《上消化道出血診療指南》講稿

上消化道出血診療指南

目錄急性非靜脈曲張性上消化道出血不明原因消化道出血肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)急性非靜脈曲張性上消化道出血

1.定義

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acutenonVarieealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)系指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾患引起的出血，包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血，年發(fā)病率為50／10萬一150／10萬，病死率為6％一10％。ANVUGIB的診斷一般診斷病因診斷定性診斷

2.ANVUGIB的診斷一般診斷病癥及體征內(nèi)鏡檢查易誤診為ANVIJGIB嘔血和(或)黑便病癥，可伴有頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血診斷根本可成立。局部患者出血量較大、腸蠕動(dòng)過快也可出現(xiàn)血便。少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象，而無明顯出血，此類患者不應(yīng)漏診無食管胃底靜脈曲張并在上消化道發(fā)現(xiàn)有出血病灶，ANVUGIB診斷可確立某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管，服某些藥物(如鐵劑、鉍劑等)和食物(如動(dòng)物血等)引起糞便發(fā)黑。對(duì)可疑患者可行胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)。

ANVUOIB的病因診斷病因非甾體消炎藥(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集藥物也是引起上消化道出血的重要病因多為上消化道病變其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見少見病因的有食管賁門黏膜撕裂綜合征、上消化道血管畸形、、胃黏膜脫垂或套疊、急性胃擴(kuò)張或扭轉(zhuǎn)、理化和放射損傷、壺腹周圍腫瘤、胰腺腫瘤、膽管結(jié)石、膽管腫瘤等。少數(shù)為膽胰疾患某些全身性疾病，如感染、肝腎功能障礙、凝血機(jī)制障礙、結(jié)締組織病等也可引起本病ANVUOIB的病因診斷注意：重視病史與體征在病因診斷中的作用如消化性潰瘍有慢性反復(fù)發(fā)作上腹痛史；應(yīng)激性潰瘍患者多有明確的應(yīng)激原；惡性腫瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表現(xiàn)；有黃疸、右上腹絞痛病癥應(yīng)考慮膽道出血。內(nèi)鏡檢查是病因診斷中的關(guān)鍵①內(nèi)鏡檢查能發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜的病變，應(yīng)盡早在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，并備好止血藥物和器械。②有循環(huán)衰竭征象者，如心率>120次／min、收縮壓<90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或根底收縮壓降低>30mmHg、血紅蛋白<50g／L等，應(yīng)先迅速糾正循環(huán)衰竭后再行內(nèi)鏡檢查。危重患者內(nèi)鏡檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。③應(yīng)仔細(xì)檢查賁門、胃底部、胃體小彎、十二指腸球部后壁及球后等比較容易遺漏病變的區(qū)域。對(duì)檢查至十二指腸球部未能發(fā)現(xiàn)出血病變者，應(yīng)深插內(nèi)鏡至乳頭部檢查。假設(shè)發(fā)現(xiàn)有>2個(gè)病變，要判斷哪個(gè)是出血性病灶。ANVUOIB的病因診斷不明原因消化道出血是指經(jīng)常規(guī)內(nèi)鏡檢查(包括胃鏡與結(jié)腸鏡)不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃殡[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，而后者那么表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便、血便等肉眼可見的出血。顯性出血可行以下檢查：①仍有活動(dòng)性出血的患者，應(yīng)急診行選擇性腹腔動(dòng)脈造影或放射性核素掃描(如99锝標(biāo)記患者的紅細(xì)胞)，以明確出血部位和病因，必要時(shí)同時(shí)作栓塞止血治療。②在出血停止，病情穩(wěn)定后可行小腸鋇劑造影。③有條件的單位，可以考慮做膠囊內(nèi)鏡或單(-雙)氣囊小腸鏡檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變。④對(duì)經(jīng)各種檢查仍未能明確診斷而出血不止者，病情緊急時(shí)可考慮剖腹探查，可在術(shù)中結(jié)合內(nèi)鏡檢查，明確出血部位。ANVUGIB的定性診斷對(duì)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的病灶，凡疑有惡性病變，只要情況許可，應(yīng)在直視下進(jìn)行活組織檢查以明確病灶性質(zhì)。3.出血嚴(yán)重度與預(yù)后的判斷3.1實(shí)驗(yàn)室檢查：常用工程包括胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗(yàn)、外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞壓積等。為明確病因、判斷病情和指導(dǎo)治療，尚需進(jìn)行凝血功能試驗(yàn)、血肌酐和尿素氮、肝功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。3.2失血量的判斷病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)，因嘔血與黑便混有胃內(nèi)容物與糞便，而局部血液貯留在胃腸道內(nèi)未排出，故難以根據(jù)嘔血或黑便量判斷出血量。常根據(jù)臨床綜合指標(biāo)判斷失血量的多寡，如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變(伴隨病癥、心率和血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查)來判斷失血量，休克指數(shù)(心率／收縮壓)是判斷失血量的重要指標(biāo)(表1)。體格檢查中可以通過皮膚黏膜色澤、頸靜脈充盈程度、意識(shí)和尿量等情況來判斷血容量減少程度，客觀指標(biāo)包括中心靜脈壓和血乳酸水平。大量出血是指出血量>l000mL或血容量減少>20％的出血，急需輸血糾正。表1消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)失血量（ml）血壓mmHg心率、次/分血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＞500基本正常正常無變化頭暈0.5中度500-1000下降＞10070-100暈厥、口渴、少尿1重度＞1000收縮壓<80＞120<70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.55.3活動(dòng)性出血的判斷判斷出血有無停止，對(duì)決定治療措施極有幫助。如果患者病癥好轉(zhuǎn)、心率及血壓穩(wěn)定、尿量足(>0．5ml·kg-1·h-1)，提示出血停止。大量出血的患者可考慮留置并沖洗胃管，對(duì)判斷是否有活動(dòng)性出血有幫助。(1)臨床上，下述癥候與實(shí)驗(yàn)室檢查均提示有活動(dòng)性出血：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活潑；②經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血(2)內(nèi)鏡檢查時(shí)如發(fā)現(xiàn)潰瘍出血，可根據(jù)潰瘍基底特征來判斷患者發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)，凡基底有血凝塊、血管顯露者易于再出血，內(nèi)鏡檢查時(shí)對(duì)出血性病變應(yīng)作改進(jìn)的Forrest分級(jí)。①ForrestIa，

噴射樣出血②ForrestIb，

活動(dòng)性滲血③ForrestIIa，

血管裸露④ForrestⅡb，

血凝塊附著⑤ForrestⅡC，

黑色基底⑥ForrestⅢ，

基底干凈推薦對(duì)ForrestIa-Ⅱb的出血病變行內(nèi)鏡下止血治療。5.4預(yù)后的評(píng)估①病情嚴(yán)重程度分級(jí)：一般根據(jù)年齡、有無伴發(fā)病、失血量等指標(biāo)將ANVUGIB分為輕、中、重度。年齡>65歲、伴發(fā)重要器官疾患、休克、血紅蛋白濃度低及需要輸血者的再出血危險(xiǎn)性增高。無肝腎疾患者的血尿素氮、肌酐或血清轉(zhuǎn)氨酶升高者，病死率增高②Rockall評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)(表2)：Rockall評(píng)分系統(tǒng)仍是目前臨床廣泛使用的評(píng)分依據(jù)，該系統(tǒng)依據(jù)患者年齡、休克狀況、伴發(fā)病、內(nèi)鏡診斷和內(nèi)鏡下出血征象5項(xiàng)指標(biāo)，將患者分為高危、中?；虻臀Ｈ巳?。③Blatchford評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)(表3)表2急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分變量評(píng)分

1

2

3

4年齡（歲）<6060-79≥80------休克狀況無休克a心動(dòng)過速b低血壓c------伴發(fā)病無------心力衰竭、缺血性心臟病及其他重要伴發(fā)病肝、腎衰竭和癌腫擴(kuò)散內(nèi)鏡診斷無病變，食管賁門黏膜撕裂綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病-------內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-------上消化道血液潴留，黏附血凝塊，血管顯露或噴血------注：a.收縮壓>100mmHg(1mmHg=O．133kPa)。心率<100次／min；b.收縮壓>100mmHg，心率>100次／min；c.收縮壓<100mmHg，心率>100次／min；積分≥5分為高危，3—4分為中危，0—2分為低危4、ANVUGIB的治療1出血征象的監(jiān)測液體復(fù)蘇止血措施123(一)出血征象的監(jiān)測病癥和實(shí)驗(yàn)室檢查生命體征和循環(huán)狀況記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和總量，定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮等，需要注意紅細(xì)胞壓積在24～72h后才能真實(shí)反映出血程度。監(jiān)測意識(shí)狀態(tài)、心率和血壓、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況、尿量等，意識(shí)障礙和排尿困難者需留置導(dǎo)尿管，危重大出血者必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護(hù)。(二)液體復(fù)蘇1.血容量的補(bǔ)充應(yīng)立即建立快速靜脈通道，并選擇較粗靜脈以備輸血，最好能留置導(dǎo)管。根據(jù)失血的多少在短時(shí)間內(nèi)輸入足量液體，以糾正循環(huán)血量的缺乏。對(duì)高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免引起急性肺水腫。對(duì)于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。下述征象對(duì)血容量補(bǔ)充有很好的指導(dǎo)作用：意識(shí)恢復(fù)；四肢末端由濕冷、青紫轉(zhuǎn)為溫暖、紅潤，肛溫與皮溫差減小(1℃)；脈搏由快弱轉(zhuǎn)為正常有力，收縮壓接近正常，脈壓差>30mmHg,尿量>0．5mL／(kg·h)；中心靜脈壓改善。2.液體的種類和輸液常用液體包括生理鹽水、平衡液、全血或其他血漿代用品。失血量較大(如減少血容量>20％)時(shí)，可輸入膠體擴(kuò)容劑。以下情況時(shí)可輸血，緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行：①收縮壓<90mmHg，或較根底收縮壓降低幅度>30mmHg；②血紅蛋白<70g／L，HCT<25％；③心率增快(>120次／min)。3.血管活性藥物的使用在積極補(bǔ)液的前提下，可以適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物(如多巴胺),以改善重要臟器的血液灌注。(三)止血措施1內(nèi)鏡下止血優(yōu)點(diǎn)：效迅速、療效確切，應(yīng)作為治療的首選。常用的內(nèi)鏡止血方法：藥物局部注射、熱凝止血和機(jī)械止血3種。藥物注射可選用l：10000腎上腺素鹽水、高滲鈉一腎上腺素溶液(HSE)等，其優(yōu)點(diǎn)為簡便易行；熱凝止血包括高頻電凝、氬離子凝固術(shù)(APC)、熱探頭、微波等方法，止血效果可靠，但需要一定的設(shè)備與技術(shù)經(jīng)驗(yàn)；機(jī)械止血主要采用各種止血夾，尤其適用于活動(dòng)性出血，但對(duì)某些部位的病灶難以操作。臨床證據(jù)說明，在藥物注射治療的根底上，聯(lián)合一種熱凝或機(jī)械止血方法，可以進(jìn)一步提高局部病灶的止血效果。2.抑酸藥物優(yōu)點(diǎn)：酸藥能提高胃內(nèi)pH值，既可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，防止血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍。H2受體拮抗劑埃索美拉唑奧美拉唑泮托拉唑蘭索拉唑雷貝拉唑等雷尼替丁法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑臨床資料說明：①PPIs的止血效果顯著優(yōu)于H2RA，起效快并可顯著降低再出血的發(fā)生率。②盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡下表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要。③內(nèi)鏡介入治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可以降低患者再出血的發(fā)生率，并降低病死率。④靜脈注射PPIs劑量的選擇：推薦大劑量PPIs治療，如埃索美拉唑80mg靜脈推注后，以8mg／h速度持續(xù)輸注72h，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注，1次／12h。實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開展。3.止血藥物止血藥物對(duì)ANVUGIB的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用，對(duì)沒有凝血功能障礙的患者，應(yīng)防止濫用此類藥物。4.選擇性血管造影有助于明確出血的部位與病因，必要時(shí)可行栓塞治療。5.手術(shù)治療藥物、內(nèi)鏡和放射介入治療失敗或病情特別兇險(xiǎn)者，可考慮手術(shù)治療。5.原發(fā)病的治療對(duì)出血病因明確者，為提高療效、防止復(fù)發(fā)，應(yīng)采取針對(duì)原發(fā)病的病因治療，如幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者，應(yīng)予抗幽門螺桿菌治療及抗?jié)冎委?。需要長期服用NSAIDs、阿司匹林等藥物者，一般推薦同時(shí)服用PPIs或黏膜保護(hù)劑。不明原因消化道出血診治推薦流程一、概述OGIB指常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛門直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡)和x線小腸鋇劑檢查(口服鋇劑或鋇劑灌腸造影)或小腸CT不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血?？煞譃椴幻髟虻碾[性出血和顯性出血，前者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和糞隱血試驗(yàn)陽性，后者表現(xiàn)為黑便、血便或嘔血等肉眼可見的出血。OGIB占消化道出血的3％～5％，其可能的多數(shù)病因見表1。部位病因上消化道血管擴(kuò)張性病變、靜脈曲張、胃竇血管擴(kuò)張征、門靜脈高壓性胃病中消化道年齡≤40歲腫瘤、美克爾（Meckel）憩室、克羅恩病、乳糜瀉

年齡＞40歲血管擴(kuò)張性病變、乳糜瀉、非甾體抗炎藥性腸病下消化道血管擴(kuò)張性病變、新生物少見病因膽道出血、胰性出血、主動(dòng)脈腸瘺二、OGIB的診斷方法與評(píng)價(jià)(一)病史和體格檢查對(duì)OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問病史(包括目前病癥、既往史、用藥史、家族史等)。如果患者有消瘦或梗阻病癥，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，那么血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。(二)內(nèi)鏡檢查1.常規(guī)內(nèi)鏡：常規(guī)內(nèi)鏡包括上消化道內(nèi)鏡和結(jié)腸鏡檢查，為OGIB的初步檢查。初次檢查時(shí)可能因病灶微小、位置隱蔽或檢查者經(jīng)驗(yàn)缺乏等造成漏診，易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、息肉、位于視野盲區(qū)的病變等。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。2．膠囊內(nèi)鏡(capsuleendoscopy，CE)目前CE檢查已成為小腸疾病的一線檢查技術(shù)和OGIB診斷的主要方法。CE對(duì)OGIB的診斷率約為62％，重復(fù)檢查能提高診斷率，對(duì)于持續(xù)性出血和顯性出血OGIB患者的診斷率高于間歇性和隱性出血者。3.小腸鏡：小腸鏡與CE檢查在OGIB診斷中有互補(bǔ)作用，當(dāng)CE發(fā)現(xiàn)可疑病灶或有CE檢查禁忌證時(shí)可行小腸鏡檢查以明確診斷或進(jìn)行治療。①雙氣囊小腸鏡(DBE〕對(duì)于OGIB的診斷率約為43％～75％，且對(duì)顯性出血的OGIB診斷陽性率高于隱性出血的OGIB。②單氣囊小腸鏡(single-ballooncnteroscopy，SBE)是一項(xiàng)較新的小腸鏡技術(shù)，根據(jù)已有研究，其對(duì)OGIB的診斷率約為60％，與DBE相似。③螺旋式小腸鏡(spiralenteroscopy，SE)是近來正在研發(fā)的一項(xiàng)新技術(shù)。④推進(jìn)式小腸鏡是較傳統(tǒng)的小腸檢查技術(shù)，插入深度在幽門下端50～150cm，但患者依從性較差，操作技術(shù)要求高，僅適用于近端小腸病灶的檢查和治。⑤探條式小腸鏡依靠腸蠕動(dòng)推進(jìn)內(nèi)鏡前行，可觀察至深部小腸，但因插入時(shí)間過長及患者不適感強(qiáng)，目前已較少應(yīng)用。(三)CT／MRI小腸影像學(xué)檢查CT／MRI小腸影像學(xué)檢查作為非侵入性檢查，易被患者接受?？梢栽谙鄬?duì)短的時(shí)間內(nèi)花費(fèi)較少的費(fèi)用來完成對(duì)整個(gè)小腸的評(píng)價(jià)，觀察到腹部實(shí)質(zhì)臟器及腸腔內(nèi)外情況，并可以顯示病變及毗鄰血管、淋巴結(jié)之間的關(guān)系，有利于手術(shù)前的評(píng)估，適合不能耐受內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡不能通過的患者或作為0GIB篩查。MRI檢查雖無X線射線，軟組織分辨高，但相對(duì)費(fèi)時(shí)，且目前空間分辨率尚不如CT檢查，因此目前0GIB的小腸影像學(xué)檢測主要推薦CT檢查1．CT小腸灌腸／CT小腸造影：CT小腸灌腸／CT小腸造影對(duì)OGIB患者，尤其是顯性O(shè)GIB患者的診斷準(zhǔn)確率較高。陽性結(jié)果能提示消化道出血的來源，有助于明確診斷。CT小腸灌腸／CT小腸造影對(duì)于淺表潰瘍、糜爛及血管病變的診斷率不高。2．MRI小腸灌腸／MRI小腸造影：目前其應(yīng)用于OGIB診斷的相關(guān)研究較少，其診斷價(jià)值尚不明確。(四)血管造影血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，適用于活動(dòng)性出血(出血速率≥0．5ml／min)患者，對(duì)OGIB的診斷率約為40％。(五)核素掃描核素掃描僅對(duì)活動(dòng)性出血(出血速率≥0．1～0．5ml／min)有診斷價(jià)值。(六)小腸鋇劑檢查小腸鋇劑檢查包括全小腸鋇劑造影和小腸鋇劑灌腸。隨著小腸CT、小腸MRI、CE及DBE的開展，小腸鋇劑檢查在小腸疾病診斷中的地位正在逐步降低。(七)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查外科手術(shù)是OGIB最后的檢查手段。主要用于無法成功進(jìn)行DBE檢查或大出血者。術(shù)中內(nèi)鏡檢查對(duì)OGIB的診斷率約為70％～100％。研究說明，外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查的診斷率較單純外科手術(shù)提高50％～100％。見表2。三、OGIB診斷流程四、0GIB的治療支持藥物內(nèi)鏡

血管造影下栓塞病因治療①性激素，如炔雌醇和炔諾酮等②生長抑素及其類似物(如奧曲肽)③沙利度胺，沙利度胺禁用于生育期女性。④促紅細(xì)胞生成素根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液及輸血治療，以維持生命體征并創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。對(duì)缺鐵性貧血的給予補(bǔ)鐵以糾正貧血。病變部位不明或病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療或血管造影栓塞治療及治療無效者，可考慮藥物治療。對(duì)于0GIB患者的治療，尤其對(duì)急性大出血患者，應(yīng)先復(fù)蘇再明確診斷。對(duì)雙氣囊小腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變者，可同時(shí)治療小腸血管損害且維持緩解時(shí)間較長。主要用于OGIB急性大量出血。肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈

曲張出血的防治共識(shí)一、根本概念1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：a.控制急性食管胃靜脈曲張出血；b.預(yù)防食管胃靜脈曲張首次出血〔一級(jí)預(yù)防〕與再次出血〔二級(jí)預(yù)防〕；c.改善肝臟功能儲(chǔ)藏。2.食管胃靜脈曲張出血與再出血：①食管胃靜脈曲張出血的診斷：出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血唯一可靠的方法。內(nèi)鏡下可見曲張靜脈活動(dòng)性出血、曲張靜脈上有“血栓頭〞。雖未發(fā)現(xiàn)其他部位有出血病灶但有明顯的靜脈曲張。②提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不平穩(wěn)。收縮壓＜70mmHg，心率＞100次/分或心率增加＞20次/分；間斷嘔血或黑便，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L。③提示食管胃靜脈曲張?jiān)俪鲅恼飨螅撼霈F(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為再出血。出血控制后再次有活動(dòng)性出血的表現(xiàn)〔嘔血或黑便；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/分；在沒有輸血的情況下血紅蛋白含量下降30g/L以上〕。早期再出血：出血控制后72h-6周內(nèi)出現(xiàn)活動(dòng)性出血。遲發(fā)性再出血；出血控制6周后出現(xiàn)活動(dòng)性出血。3.食管胃靜脈曲張分級(jí)我國的分型方法：a.按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)。輕度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有無紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀〔不管是否有紅色征〕。b.胃靜脈曲張的分類主要根據(jù)其與食管靜脈的關(guān)系以及在胃內(nèi)的定位食管胃靜脈曲張是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型。最常見的為1型靜脈曲張，顯示為連續(xù)的食管靜脈曲張，沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5cm。這種靜脈曲張較直，被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張類似。2型靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型靜脈曲張既向小彎延伸，又向胃底延伸。孤立的胃靜脈曲張不伴食管靜脈曲張，分為2型。1型位于胃底，迂曲交織，呈串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。出現(xiàn)此型，需除外腹腔、脾靜脈栓塞。2型位于胃體、胃竇或幽門周圍，此行十分罕見。Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)臨床生化指標(biāo)

1分

2分3分肝性腦?。?jí)）無1-23-4腹水無輕度中、重度總膽紅素<3434-51＞51白蛋白＞3528-35<28凝血酶原時(shí)間延長<4

4-6＞6Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床上常用的用以對(duì)肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)藏功能進(jìn)行量化評(píng)估的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。分?jǐn)?shù)越高，肝臟儲(chǔ)藏功能越差。如果是PBC〔原發(fā)性膽汁性肝硬化〕或PSC〔原發(fā)性硬化性膽管炎〕；總膽紅素〔umol/L〕：17－68為1分，68－170為2分，>170為3分；分級(jí)：A級(jí)：5－6分手術(shù)危險(xiǎn)度小，預(yù)后最好；B級(jí)：7－9分手術(shù)危險(xiǎn)度中等；C級(jí)：≥10分手術(shù)危險(xiǎn)度較大，預(yù)后最差。二、出血的一級(jí)預(yù)防1.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施：①不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡檢查1次。建議有輕度靜脈曲張患者每1-2年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝硬化患者每年檢查1次。②輕度靜脈曲張者假設(shè)出血風(fēng)險(xiǎn)較大，推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血。出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性β一受體阻滯劑的長期益處并未得到證實(shí)。但需重視對(duì)原發(fā)病的治療，如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對(duì)于輕度靜脈曲張未使用β-受體阻滯劑者，應(yīng)每1～2年復(fù)查胃鏡。假設(shè)有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢查1次。③對(duì)于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，假設(shè)出血風(fēng)險(xiǎn)較大：推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血。假設(shè)出血風(fēng)險(xiǎn)不大，推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對(duì)于那些有β-受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療(EIS)。2.一級(jí)預(yù)防藥物①非選擇性β-受體阻滯劑藥物及使用方法：普萘洛爾起始劑量10mg、每日2次，漸增至最大耐受劑量；納多洛爾起始劑量20mg、每日1次，漸增至最大耐受劑量，應(yīng)長期使用。應(yīng)答達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)：肝靜脈壓力梯度下降至12mmHg以下或較基線水平下降>20％。假設(shè)不能檢測肝靜脈壓力梯度，那么應(yīng)使靜息心率下降到根底心率的75％或靜息心率達(dá)50～60次／min。禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、急性出血期。不良反響：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙②硝酸酯類藥物及使用方法：分為短效(硝酸甘油)和長效二硝酸異山梨醇酯(從每日3次、每次10mg開始，逐漸增至80mg／d)、5一單硝酸異山梨醇酯(從每日2次、每次10mg開始，逐漸增至80mg／d)]。不良反響主要有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動(dòng)過速等。5一單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反響較多，因此不推薦單獨(dú)使用。③非選擇性p受體阻滯劑+硝酸酯類藥物：不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反響更多，因此不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性p受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸酯類藥物。④其他可降低門靜脈壓力的藥物：包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。3.病因治療引起肝纖維化的病因包括病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、遺傳代謝及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。三、控制活動(dòng)性出血

綜合治療內(nèi)鏡下治療措施介入治療外科手術(shù)治療(一)綜合治療對(duì)中等量及大量出血的早期治療措施主要是糾正低血容量性休克、止血、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥、監(jiān)測生命體征和尿量。1．恢復(fù)血容量：保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血。應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白水平維持在80g／L以上。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要謹(jǐn)慎，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血。防止僅用氯化鈉溶液補(bǔ)足液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：①收縮壓90～120mmHg；②脈搏<100次／min③尿量>40ml／h、血Na+<140mmol／L；④神志清楚或好轉(zhuǎn)、無明顯脫水貌。2.應(yīng)用降低門靜脈壓力藥物和其他藥物：藥物治療時(shí)靜脈曲張出血的首選治療手段，β-受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用。①血管加壓素及其類似物聯(lián)用或不聯(lián)用硝酸酯類藥物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。為減少不良反響，靜脈持續(xù)使用最高劑量血管加壓素的時(shí)間不超過24h。垂體后葉素用法同血管加壓素，連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8U/min。常聯(lián)合靜脈輸入硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90mmHg。②生長抑素及其類似物：這類藥包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物等。生長抑素與硝酸甘油聯(lián)用不但不能加強(qiáng)療效，反而會(huì)帶來更多不良反響。使用方法為：首劑負(fù)荷量250ug靜脈推注后，持續(xù)進(jìn)行250ug／h靜脈滴注。奧曲肽是控制急性出血平安有效的藥物，其用法通常為：起始靜脈推注50ug，之后50ug／h靜脈滴注，首次控制出血率為85％～90％，無明顯不良反響，使用5d或更長時(shí)間。③H2受體拮