2020提高護(hù)理文書規(guī)范書寫培訓(xùn)課件

護(hù)理文書規(guī)范書寫臨床護(hù)理文書：指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評估、判斷患者護(hù)理問題，以及解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄。

一、概念護(hù)理文書包括體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點(diǎn)記錄單護(hù)理記錄單1♂根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（《護(hù)理工作管理規(guī)范》），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（《臨床護(hù)理文書規(guī)范》）和《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的具體實(shí)施，是重要的法定資料★二、護(hù)理文書的作用護(hù)理文書的作用2♂是評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)★3♂反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程★4♂在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)★5♂反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為★護(hù)理文書的作用三、基本要求基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范6♂由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名★7♂實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間★書寫權(quán)限要求1♂護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘★(包括不歸檔護(hù)理文書）生命體征原始記錄本、血糖監(jiān)測表、翻身記錄卡等★2♂書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確★書寫文字要求3♂文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國法定的計(jì)量單位：米m

厘米cm毫米mm

微米u(yù)m升L

毫升ml千克kg克g毫克

mg微克ug

毫米mm汞柱mmHg4♂書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名★不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）★確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性★

因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記★護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名★其他存在問題客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)規(guī)范完整性？真實(shí)性？

準(zhǔn)確性？

及時(shí)性？四、書寫的具體要求體溫單醫(yī)囑單護(hù)理評估單護(hù)理記錄單眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄一般項(xiàng)目欄日期手術(shù)天數(shù)住院天數(shù)生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)★（一）體溫體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi)容包括姓名、科室、床號、入院日期、住院、病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)，體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)，出入量、體重等★1♂體溫單轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，急診手術(shù)體溫單入院時(shí)間從患者進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間為準(zhǔn)★其他患者從到達(dá)醫(yī)院辦理入院院時(shí)間為準(zhǔn)（三單時(shí)間一致）★2♂新病人及手術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日生命體征，監(jiān)測時(shí)間是08-16-20點(diǎn)，測三日時(shí)間以對時(shí)間為標(biāo)準(zhǔn)，如：03月01日08點(diǎn)第一次測量，第三日最后一次測量的記錄時(shí)間應(yīng)為03月04日08點(diǎn)，測量三日正常改為每日測量記錄一次測量時(shí)間為16點(diǎn)★3♂體溫超過38.5℃，應(yīng)四小時(shí)測量一次記錄，直至38.5℃以下，測量三日正常改為一日測量記錄一次★4♂如剛測量后，患者體溫上升，畫在這次體溫相近時(shí)間的線上★5♂擅自外出或拒絕測量的患者，（結(jié)合本院醫(yī)保病人，要補(bǔ)畫），自費(fèi)病人體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線★自外出之日起，每天在36度以下頂格填寫外出★6♂體溫不升時(shí)，可將不升二字寫在35℃線以下（頂35℃線寫）★7♂物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“0”表示，畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以“紅虛線”與降溫前溫度相連（不論降低或升高）★（二）脈搏1♂脈搏符號以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為四次／分，相鄰的脈搏以紅線相連，心率用紅圈“○”表示，兩次心率之間也用紅線相連★2♂脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫外劃“○”★3♂安放心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)★4♂脈搏短絀時(shí)，以紅圈“○”表示心率，紅點(diǎn)“●”表示脈搏，兩者之間用紅直線填滿★（三）呼吸1♂以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)★2♂如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第一次記錄因?qū)懺谏戏健?♂使用呼吸機(jī)的患者以“R”表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)頂格用黑筆畫“R”★特殊項(xiàng)目欄特殊項(xiàng)目欄包括：血壓，入量，出量大便，體重，身高等需要觀察和記錄的內(nèi)容，用黑色筆記錄★（四）

血壓（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注★（2）記錄方式：收縮壓／舒張壓（120／80）（3）單位：毫米汞柱（mmHg)（4）5歲以上患兒測量脈搏，體溫，7歲以上測量體溫，脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計(jì)）（五）入量（1）單位：毫升（ml）★（2）記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次★不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13★（六）出量（1）單位：毫升（ml）或次/日★（2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等★（3）記錄方法：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi)★不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/小時(shí)數(shù)★（4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時(shí)的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時(shí)以分母形式記錄★例如入院至晨7時(shí)的尿是500毫升，后24小時(shí)的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000★（5）“※”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/C+/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：3000/C+/20；如滿24小時(shí)則不需寫時(shí)間，如：3000/C+★（七）

大便（1）單位：克（g）或次/日★（2）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次★（3）其他情況：灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；12/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次※/E”表示灌腸后大便多次“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛門（八）

體重（1）單位：千克（kg）★（2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄★（3）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車”及“臥床”表示★空格欄可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如血糖記錄（并要寫明單位）★

體溫單中常見的問題降溫體溫：

連劃3天不發(fā)熱后才改為正常普溫每日一次★體溫正常即停止畫發(fā)熱體溫

體溫單中常見的問題術(shù)后體溫：有每4小時(shí)一次、有每6小時(shí)一次★連續(xù)測3天每8小時(shí)一次

體溫單中常見的問題發(fā)熱體溫必須超過39℃以上才劃降溫體溫★只要執(zhí)行醫(yī)囑后就有降溫體溫

體溫單中常見的問題病危、病重患者每4小時(shí)測一次體溫★無論病危、病重患者不發(fā)熱均按正常要求測體溫長期醫(yī)囑單護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時(shí)間★長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查）

Prn吸痰、Prn吸氧等----護(hù)理記錄要有體現(xiàn)★長期醫(yī)囑單長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上★醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止★長期醫(yī)囑出現(xiàn)的問題重整醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行重整醫(yī)囑：在兩紅線之間寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，并寫明：重整人、核對人及時(shí)間★一組藥物若停用其中一種時(shí)，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑★臨時(shí)醫(yī)囑單要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行★

臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效★若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名★臨時(shí)醫(yī)囑中常見的問題處理后不簽名★皮試醫(yī)囑的時(shí)間與結(jié)果的時(shí)間一致★特殊檢查醫(yī)囑：沒有結(jié)果，便不簽名★無需等結(jié)果開完醫(yī)囑便簽名輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名★各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間★陽性結(jié)果“（+）”；陰性結(jié)果“（—）”★

入院評估單入院評估單

是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄單，患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對患者評估后填寫，不得主觀判斷，本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，因在患者入院后完成評估表由科室建檔，專人管理，保存期為一年，不進(jìn)入檔案★1♂根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容（入院評估單上空格欄處畫斜線）2♂年齡為實(shí)足年齡3♂入院診斷：指患者在住院前，由門（急診）接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷4♂入院方式：門診或急診5♂基本情況評估（1）意識狀態(tài)（2）體位：凡是評估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等列舉項(xiàng)目以外的被迫體位填寫在其他欄內(nèi)★（3）皮膚：黏膜評估皮膚異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；其它欄目可填寫手術(shù)切口，疤痕等★（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)具體填寫藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等，其它還可填寫花粉、油漆等★6♂跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估（1）慢性?。簩懢唧w的疾病名稱（2）其他：如眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等★7♂疼痛的評估（1）疼痛者，因具體描述部位即進(jìn)行疼痛程度評分★（2）疼痛程度評分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無痛；1-3分：輕微痛，可忍受，能正常生活，睡眠；4-6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7-9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉藥止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其它癥狀或被動(dòng)體位★

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估填寫說明按照Braden評分表據(jù)實(shí)評估，評分?18分;入院時(shí)評估一次，13-18分，每周一次；≤12分，每天評估一次，連續(xù)三天后每周一次，病情發(fā)生變化隨時(shí)評估★病情穩(wěn)定后，長期住院的患者，每月評估一次★護(hù)理記錄單護(hù)理記錄系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄★首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）入院時(shí)間、方式、原因初步診斷主訴癥狀生命體征護(hù)理級別過敏史身體健康評估護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn)護(hù)理措施住院護(hù)理記錄（模式）病情變化主訴癥狀手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況與護(hù)理相關(guān)的特殊陽性化驗(yàn)及特殊用藥護(hù)理措施及效果

護(hù)理記錄單一、根據(jù)醫(yī)囑和病情書寫頻次（一）一級護(hù)理患者：護(hù)理記錄每班一次，時(shí)間為08--16--20（與體溫單同步記錄）如病情有變化隨時(shí)記錄★（二）一級病重護(hù)理記錄每小時(shí)一次，如病情有變化隨時(shí)記錄★（體溫單每個(gè)時(shí)間段畫一次）（三）一級病危護(hù)理記錄每半小時(shí)一次★如病情有變化隨時(shí)記錄★（體溫單每個(gè)時(shí)間段畫一次）（四）二級護(hù)理、三級護(hù)理患者，除首次護(hù)理記錄和出院護(hù)理記錄書寫外，住院過程中根據(jù)病情和醫(yī)囑進(jìn)行記錄★（五）術(shù)后患者護(hù)理記錄：自患者回病房時(shí)間算起每小時(shí)寫一次記錄，連續(xù)記錄六小時(shí)后按醫(yī)囑護(hù)理級別和病情變化進(jìn)行護(hù)理記錄書寫★（六）有管道護(hù)理病人：包括尿管，引流管等護(hù)理記錄每班一次記錄，記錄時(shí)間為08-16-20★留置針患者在置管、更換、拔管時(shí)記錄★（七）首次護(hù)理記錄單中的入院時(shí)間、體溫單的時(shí)間要與入院評估單上入院時(shí)間一致（三單時(shí)間一致），首次護(hù)理記錄單記錄時(shí)間應(yīng)與醫(yī)生開具醫(yī)囑時(shí)間一致或以后★護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容1♂體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄每一項(xiàng)★2♂瞳孔：瞳孔正常直徑是2.5mm--4mm,對光反射靈敏，如出現(xiàn)左右對光反射不一致的情況,則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映瞳孔的反射情況★3♂意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)填寫鎮(zhèn)靜狀態(tài)★清醒：指心理活動(dòng)正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機(jī)制之間完善地相互作用的基礎(chǔ)上★嗜睡：指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡★模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或神經(jīng)錯(cuò)亂★昏睡：指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快又進(jìn)入熟睡狀態(tài)★昏迷：嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失★4♂皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，在病情欄內(nèi)簡要描述，如壓瘡（受壓皮膚“壓紅”、“破潰”、或“水泡”及其大小程度如2mm×3mm,局部情況及護(hù)理措施）、出血點(diǎn)、水腫等★5♂飲食情況：在飲食欄內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑和病情選擇相應(yīng)飲食，如：普食、高蛋白飲食、低脂肪飲食，低鈉低鹽飲食等★特殊情況包括禁飲禁食等★6♂靜脈置管：相應(yīng)欄內(nèi)注明“CVC"（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺），“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或靜脈留置針，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時(shí)應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述，如“置管、更換、拔管、外滲、堵塞、紅腫等及護(hù)理措施★置管記錄要寫明置管部位，是否通暢，有無脫落，穿刺處敷料是否干燥，局部有無紅腫★7、管道護(hù)理（1）根據(jù)患者病情在項(xiàng)目欄內(nèi)選擇管道名稱，病情欄內(nèi)簡明描述管道固定情況，是否在位和通暢及引流液的顏色，性狀，量★（2）如發(fā)生異?；蛴凶兓瘯r(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述，如：置管、拔管、帶入、堵塞、出血、夾管等，在病情欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)和處理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時(shí)應(yīng)注明編號，并分別記錄引流量的顏色，性狀和量★如“腹腔，腹腔，腹腔等一般情況每班記錄一次，時(shí)間為08-16-20，如發(fā)生異?；蛴凶兓S時(shí)記錄★8♂切口敷料，若觀察有異常情況，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述切口的部位，范圍及異常情況（如滲液、滲血，紅腫）范圍，程度及護(hù)理措施★9♂入量：單位為毫升（ml），入量的項(xiàng)目包括：使用輸入的各種藥物，口服的藥物（口服液）食用的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管，腸管輸注的營養(yǎng)液等★10♂出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括患者排泄的大小便量、嘔吐量、咯血量、痰液量，胃腸減壓量、胸腹腔抽出液量及各種引流量，并在病情欄內(nèi)簡要描述顏色，性狀和量★＊記錄24小時(shí)出入量及尿量是當(dāng)天7點(diǎn)到第二天7點(diǎn)，由夜班護(hù)士統(tǒng)計(jì)總結(jié)并記錄在病情欄內(nèi)★同時(shí)記錄在體溫單前一日相應(yīng)欄內(nèi)（導(dǎo)尿以“C”表示，如“2000／C表示24小時(shí)導(dǎo)尿患者排尿2000ml,如不足24小時(shí)寫成“1200／C／16”表示導(dǎo)尿患者16小時(shí)排尿1600ml★）病情觀察記錄的內(nèi)容患者意識病情變化儀器的設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流的性質(zhì)疾病觀察的要點(diǎn)護(hù)理措施

特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑★搶救記錄病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用P—I—O思路描述護(hù)理記錄單P-problem(問題)I-intervention(介入、干預(yù)、調(diào)停)O-outcome(效果)輸血記錄

輸血前30分鐘測量體溫并記錄，如果患者發(fā)燒遵醫(yī)囑執(zhí)行★輸血時(shí)調(diào)慢速度，觀察15分鐘，無不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度并記錄★輸血過程中，輸血完畢觀察記錄，每一袋輸血前生理鹽水沖管并記錄★兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位；年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月；7歲以上入院時(shí)測量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行；7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫★其他轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄；生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況；出院護(hù)理記錄；出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教★護(hù)理記錄書寫常見問題影響記錄真實(shí)性的問題；編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄；影響記錄準(zhǔn)確性的問題;出入量記錄及計(jì)算有誤；書寫筆誤；醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一★護(hù)理記錄書寫常見問題書寫水平的問題關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語文字描述不準(zhǔn)確記錄流水帳記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致記錄內(nèi)容超出范圍護(hù)理記錄書寫常見問題錯(cuò)字、別字、漏字不規(guī)范編寫：繼觀等替別人簽名資料不完整記錄不及時(shí)，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（搶救病人）護(hù)理記錄書寫常見問題重復(fù)書寫：表格欄中寫過的在護(hù)理措施欄中又再次書寫★沒變化的班班都寫，該觀察的沒書寫★發(fā)現(xiàn)異常時(shí)，通知醫(yī)生無具體時(shí)間★執(zhí)行降溫醫(yī)囑，無記錄，未劃體溫★

護(hù)理記錄書寫常見問題護(hù)理記錄單中藥品液體欄在護(hù)理措施欄內(nèi)不用重復(fù)書寫★如：在藥品液體欄內(nèi)給予PV2ml★在護(hù)理措施欄內(nèi)記錄為給予降溫處理★書寫多項(xiàng)檢查名稱★手術(shù)方式：空格血糖：體溫單的表格欄內(nèi)或血糖檢查表上記錄后，又在護(hù)理措施欄內(nèi)重復(fù)記錄★原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄?。?！注意手術(shù)清點(diǎn)記錄單手術(shù)安全核查表是指有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對★應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字★手術(shù)清點(diǎn)記錄單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時(shí)完成★手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等★手術(shù)清點(diǎn)記錄單術(shù)前巡回護(hù)士和洗手護(hù)士須前點(diǎn)、核對手術(shù)包中各種器械及敷料名稱、數(shù)量、并逐項(xiàng)準(zhǔn)備填寫★檢查無菌物品是否合格（標(biāo)識）★并將合格的標(biāo)識貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄后面★書中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄★書