(jù)的支持，目前全球范圍比較公認而廣泛采用。原發(fā)性肝癌的臨床分期對于肝細胞癌的分42Child-Pugh分級

評價肝功能狀態(tài)

評分

123

膽紅素（mg/dl)＜22-3＞3

白蛋白（g/dl)＞3.52.8-3.5＜2.8

凝血酶原時間1-34-6＞6

腹水無輕度中量

腦病無1-23-4

A級5-6

B級7-9

C級10-15Child-Pugh分級

43肝癌治療的基本現(xiàn)狀(一)仍首選手術治療

對早期小肝癌5年生存率可達60-80%以上但對局部晚期大肝癌5年生存率僅30%左右僅僅20%-25%患者可以手術切除！

肝癌治療的基本現(xiàn)狀(一)仍首選手術治療44非手術治療療效均不夠理想肝動脈化療加栓塞治療(TACE)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院資料病理完全緩解率僅9.9%瘤內無水酒精注射射頻消融超聲聚焦刀(局部高溫熱療)氬氦刀(冷凍治療)均對小病灶療效較好，但未能解決肝內微小轉移問題化學治療分子靶向藥物（Sorafenib中位生存期僅延長2.8月）生物免疫治療(干擾素)放射治療肝癌治療的基本現(xiàn)狀(二)非手術治療療效均不夠理想45原發(fā)性肝癌放射治療的臨床價值國際上一些著名的放射腫瘤學教科書上都沒有肝癌放療的章節(jié)，傳統(tǒng)放療對原發(fā)性肝癌幾乎沒有地位。我國于20世紀60年代曾嘗試肝癌大面積的放療，半肝甚至全肝放療，70年代曾采用移動條照射技術對肝癌進行大面積或全肝的放療，但療效實在太差，僅1983年我國第1版《腫瘤放射治療學》曾有過肝癌放療的章節(jié)。近10年來隨著三維適形放射治療技術的不斷完善與進步，特別是介入與放療的結合,以及放射生物學證實肝細胞癌屬于放射敏感的腫瘤，使得放療在肝癌治療中的地位被再次提出。目前國內外已再次嘗試應用三維適形放射治療于肝癌，且取得了令人振奮的療效，肝癌的放療已成為研究熱點。原發(fā)性肝癌放射治療的臨床價值國際上一些著名的46

傳統(tǒng)放療技術治療肝癌療效差的主要原因1、對肝癌病灶以及周圍正常組織和器官，如胃、十二指腸、腎等無法精確定位，造成因正常組織耐受劑量的限制，腫瘤劑量難以提高。2、對放射劑量的計算不精確，特別是對受到照射的正常肝放射劑量。3、對肝臟的放射耐受性沒有充分了解，以致對肝癌的放療劑量不敢提高。

傳統(tǒng)放療技術治療肝癌療效差的主要原因47肝細胞癌是放射敏感的腫瘤！！!1、實驗研究：肝細胞癌的α/β比值為11.2放射敏感性相當于低分化鱗癌[1]2、臨床研究：放療劑量50-60Gy,有效率76%[2]淋巴結轉移54Gy,有效率90%60Gy,基本達CR[3][1]ZengZCJournalofPracticalOncology,2007,22(5):380[2]ZengZCCancer2004，10：307-316[3]ZengZCIntJRadiationOncolBoilPhys2005,63:1067

肝細胞癌是放射敏感的腫瘤！！!48肝細胞癌與低分化鱗癌放射敏感性的差別低分化鱗癌經過6-7周的放療后腫瘤大部分會縮小,而肝細胞癌需要放療后2-3月才明顯縮小或消失。原因：肝細胞癌受照射后會明顯出現(xiàn)G2期阻滯，即細胞不進入分裂周期，腫瘤細胞也不會因分裂導致分裂性死亡。

張樹民等實用腫瘤雜志2007,22:223-27肝細胞癌與低分化鱗癌放射敏感性的差別49肝癌放射治療技術的發(fā)展1、全肝、半肝、局部擴大野常規(guī)照射Stevens等報道全肝常規(guī)分割照射40Gy以上，75%發(fā)生顯著放射性肝損傷。一般認為全肝常規(guī)照射耐受量為30Gy,因此僅僅全肝照射是難以控制腫瘤的。半肝照射、局部大野常規(guī)照射也難以進一步提高腫瘤劑量,因此早年常規(guī)放療肝癌的地位很差。

肝癌放射治療技術的發(fā)展1、全肝、半肝、局部擴大野常規(guī)50肝癌放射治療技術的發(fā)展2、全肝移動條照射技術移動條照射技術開始應用于卵巢癌全腹腔照射，最后推廣到全肺和全肝照射。全肝移動條照射雖然可以提高正常肝臟的放射耐受量，但療程過長，在操作方面易造成差錯，且也難以達到控制腫瘤的目的。尤其是近年來對肝臟放射耐受性的再認識，認為肝細胞具有很強的再生能力，在設計照射野時一定要保留一部分正常肝臟不受照射。因此目前絕大多數(shù)學者都不再主張應用這種技術。肝癌放射治療技術的發(fā)展51肝癌放射治療技術的發(fā)展

3、三維適形放射治療（3D-CRT）調強適形放射治療（IMRT）影像引導放射治療(IGRT)立體定向放射治療(SRT)（包括伽瑪?shù)叮└伟┓派渲委熂夹g的發(fā)展52近10年三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的療效作者例數(shù)放療劑量生存率Robertson22常規(guī)分割48-72Gy4年20%Park158常規(guī)分割25-59Gy2年19.9%ZengZC54常規(guī)分割50Gy(+TACE)3年24%Park59每次3Gy，總量30-55Gy3年14.5%梁世雄128每次4-6Gy，每周3次3年28%總量54Gy（1/3+TACE）近10年三維適形放射治療原發(fā)性肝癌的療效53肝癌三維適形放射治療的探討1、肝癌放射治療的指證①腫瘤局限，病灶≤5cm，因內科疾病不能進行手術切除，或腫瘤位于重要解剖結構，在技術上無法切除，或拒絕手術。要求一般情況好，如KPS>70分。②手術后有殘留病灶者。③需要肝臟局部腫瘤處理，否則會產生一些并發(fā)癥，如膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對膽管梗阻的患者可以先進行引流，緩解黃疸，再進行放療。④遠處轉移灶的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者的癥狀，改善生活質量。2009年<<中國原發(fā)性肝癌規(guī)范化治療共識>>肝癌三維適形放射治療的探討54肝癌放射治療的指證？？盡管目前原發(fā)性肝癌放療的臨床報道其循證醫(yī)學證據(jù)的級別不高，但是對局部晚期腫瘤其他的非手術治療手段也未能顯示很高的循證醫(yī)學證據(jù)。因此應充分考慮放射治療可能帶來的好處，盡管放療仍是起姑息治療作用，但有什么方法能起根治效果？為此，我們很難得出原發(fā)性肝癌放療的適應證，但我們很容易了解肝癌放療的禁忌證，即肝功能為Child-PughC的患者，不宜接受放療。只要不是禁忌證，就應該考慮包括放療在內的綜合治療。ZengZCChineseClinicalOncology2008，13（2）：97-103

55肝癌三維適形放射治療的探討2、靶區(qū)的確定和勾畫原則主要根據(jù)CT、MRI、DSA等確定腫瘤的范圍（GTV），PET-CT對原發(fā)性肝癌的診斷價值是有限的。

肝癌三維適形放射治療的探討56肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則為了提高肝癌大體腫瘤范圍(GTV)勾畫的準確性，建議CT采用動脈相，因為肝癌絕大多數(shù)屬于動脈供血；但是在確定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，因為有些癌栓也有動脈血供。在MRI上勾畫時，建議肝內病灶用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。結合TACE后的碘油沉積可用以確定腫瘤靶區(qū)。

57肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則從GTV到CTV應外擴多少范圍？

WangMH等研究認為腫瘤邊界外擴4mm，即能100%包括外侵范圍。腫瘤直徑≤5cm，或甲胎蛋白＜400ug/L的患者，只要外擴2mm就能包括95%的亞臨床灶。WangMHetal.IntJRadiatOncolBiolPhys2009,28[Epubaheadofprint]肝癌靶區(qū)58肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則從GTV到CTV應外擴多少范圍？WangWH等最近研究顯示肝癌微小浸潤范圍除與AFP水平有關外，和腫瘤細胞分級也有關。肝癌細胞分級Graed1，2，3的肝癌微小浸潤范圍分別不超過0.2mm,4.5mm,8mm。結論：所有原發(fā)性肝癌微小浸潤范圍≤8mmWangWHeta.RadiationOncology2010,5:37肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則59肝癌靶區(qū)的確定和勾畫原則在實際工作中，確定肝癌的GTV時要留有充分的余地，因為許多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不很清楚。臨床靶體積(CTV)為GTV外放4-5mm；計劃靶體積(PTV)在CTV的基礎上再外擴5～10mm(有學者主張前后左右外放5mm,頭尾外放10mm?？筛鶕?jù)不同醫(yī)院的情況決定)。所以，從GTV到PTV，要外放10—15mm。（在使用ABC裝置條件下PTV為CTV外放6mm）。肝癌靶60肝癌三維適形放射治療的探討3、照射野的設計問題3D-CRT的劣勢：正常組織低劑量體積增加很多臨床研究證實：常規(guī)分割適形放療，其放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率分別是13%和4%，而常規(guī)分割普通的非適形放療，其放射性肝炎的發(fā)生率和死亡率均為0%ZengZCetalChineseClinicalOncology2008，13（2）：97-103肝癌三維適形放射治療的探討61照射野的設計問題要充分利用肝細胞具有很強的再生能力，在設計照射野和優(yōu)化治療計劃時一定要保留一部分正常肝臟不受照射，而不必刻意追求靶區(qū)內劑量分布均勻。

62肝癌三維適形放射治療的探討4、分割劑量問題已有的臨床經驗表明:大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每周照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy／次，每日1次，每周照射5次，總劑量50-62Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的抑制。如果采用4～8Gy／Fx的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，7O%以上的患者在短期內死于肝衰竭。究竟哪種分割方法更好，還需進一步的臨床研究來證明。肝癌三維適形放射治療的探討63分割劑量問題肝細胞癌的α/β比值大于11Gy，而正常肝細胞α/β比值為1-2Gy。從放射生物學方面考慮，低分割放療對正常肝組織的損傷要高于對腫瘤的殺傷。因此多數(shù)學者不主張對大的肝細胞癌或肝硬化比較嚴重的患者進行低分割大劑量放療。但對小肝癌和正常肝組織多或不伴有肝硬化的患者，以立體定向為基礎的低分割較大劑量的放療已有許多報道是安全有效的。ZengZCetalChineseClinicalOncology2008，13（2）：97

64肝癌三維適形放射治療的探討5、放療并發(fā)癥放療期間：急性放射性肝損傷，表現(xiàn)為肝功能損害，一般經對癥治療或中止放療一段時間都能恢復，多數(shù)病人能繼續(xù)放療。放療后期：最嚴重的是放射誘導的肝?。≧ILD）

肝癌三維適形放射治療的探討5、放療并65放射誘導的肝?。≧ILD）一般發(fā)生在放療后1—4月。診斷標準：（1）典型RILD迅速出現(xiàn)非癌性腹腔積液，肝臟腫大，堿性磷酸酶上升達正常值2倍以上。（2）非典型RILD轉氨酶上升達正常值5倍以上，伴或不伴腹腔積液、肝腫大RILD的診斷必須要排除肝癌本身導致的上述癥狀和體征

放射誘導的肝?。≧ILD）一般發(fā)生在放療后1—4月。66放射誘導的肝病（RILD）RILD一旦發(fā)生，80%以上在短期內死亡無有效治療方法預防其發(fā)生是肝癌放療首要考慮的問題RILD危險因素:正常肝受到大體積照射門靜脈有癌栓放療期間曾發(fā)生急性肝損害肝硬化嚴重程度(最重要因素)放射誘導的肝?。≧ILD）RILD一旦發(fā)生，80%以上在67放射誘導的肝?。≧ILD）預防措施(1)Child-PughC的患者應是放療的反指證（2）在設計治療計劃時應把正常肝的放射劑量限制在安全范圍內（3）對有門靜脈癌栓的病人，放射劑量應更低（4）當病人發(fā)生急性放射性肝損傷后，特別是RTOGⅡ級以上肝損傷的病人，應降低放射總劑量或考慮終止放療放射誘導的肝?。≧ILD）預防措施68肝癌三維適形放射治療的探討6、正常肝臟的放射耐受性理論上肝細胞處于G0期，對射線不應敏感;其α/β比值只有1-2Gy，屬于晚反應組織。實際上正常肝臟對放射線非常敏感，并被認為是一個并聯(lián)器官，其放射損傷與受照射的正常肝的體積呈正相關。經典的正常肝組織放射耐受量（TD5/5）：全肝照射30Gy；2/3肝受照射45Gy；1/3肝受照射55Gy肝癌三維適形放射治療的探討6、正常肝臟的放射耐受性69正常肝臟的放射耐受性上述肝放射耐受劑量來自北美國家對轉移性肝癌放療的經驗，對我國原發(fā)性肝癌并不完全適用!我國原發(fā)性肝癌大部分都發(fā)生在乙型肝炎肝硬化的基礎上(而國外以丙肝為主)，病理學檢查85%都伴有不同程度的肝硬化。肝硬化是決定肝放射耐受性的一個關鍵因素!!轉移性肝癌相對來說肝的放射耐受性較好。

70正常肝臟的放射耐受性要根據(jù)肝硬化的嚴重程度分為Child-PughA和B對Child-PughA的病人，肝臟的放射耐受劑量是：（1）全肝平均劑量不能超過23Gy（2）安全的劑量體積直方圖：V586%；V1068%；V1559%；V2049%；V2535