造影劑的副反應(yīng)

關(guān)于造影劑的副反應(yīng)第1頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑用量日增第2頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六先進(jìn)設(shè)備常需用造影劑第3頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六全世界造影劑用量日增碘含量(公斤)2,50005001,0001,5002,00019941995199619971998年份非離子型離子型第4頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六上海市造影劑用量日增第5頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六磁共振造影劑啟用(增加造影劑用量)1982年RSNA開始Gd螯合物的研討后。離子型、非離子型MR造影劑相繼問世，輕、中、重度反應(yīng)發(fā)生率明顯優(yōu)于含碘造影劑（MRI造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率為0.00003-0.06%)。最近Cochran等MR造影28340次中僅發(fā)生19次反應(yīng)*。但各種MR造影劑輕、中、重度反應(yīng)發(fā)生率相仿**。**RungeVM,2001;TopicsinMRI*CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.第6頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的分類及其發(fā)生率第7頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的分類根據(jù)輕重（須治療否）:輕中重或死亡。根據(jù)發(fā)生時間：即刻反應(yīng)（<1小時），延遲反應(yīng)（>1小時至1周）。根據(jù)發(fā)生部位：皮膚、腎、中樞神經(jīng)、心血管。根據(jù)發(fā)生機(jī)理：特異質(zhì)、非特異質(zhì)（化學(xué)毒性、物化毒性）。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六含碘造影劑原子數(shù)與粒子數(shù)比值

各類造影劑碘原子數(shù)粒子數(shù)比值離子型造影劑,單酸單體321.5離子型造影劑,二聚體632非離子型造影劑,單體313非離子型造影劑,二聚體616第9頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)根據(jù)輕重的分類反應(yīng)輕重皮膚粘膜胃腸道呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)

I紅斑，風(fēng)疹塊面部/粘膜水腫

II（同上）惡心咳嗽/氣急心動過速>30%

收縮壓>30%III（同上）嘔吐枝氣管痙攣休克（收縮壓

<80Hg,

心率>100/分）

IV（同上）（同上）呼吸停止心跳停止（Ring&Messmer分類）第10頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)根據(jù)輕重（須治療否）分類反應(yīng)定義主要表現(xiàn)輕度不需治療的反應(yīng),潮紅、頭痛、惡心、輕度微嘔吐或蕁麻疹部分屬生理性。中度反應(yīng)短暫，無生重度反復(fù)嘔吐，輕或重的蕁麻疹，面部水命威脅，需處理腫，輕度喉頭水腫，輕度支氣管痙攣，輕但不需住院治療度和暫時性血壓下降等。重度有生命威脅，必休克、驚厥、昏迷、重度支氣管痙攣、喉須及時治療，往頭水腫。往需住院治療。死亡未及時處理或治死亡療無效而死亡。第11頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六非特異質(zhì)(非過敏樣)反應(yīng)心血管反應(yīng)：暈厥、心絞痛、肺水腫。腎臟反應(yīng)：造影劑所致腎病、急性腎衰竭（延遲反應(yīng)）神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嚴(yán)重低血壓或鞘內(nèi)注射所致抽筋。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六特異質(zhì)（過敏樣）反應(yīng)皮膚反應(yīng)：紅斑、風(fēng)疹塊、血管性水腫、搔癢。血液動力學(xué)反應(yīng)：低血壓、心動過速。呼吸系統(tǒng)反應(yīng)：喉頭水腫、支氣管。胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉。第13頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六組織胺貯存在于肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞內(nèi)。造影劑作為一種抗原，能促使IgE產(chǎn)生，并作用于肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞表面的IgE受體，使細(xì)胞內(nèi)的組織胺大量釋放，同時釋放的還有白三烯和激肽等等，引發(fā)即刻過敏反應(yīng)。這類過敏反應(yīng)不需事先致敏。特異質(zhì)（過敏樣）反應(yīng)的原因第14頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六特異質(zhì)（過敏樣）反應(yīng)的原因有造影劑不良反應(yīng)病史者血漿中可能驗出IgE抗體，無造影劑不良反應(yīng)病史者血漿中不能驗出IgE抗體。重度不良反應(yīng)患者皮膚試驗呈陽性反應(yīng)。LarocheD,etal.Radiology1998;209:183-190.MitaH,etal.Allergy1998;53:1133-1140第15頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六血漿中組織胺和類胰蛋白酶水平與不良反應(yīng)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)*。遲發(fā)型斑疹反應(yīng)患者皮膚試驗呈陽性反應(yīng)**。特異質(zhì)（過敏樣）反應(yīng)的原因*LarocheD,etal.Radiology1998;209:183-190.**GallH,etal.ContactDermatitis1999;40:248-250.**CourvoisierS,etal.Allergy1998;53:1221-1224.第16頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑滲壓與嗜堿細(xì)胞釋放組織胺量呈正相關(guān)。Ioxaglate和Ioversol能導(dǎo)致人肺肥大細(xì)胞釋放組織胺和類胰蛋白酶。特異質(zhì)（過敏樣）反應(yīng)的原因StellatoC,etal.JAllergyClinImmunol1996;97:838-850.第17頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率（%）

總發(fā)生率重度反應(yīng)死亡率發(fā)生率離子型12.660.22(1/169284)*非離子型3.130.04(1/168363)**死因不一定與造影劑有關(guān)。(KatayamaH,etal.Radiology1990;175:621-628)第18頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率(每百萬造影)(LasserECetal.Radiology1997;204:333-337)

造影劑總發(fā)生率重度反應(yīng)發(fā)生率死亡率離子型(雙體)142.533.66.4離子型(單體)193.837.43.9非離子型44.410.52.1第19頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率（%）

總發(fā)生率不良反應(yīng)類型離子型（85-86年）11-1296%過敏樣反應(yīng)離子型（87-90年）0.6非離子型（87-90年）0.7非離子型（91-99年）0.2CochranSTetal.AJR2001;176:1385-1388.第20頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)發(fā)生率非離子型造影劑重度不良反應(yīng)發(fā)生率，以往文獻(xiàn)報道為0.01-0.5%，新近報道為0.01-0.02%*，二者情況相符。造影劑外滲率為0.25-34%。CochranSTetal.AcadRadiol2002;9:S65-S68.第21頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)第22頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)定義:用含碘造影劑后,24-72小時之內(nèi)發(fā)生急性腎功能減退,血肌酐達(dá)0.5mg/dl或50μmol/L,或者腎功能指標(biāo)在原有基礎(chǔ)上下降25%或50%(各家標(biāo)準(zhǔn)不一)。病因：不詳。CIN動物試驗發(fā)現(xiàn)近曲小管細(xì)胞空泡化和皮層下髓質(zhì)充血，故推測CIN可能與局部缺血和造影劑對腎小管的直接毒性作用有關(guān)。第23頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)與患者有關(guān)的高危因素:1,腎功能不佳或處于臨界狀態(tài)。2，糖尿病。3，老年人。4，失水。5，充血性心力衰竭。6，正在使用具有腎臟毒性藥物（非甾體抗炎藥、胺基糖甙類藥等等）。與造影劑有關(guān)的高危因素：1，造影劑劑量。2，造影劑類型。3，動脈內(nèi)給藥。4，多次給藥。第24頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)造影劑類型與安全性75例血肌酐正常者（SCr</=1.6mg/dl，即141mμmol/L)，一次造影，注射非離子型造影劑400-800ml（300mg碘/ml），術(shù)后測SCr，無一例出現(xiàn)SCr值異常。11例（4.3%）SCr上升25%。每注射非離子型造影劑100ml，SCr上升0.015mg/dl。RosovskyMAetal..Radiology1996;200:119-122.第25頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)使用造影劑劑量的估算造影劑劑量=5ml造影劑xKg(患者體重)*SCr(mg/dl)離子型造影劑最大劑量<300ml,非離子型造影劑劑量可加1.5倍**。*CigarroaRGetal.AmJMed1989;86:649-652.**MorcosSK.ClinRadiol2004;59:381-389.第26頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)

腎功能不佳伴糖尿病患者血管造影后的CIN

威視派克歐乃派克P0-3天SCr(mg/dl)峰值0.130.550.0010-7天SCr(mg/dl)變化0.070.240.003SCr峰值>44.2mmol/L(%)3260.002SCr峰值>88.4mmol/L(%)015AspelinP,etal.NewEnglJMed2003;348:491-499.第27頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)發(fā)病率：有臨床義意的CIN的發(fā)病率不詳（各家標(biāo)準(zhǔn)不一）。一組1800例心血管造影，CIN發(fā)病率為14.5%*。無高危因素者腎衰發(fā)病率約為3%**。高危因素從0上升至4腎衰發(fā)病率發(fā)病率1.25%上升至100%***。臨床表現(xiàn)：一般于造影后24-72小時腎功能減退達(dá)上述指標(biāo)，而無任何新增加癥狀。少數(shù)7-10天后腎功能不能恢復(fù)，以至發(fā)生腎功能衰竭，而需行腎透析。*McCulloughPAetal.AmJMed1997;103368-375..**RudrickMRetal.SeminNephrol1997;17:15-26.***RichMWetal.ArchInternMed1990;150:12371242.第28頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(CIN)治療：有大多數(shù)患者臨床癥狀不明顯，腎功能于7-10天內(nèi)自行恢復(fù)。腎功能減退嚴(yán)重者的治療與其他原因所致急性腎功能衰竭相同?？刂扑c電解質(zhì)平衡是重要的。擴(kuò)血管類藥物治療的效果常不顯著。很少需行腎透析，一組冠狀動脈介入治療后發(fā)生CIN，需行腎透析者為0.44%*。造影后行腎透析，以圖清除造影劑而予防急性腎功能衰竭，證明是不必要的（因無效）**。*FreemanRV,etal.AmJCardiol2002;90:1068-1073**MorcosSK,etal.EurRadiol2002;12:3026-3030.第29頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的予防第30頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的高危因素（病人）藥物(特別是造影劑)、食物、動物、植物過敏。年齡：<1歲、>69歲。過敏體質(zhì)或過敏性疾?。ㄏ?、蕁麻疹、濕疹等等）。其他疾?。盒?、腎疾病、糖尿病、甲亢、骨髓瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、肺氣腫、肺動脈高壓等等。失水狀態(tài)。使用某些藥物：beta-阻滯劑、白介素、雙胍類降糖藥（糖尿病人）等等。全麻。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的高危因素（檢查）冠狀動脈造影。肺動脈造影。心臟造影。腦血管造影。血管內(nèi)介入。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的高危因素*FreedKSetal.AJR2001;176:1389-1392.再發(fā)反應(yīng)（BreakthroughReaction）:有過造影劑反應(yīng)，再次注射造影劑時所發(fā)生的反應(yīng)。術(shù)前用藥（予防）+低滲造影劑，常仍難以避免。再發(fā)反應(yīng)的嚴(yán)重程度往往與以前所發(fā)生者相仿，但可更重或更輕，15/61反應(yīng)較重*。第33頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的過敏試驗70年代以來,歐美各國均不作過敏試驗,其原因為:1)過敏試驗陽性者不發(fā)生過敏反應(yīng);2)過敏試驗陰性者發(fā)生過敏反應(yīng);3)過敏試驗本身就可導(dǎo)致過敏反應(yīng)。最近有人主張作過敏試驗*。*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.第34頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的過敏試驗皮膚試驗：造影劑用0.9%NaCl稀釋10倍，行針刺試驗或皮內(nèi)試驗。在前臂掌側(cè)針刺試驗，20分鐘紅暈直徑>3mm者為陽性。陰性者行皮內(nèi)試驗。0.01ml上述稀釋液皮內(nèi)注射，20分鐘、24和48小時，紅暈直徑>5mm者為陽性。*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.第35頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的過敏試驗貼片試驗：用創(chuàng)可貼（貼片）將未稀釋的造影劑貼于患者肩夾間背部皮膚，48小時作結(jié)論。取下貼片后15分鐘、24小時觀察有否紅暈，有紅暈者為陽性。RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.WilkinsonDSetal.ActaDermVenereol1970;50:287-292.第36頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的過敏試驗淋巴轉(zhuǎn)換試驗（LymphocyteTransforma-tionTest,LTT）：為一種用激發(fā)藥物特異性T-細(xì)胞增生方法，來顯示有否可能發(fā)生T-淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的過敏反應(yīng)的試驗刺激指數(shù)>2時為陽性，提示VI型（細(xì)胞介導(dǎo)的）過敏反應(yīng),常為延遲反應(yīng)。RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470.NyfelerBetal.ClinExpAllergy1997;27:175-181.第37頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的予防(RobinsonPSetal.SurgNeurol1997;48:292-293)苯海拉明50mg/po,術(shù)前1小時一次。強(qiáng)的松50mg/po,術(shù)前13、7、2小時各一次，或相當(dāng)劑量的其他激素（如地塞米松）iv。麻黃素25mg/po,術(shù)前1小時一次（？）。西米替丁300mg/po或iv，術(shù)前1小時一次（？）。第38頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的予防苯海拉明和強(qiáng)的松等激素的予防作用為眾多專家所公認(rèn)出。組質(zhì)胺的擴(kuò)血管、致枝氣管和腸道收縮作用為H1受體介導(dǎo)，苯海拉明為H1受體阻滯劑，可阻斷組質(zhì)胺的這些作用。皮質(zhì)激素可穩(wěn)當(dāng)肥大細(xì)胞和降低炎癥反應(yīng)，故具有抗造影劑過敏反應(yīng)的作用*。*LasserECetal.NEnglJMed1987;317:845-849.第39頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六腎上腺皮質(zhì)激素抑制蛋白合成，抑制IgE產(chǎn)生，從而抑制肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞IgE依賴性的組織胺、白三烯和激肽等等致過敏、致炎物質(zhì)產(chǎn)生。由于是抑制蛋白合成和改變基因表達(dá)，因此需要時間，即用皮質(zhì)激素數(shù)小時后作用最佳。造影劑不良反應(yīng)的予防第40頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六環(huán)胞酶素100mg/po每天2次x14天。6-α-甲基強(qiáng)的松龍40mg/imx14天。苯海拉明和強(qiáng)的松等激素的予防無效時，本法可能有效。造影劑不良反應(yīng)的予防*RomanoAetal.Radiology2002;225:466-470第41頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的予防*thomsenHS,Jetal.AJR2003;181:1463-1471.有人認(rèn)為在造影前6小時之內(nèi)使用皮質(zhì)激素，其預(yù)防造影劑過敏反應(yīng)的作用不著*。華山醫(yī)院用地塞米松5-15mg/iv預(yù)防(造影前數(shù)分鐘)或/和治療(癥狀出現(xiàn)后)造影劑過敏反應(yīng)，經(jīng)驗中感到有效（未統(tǒng)計分析過）。用地塞米松后，本人未遇見過重度造影劑過敏反應(yīng)（對高危因素者還加用其他抗過敏反應(yīng)藥）。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑不良反應(yīng)的予防*RingJetal.IntArchAllergyApplImmunol1985;78:9-14.對是否用麻黃素或/和西米替丁，有不同見解。用麻黃素的擬交感作用，達(dá)到抗組織胺擴(kuò)張血管目的；但是，因其升血壓作用，而不能用于高血壓、心絞痛、心率不齊和甲亢等患者。皮膚血管、嗜堿細(xì)胞和組織肥大細(xì)胞含H2受體，故認(rèn)為西米替丁具有抗造影劑過敏反應(yīng)的作用*。但加用西米替丁后，各家結(jié)論不一。第43頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病的予防MorcosSK.ClinRadiol2004;59:381-389.對高危病人查血漿SCr，慎重對待SCr升高者。非離子型造影劑（二聚體更好），劑量盡量少。術(shù)前4-6小時開始4.5%生理鹽水靜脈滴注（1ml/Kg/h），持續(xù)24小時（心衰忌用）。血液過濾（1000ml等滲溶液iv/h），一種連續(xù)性腎替代療法（予防性腎透析無效）。第44頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病(糖尿病人)的予防ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.對糖尿病人,特別是使用雙胍類降糖藥者(可誘發(fā)乳酸性酸中毒),查血漿SCr，慎重對待SCr升高者。如SCr正常，停用雙胍類降糖藥后即可作造影,48小時后再用雙胍類降糖藥。如SCr升高，停用雙胍類降糖藥48小時后再作造影,查血漿SCr，如SCr正常,48小時后再用雙胍類降糖藥。非離子型造影劑（二聚體更好），劑量盡量少。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，14點15分，星期六造影劑所致腎病的予防ThomsenHS.EurRadiol1999;9:738-740.糖尿病人需行急診造影時,如SCr正常，停用雙胍類降糖藥后即可作造影。如SCr升高或不詳，最好作其他檢查，如MRI等。如必須作：1）停用雙胍類降糖藥；2)補(bǔ)充液體,造影后24小時內(nèi)口服軟飲料(>100ml/h)或生理鹽水iv。3）監(jiān)控SCr、血乳酸、血pH。4）注意酸中毒癥狀，血乳酸>5mmol,pH<7.25,即