乳腺癌的x線診斷及鑒別診斷

乳腺癌的X線診斷及鑒別診斷福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院進(jìn)修生錢國(guó)偉原單位南平市建陽第一醫(yī)院第一頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物數(shù)月。第二頁，共八十五頁。右乳纖維腺瘤。第三頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物3月。第四頁，共八十五頁。右乳囊腫第五頁，共八十五頁。女，39歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物

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年余。第六頁，共八十五頁。右乳浸潤(rùn)性癌。第七頁，共八十五頁。女，49歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物半月。第八頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性癌。第九頁，共八十五頁。女，60歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2天。第十頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。第十一頁，共八十五頁。女，32歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫1個(gè)月。第十二頁，共八十五頁。右乳上方及內(nèi)側(cè)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。第十三頁，共八十五頁。女，41歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物2月余。第十四頁，共八十五頁。左乳腫物(9點(diǎn)鐘方向）纖維腺瘤。第十五頁，共八十五頁。女，21歲，雙乳脹痛月余。第十六頁，共八十五頁。左乳纖維腺瘤。第十七頁，共八十五頁。女，35歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物1個(gè)月。第十八頁，共八十五頁。右乳纖維腺瘤。第十九頁，共八十五頁。女，65歲，發(fā)現(xiàn)右乳腫物2個(gè)月。第二十頁，共八十五頁。右乳局部肉芽腫及鈣化。第二十一頁，共八十五頁。女，51歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫物1月余。第二十二頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。左腋下淋巴結(jié)未見明顯癌轉(zhuǎn)移。第二十三頁，共八十五頁。女，73歲，體檢。第二十四頁，共八十五頁。右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。第二十五頁，共八十五頁。比較影像學(xué)鉬靶X線攝影、超聲檢查及MRI檢查是乳腺診斷的黃金組合。鉬靶X線攝影：對(duì)微鈣化敏感；對(duì)小乳房及致密型不敏感，有輻射。超聲檢查：對(duì)囊腫及實(shí)性腫塊敏感，可看血供，無輻射；對(duì)微鈣化不敏感。MRI檢查：對(duì)軟組織分辨力高，多參數(shù)、多角度成像，無檢查盲區(qū)，無輻射；對(duì)微鈣化不敏感。第二十六頁，共八十五頁。不同檢查技術(shù)對(duì)乳腺癌檢出率（敏感性）X線乳腺攝影 67.8%超聲檢查 83%X線乳腺攝影+超聲檢查 91.5%MRI

94.4%第二十七頁，共八十五頁。第二十八頁，共八十五頁。局部點(diǎn)壓迫、局部放大攝片

評(píng)估鈣化

更好識(shí)別病灶，邊緣更清晰

決定局限性致密影是否真實(shí)第二十九頁，共八十五頁。第三十頁，共八十五頁。第三十一頁，共八十五頁。

乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類（舊版）

脂肪型：雙乳幾乎都為脂肪，乳腺腺體小于25%少量腺體型：乳腺腺體在25%-50%多量腺體型：乳腺腺體在50%-75%致密型：乳腺腺體大于75%第三十二頁，共八十五頁。乳腺X線攝影BI-RADS部分更新細(xì)節(jié)

不按乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪的百分比來分類，主要根據(jù)乳腺構(gòu)成的纖維腺體組織密度高低和分布范圍來劃分，用小寫英語字母a,b,c,d來表達(dá)乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類，以區(qū)分BI-RADS（美國(guó)放射學(xué)會(huì)的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)）分類所使用的阿拉伯?dāng)?shù)字。第三十三頁，共八十五頁。乳腺實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類

a(脂肪類)：雙乳幾乎都為脂肪b(散在纖維腺體類):纖維腺體密度小區(qū)域性分散c(不均勻致密類)：雙乳不均勻性致密，可遮掩小腫塊，可為彌漫和局限兩種情況d(極度致密類)：雙乳極度致密，使乳腺X線攝影敏感性降低第三十四頁，共八十五頁。

a類b類第三十五頁，共八十五頁。c

類d

類第三十六頁，共八十五頁。

乳腺癌

中國(guó)雖非乳腺癌的高發(fā)國(guó)家，但它的發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，病因至今仍未完全明了，常發(fā)生在生活水平高和文化水平高的婦女，有明顯的家族遺傳史，乳腺癌是激素依賴性的惡性腫瘤，卵巢分泌雌激素過多時(shí)，可引起乳腺的增殖與癌變。第三十七頁，共八十五頁。易發(fā)生乳腺癌1.有乳腺癌家族史。2.月經(jīng)初潮早于12歲，絕經(jīng)晚于55歲。3.未生育，第一胎生育年齡超過35歲。4.一側(cè)乳腺癌。5.胸部多次X線照射者。6.肥胖;長(zhǎng)期高熱量飲食。第三十八頁，共八十五頁。乳腺癌好發(fā)于絕經(jīng)前后40-60歲婦女。臨床表現(xiàn)為乳腺腫塊，可伴有乳頭回縮、乳頭溢血及疼痛。病理上分為三類：（1）非浸潤(rùn)性癌；（2）浸潤(rùn)性非特殊型癌；（3）浸潤(rùn)性特殊癌。第三十九頁，共八十五頁。

乳腺癌的主要征象腫塊或結(jié)節(jié)惡性鈣化第四十頁，共八十五頁。

腫塊或結(jié)節(jié)影的特點(diǎn)密度：惡性腫塊多為高密度，即高于腺體及一般良性腫塊密度，密度越高，越應(yīng)懷疑惡性。第四十一頁，共八十五頁。邊緣：腫塊邊緣分葉，光滑可整齊。若癌周結(jié)締組織因反應(yīng)性充血、炎性滲出或水腫，可在腫塊周圍形成不規(guī)則透亮環(huán)，稱“暈征”。第四十二頁，共八十五頁。邊緣

分葉境界不清毛刺第四十三頁，共八十五頁。形狀：多呈不規(guī)則、類圓形及分葉形。第四十四頁，共八十五頁。圓形卵圓形分葉狀不規(guī)則形

從上到下惡性度升高第四十五頁，共八十五頁。大小：乳腺癌的腫塊X線測(cè)量大小多較臨床捫診小1-4倍。這是由于癌性腫塊的周圍常合并有炎性浸潤(rùn)、水腫、癌瘤擴(kuò)展浸潤(rùn)或毛刺等。第四十六頁，共八十五頁。

惡性鈣化是瘤灶局部營(yíng)養(yǎng)不良而壞死，壞死區(qū)內(nèi)磷酸鈣的鈣鹽沉著。

第四十七頁，共八十五頁。

惡性鈣化的特點(diǎn)大小：鈣化顆粒直徑均小于0.5mm。形狀：呈泥沙樣、桿狀或團(tuán)簇狀。數(shù)目：鈣化顆粒數(shù)目多，從幾個(gè)至上百個(gè)不等。密度：密度低而不均勻。第四十八頁，共八十五頁。分布：惡性鈣化多為成簇分布，即在1平方厘米內(nèi)有10枚以上鈣化，聚集成堆。常分布在腫塊內(nèi)部、外部或腫塊內(nèi)部及外部兼有。微小鈣化總數(shù)超過30枚或每平方厘米超過20枚，都表明癌的可能性增加。第四十九頁，共八十五頁。區(qū)域性分布與區(qū)段分布的區(qū)別區(qū)域性分布指鈣化散在分布，不符合導(dǎo)管分布，分布超過一個(gè)象限大部以上。惡性可能性小。區(qū)段分布指鈣化沿導(dǎo)管及其分支分布，可為良性或惡性，細(xì)針或不定形鈣化呈區(qū)段分布，考慮惡性可能。第五十頁，共八十五頁。右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。泥沙樣鈣化第五十一頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。桿狀鈣化第五十二頁，共八十五頁。區(qū)域分布第五十三頁，共八十五頁。區(qū)段分布第五十四頁，共八十五頁。

次要征象：是腫塊周圍組織受癌腫浸潤(rùn)或由于腫瘤代謝引起的異常改變。

1.皮膚增厚、局限凹陷及脂肪層渾濁：除乳暈外，乳房皮膚厚度超過3mm，乳根部超過5mm，毛囊孔擴(kuò)大，形成橘皮樣變。

2.乳頭內(nèi)陷：形成漏斗征，即乳頭陷入乳暈形成外寬內(nèi)窄的三角形致密影。

3.血供增加：腫瘤及周圍見粗大的血管迂曲擴(kuò)張。

第五十五頁，共八十五頁。4.導(dǎo)管征：導(dǎo)管管腔內(nèi)出現(xiàn)癌栓，可致導(dǎo)管擴(kuò)張。

5.淋巴結(jié)腫大：是指實(shí)性淋巴結(jié)直徑大于2cm，可有毛刺及細(xì)砂樣簇狀鈣化，小淋巴結(jié)不能排除。

6.結(jié)構(gòu)扭曲：導(dǎo)管、腺泡周圍纖維組織發(fā)生局部扭曲、走行紊亂，無明顯腫塊。7.不對(duì)稱致密影及絕經(jīng)后進(jìn)行性致密影。第五十六頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。皮膚增厚第五十七頁，共八十五頁。左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌漏斗征第五十八頁，共八十五頁。排筆狀血管左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌第五十九頁，共八十五頁。右腋下淋巴結(jié)腫大第六十頁，共八十五頁。腋下淋巴結(jié)第六十一頁，共八十五頁。擴(kuò)張的導(dǎo)管第六十二頁，共八十五頁。

乳腺癌診斷要點(diǎn)1.患者多為40-60歲，有相應(yīng)臨床癥狀。2.腫塊密度高，形不規(guī)則，不光滑，分葉及毛刺。3.惡性鈣化，密度不均質(zhì)，大小不均質(zhì)，形態(tài)不均質(zhì)；分布呈簇狀，線性走行，也可段性分布。第六十三頁，共八十五頁。具有兩個(gè)或兩個(gè)以上主要征象,或一個(gè)主要征象加上兩個(gè)或兩個(gè)以上次要征象,可診斷乳腺癌,典型惡性鈣化也可診斷,部分次要征象也可以單獨(dú)存在，如局部結(jié)構(gòu)紊亂，腋下淋巴結(jié)腫大，進(jìn)行性致密影及不對(duì)稱致密影，應(yīng)隨訪或活檢。第六十四頁，共八十五頁。BI-RADS分類適用于乳腺X線攝影(2013年版)

BI-RADS0類:未定類—需結(jié)合舊片或其他影像學(xué)檢查

(乳腺癌可能性:視情況填寫)BI-RADS1類:陰性.(惡性可能性:0%)BI-RADS2類:良性病變.(惡性可能性:0%)BI-RADS3類:可能良性病變,(惡性可能性≤2%,需要隨訪6月后復(fù)查)第六十五頁，共八十五頁。BI-RADS分類適用于乳腺X線攝影(2013年版)BI-RADS4類：（考慮惡性，需要組織學(xué)診斷）

4A類（惡性可能性>2%≤10%）

4B類（惡性可能性>10%≤50%）

4C類（惡性可能性>50%<95%）第六十六頁，共八十五頁。BI-RADS5類：(惡性可能性:≥95%，需要組織學(xué)診斷)BI-RADS6類：(活檢已證實(shí)惡性—臨床擇期手術(shù))明確使用“l(fā)ikelihood”(可能性)一詞。第六十七頁，共八十五頁。乳腺良性病變?nèi)橄傺兹橄僭錾Y乳腺囊腫乳腺纖維腺瘤第六十八頁，共八十五頁。乳腺炎哺乳期多見乳腺密度增高，與炎性乳癌表現(xiàn)相似可伴膿腫形態(tài)，有局灶性腫塊，大多位于乳暈下，可呈毛刺狀，與癌腫類似疼痛，紅斑、皮膚增厚，乳頭回縮，腋下淋巴結(jié)腫大抗生素治療有效，若療效不明顯，可考慮穿刺第六十九頁，共八十五頁。MastitisAbscess第七十頁，共八十五頁。囊腫包括單純性囊腫、乳汁潴留囊腫（積乳囊腫）由于腺管阻塞，末端腺泡擴(kuò)大大多數(shù)境界清楚，年齡35-50歲多見圓形或卵圓形，也可分葉狀見變形可見鈣乳，蛋殼樣鈣化第七十一頁，共八十五頁。囊腫第七十二頁，共八十五頁。乳腺增生癥乳腺增生是乳腺組成結(jié)構(gòu)在雌、孕激素周期性刺激作用下增生與復(fù)舊過程，它是生理過程，是一種臨床綜合征，大部份不是真正的疾病，只有少部分屬于非典型增生，可再發(fā)展成原位癌。常見于30-50歲婦女，雙乳經(jīng)前期脹痛，經(jīng)后期減輕或消失。雙乳彌漫性密度增高，呈不均勻片狀影，邊界模糊，外上象限多見，也可表現(xiàn)串珠狀結(jié)節(jié)影。有時(shí)也表現(xiàn)非對(duì)稱的斑片狀影。第七十三頁，共八十五頁。乳腺增生癥第七十四頁，共八十五頁。纖維腺瘤或腺纖維瘤最常見，年齡從青春期至40多歲多見腺體及纖維兩種成分為主境界清楚，卵圓形，常分葉，密度高及均勻有薄環(huán)、暈征，20%多發(fā)粗大、爆米花樣鈣化青春期巨大纖維腺瘤，通常大于6cm，常有細(xì)胞變異第七十五頁，共八十五頁。第七十六頁，共八十五頁。

良性

腫塊

惡性腫塊形狀圓形，橢圓形分葉，不規(guī)則形邊緣光滑毛糙密度等-低密度，可含脂肪

等-高密度，無脂肪大小比大等于臨床測(cè)量

常小于臨床測(cè)量鈣化

腫瘤內(nèi)粗大鈣化

腫瘤內(nèi)或外細(xì)砂樣簇狀線樣/分支狀鈣化血運(yùn)正常增加皮膚及乳頭正常,皮下脂肪清晰凹陷，皮下脂肪可渾濁。第七十七頁，共八十五頁。

良性

鈣化

惡性鈣化發(fā)生率較少較多密度致密致密或淡薄大小大于0.5mm小于0.5mm形態(tài)爆米花，圓木形等針樣，細(xì)砂樣線樣等數(shù)目10枚以下10枚以上分布區(qū)域分布或較大范圍區(qū)段簇狀分布發(fā)展3-12月無變化

3-12月有增加第七十八頁，共八十五頁。典型良性鈣化皮膚鈣化血管鈣化粗糙鈣化粗棒狀鈣化圓形或點(diǎn)狀蛋殼樣環(huán)狀鈣化中空狀鈣化縫線鈣化牛奶樣鈣化營(yíng)養(yǎng)不良鈣化第七十九頁，共八十五頁。謝謝大家！第八十頁，共八十五頁。第八十一頁，共八