糖尿病治療與外科手術(shù)課件

糖尿病圍手術(shù)期處理

前言糖尿病患者不斷增加，同時糖尿病患者易于出現(xiàn)各種情況而需外科手術(shù)治療，因此面對糖尿病患者進行的外科手術(shù)越來越多見。圍手術(shù)期機體處于一種應激狀態(tài)，如果不加處理或處理不當，會加重糖尿病患者的高血糖甚至導致酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷等急性并發(fā)癥。糖尿病本身的高血糖使手術(shù)患者易發(fā)生感染及創(chuàng)口愈合延遲，糖尿病患者常常并發(fā)的各種大血管及微血管病變都會增加手術(shù)的危險性，影響手術(shù)的預后。糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系

糖尿病不是外科手術(shù)的禁忌癥，但由于糖尿病患者的代謝紊亂，對手術(shù)的耐受性差，使手術(shù)的復雜性和危險性增大。同時，外科手術(shù)又可使糖尿病的代謝紊亂加重。所以，正確處理糖尿病與外科手術(shù)的關(guān)系十分重要。外科手術(shù)對糖尿病患者的不利影響

手術(shù)引起的神經(jīng)-內(nèi)分泌反應使血糖進一步升高；容易引起嚴重的心腦血管并發(fā)癥，手術(shù)應激可誘發(fā)心肌梗死和腦血管意外；糖尿病患者常存在植物神經(jīng)病變，血管舒縮的神經(jīng)調(diào)節(jié)能力差，出血、血容量喪失、椎管內(nèi)麻醉容易引起低血壓和休克；病史超過10年者，常伴發(fā)糖尿病腎病，麻醉、藥物、失血、失液等可進一步誘發(fā)腎功能損害；脂肪和蛋白質(zhì)分解所產(chǎn)生的有機酸可致酮癥酸中毒，鉀、鈉等離子隨酸性物質(zhì)排除體外，引起電解質(zhì)紊亂。應激時胰島素拮抗激素分泌增加

手術(shù)、焦慮、疼痛、低血壓、高熱、低溫、外傷等使下丘腦釋放ＡＣＴＨ釋放激素（ＣＲＦ）、血管活性長肽（ＶＩＰ）。ＣＲＦ又使垂體釋放原阿片黑皮素（ＰＯＭＣ）、泌乳素（ＰＲＬ）、血管加壓素（ＶＰ）、生長激素（ＧＨ）和促腎上腺皮質(zhì)釋放激素（ＣＲＦ），也可直接刺激腎上腺釋放兒茶酚胺。胰島素釋放雖有增加，但不足于防止高血糖。應激時代謝率升高和致酮癥傾向

應激使病人代謝率增加,選擇性手術(shù)后第３天代謝率增加１０％～１５％，有感染者可增加２０％～４５％.

高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素的釋放，使心率加快，每分鐘換氣量增加，白細胞介素、腫瘤壞死因子也增加能量消耗。腎上腺素能抑制胰島素釋放，胰島素抵抗等使葡萄糖利用減慢，出現(xiàn)高血糖。高糖素、兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素增加了血管內(nèi)皮細胞、肌肉和肝內(nèi)脂蛋白脂酶的活性，使酮體生成增多。糖尿病對外科手術(shù)的影響可能延誤診斷糖尿病增加手術(shù)的死亡率容易導致各種感染并發(fā)癥術(shù)后容易發(fā)生內(nèi)臟吻合瘺及手術(shù)切口裂開低血糖的危險性增加

圍手術(shù)期糖尿病處理

糖尿病受外科疾病、手術(shù)治療、及麻醉的影響。疾病輕微、手術(shù)較小，采用局麻、脊髓麻醉或針麻，則影響較小，特別是術(shù)后能夠進食者，糖尿病的原來治療方案可不必改變，僅須加強嚴密觀察。如果手術(shù)時需全身麻醉、病情重、手術(shù)大、時間長，術(shù)后不能進食者，可根據(jù)外科病情、手術(shù)治療的迫切性及糖尿病嚴重性分別處理。(一)糖尿病患者擇期手術(shù)處理病情評估

糖尿病患者術(shù)前應對其病情進行全面評估，除常規(guī)的心肺腎及凝血功能的檢查評估外，尚要特別注意糖尿病普遍存在的大小血管并發(fā)癥所帶來的手術(shù)風險，尤其是糖尿病患者的隱匿性心肌梗死、自主神經(jīng)病變等易被忽視而易發(fā)生危險。術(shù)前的評估還應包括確認糖尿病的類型，目前的藥物治療方案，飲食狀況，運動水平，低血糖發(fā)生情況及手術(shù)的類型，麻醉方法，手術(shù)開始時間及持續(xù)時間等。術(shù)前處理原則1）避免術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)高或低血糖。2）供給足夠糖，以滿足基礎代謝需要和應激狀態(tài)下的能量消耗。術(shù)前2-3天每日給糖250g以上，使肝糖原儲藏充沛。3）供給胰島素以防止酮癥酸中毒的發(fā)生，控制高血糖，并有利于糖的利用。4）保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡。術(shù)前處理方法單純飲食或飲食加口服降糖藥治療，血糖控制良好，無明顯并發(fā)癥，需進行0.5-1小時、僅區(qū)域麻醉、不需禁食的小手術(shù)的患者，原有方案無需變動，密切隨訪血糖。進行超過1小時，需禁食的椎管麻醉或全身麻醉的中、大型手術(shù)的患者，術(shù)前3天改長效口服降糖藥為中效或短效降糖藥。原用胰島素治療的1型或2型糖尿病患者，術(shù)前3天改長效胰島素為短效胰島素3-4次/每日。實驗室檢查

患者在術(shù)前進行血糖（空腹和餐后血糖）、尿糖、酮體、血清鈉、鉀、氯、血氣或二氧化碳結(jié)合率等必要的化驗檢查。對大中型手術(shù)者需檢查心電圖、胸部X線、肝腎功能等，以評價危險因素。血糖控制

術(shù)前血糖濃度強調(diào)個體化，要求患者代謝狀態(tài)穩(wěn)定，不影響脂肪、蛋白質(zhì)代謝，不影響白細胞功能和傷口愈合，麻醉和術(shù)中用藥不引起低血糖。國內(nèi)血糖控制范圍一般要求降至7-10mmol/l。有酮癥酸中毒、高滲性昏迷的病人應禁忌手術(shù)，待血糖降至13.9mmol/l，生命體征平穩(wěn)后才考慮手術(shù)。眼科手術(shù)血糖控制要求更嚴格，一般在7mmol/L以下。手術(shù)日處理純飲食療法患者口服降糖藥的2型糖尿病患者胰島素治療者包括1型糖尿病患者純飲食療法患者

僅需在手術(shù)過程中嚴密觀察，個別在術(shù)中惡化的病人，需臨時使用胰島素。5%葡萄糖液500ml內(nèi)加入RI6-8U靜滴，每4小時測定血糖一次，以監(jiān)測胰島素的用量。對肥胖患者、老年患者、瘦弱患者要區(qū)別對待，肥胖患者胰島素可多給一點，老年患者因腎糖閾較高，胰島素用量可能偏低。小型手術(shù)

指半小時至1小時左右完成的手術(shù)，或術(shù)后進食不受影響的手術(shù)。凡服用短效口服藥（如美吡達、糖適平等），可在手術(shù)當天停服一次，晚餐前再給。服用長效口服藥（如優(yōu)降糖、達美康等），應停藥一天，轉(zhuǎn)天再服。G-I-K法5%葡萄糖溶液加RI和10mmol(0.75g)氯化鉀。每小時滴入100ml以保持血容量，RI用量根據(jù)輸液中的葡萄糖含量按每2-4g葡萄糖加入1URI的比例加入，然后根據(jù)每2小時測一次血糖下降的速度調(diào)整胰島素用量。氯化鉀的用量為每1000ml中不宜超過1.5g。G-I-K法的優(yōu)點①術(shù)中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白質(zhì)的分解，防止低血糖和酮癥酸中毒的發(fā)生。②胰島素皮下注射吸收不穩(wěn)定，靜脈推入半衰期又太短，而持續(xù)靜脈滴注既安全又容易調(diào)整劑量。③輸入氯化鉀可防止低血糖誘發(fā)的心率失常。胰島素治療患者(包括1型糖尿病患者)

手術(shù)最好安排在早晨進行，以縮短空腹時間。小型手術(shù)早晨一次胰島素可停用，進晚餐前給2/3早晨劑量。大中型手術(shù)時，停用皮下注射胰島素，采用G-I-K混合液靜脈滴注法。這樣處理可避免低血糖及血糖過大波動，胰島素的用量可根據(jù)病情、手術(shù)時間及最后一次胰島素劑量隨時調(diào)整。大中型手術(shù)患者，手術(shù)日應禁食，測定FPG、尿糖及血生化。術(shù)中每2小時測定血糖一次。糖尿病患者術(shù)后的處理（1）術(shù)后代謝控制（2）術(shù)后感染的防治（3）藥物的禁忌術(shù)后代謝控制

患者不能進食，繼續(xù)應用G-I-K混合液治療，每日提供150-200g葡萄糖，糖與胰島素的比例為3-5g：1U，并定時測定血糖。一般要求血糖不超過11.1mmol/l?；颊吣軌蜻M食，停用G-I-K混合液治療，改用皮下注射胰島素，三餐前各一次，劑量參考靜滴時的每日總量。對術(shù)前使用口服降糖藥者，胰島素需逐漸減量，不要立即停用。當胰島素總量低于20U且血糖水平較好時，可恢復口服降糖藥治療。術(shù)后感染的防治

糖尿病患者易發(fā)生術(shù)后感染，除呼吸、消化、泌尿系感染機會增多外，還可出現(xiàn)傷口感染不易愈合。一旦發(fā)生感染，應及時給予足量有效的抗生素治療。藥物的禁忌

糖尿病患者術(shù)中及術(shù)后盡可能不用嗎啡、可待因、心得安、腎上腺素、乳酸鈉和抗風濕藥。BUN及肌酐升高、尿蛋白陽性者不用有腎毒性的氨基糖甙類抗生素。（二）糖尿病患者急癥手術(shù)的處理

所有急診病人術(shù)前應按選擇性手術(shù)要求，進行血糖、電解質(zhì)、酮體、血氣、肝腎功能、心電圖及肺片等檢查。

（1）糖尿病外科急診手術(shù)病人，如外科情況不太緊急，應盡力先調(diào)整糖尿病后再行外科手術(shù)。

（2）外科情況緊急的病人，如糖尿病病情較輕，又無酮癥酸中毒，可給予G-I-K混合液或生理鹽水中加RI及氯化鉀靜脈滴注，使血糖降至14mmol/l以下方可手術(shù)。A:如糖尿病病情嚴重（血糖＞17mmol/l），或有酮癥酸中毒，應盡可能糾正酮癥酸中毒后再行手術(shù)，立即輸液，并加入胰島素（用量為0.1U/kg/h）,2小時后血糖下降不明顯，胰島素用量加倍。當糾正酸中毒，恢復血容量，補充電解質(zhì)，改善微循環(huán)，血糖穩(wěn)定在14mmol/l以下