糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療

廣東省人民醫(yī)院腎內(nèi)科李如恒第一頁(yè)，共二十一頁(yè)。概述

糖尿病腎?。―N）是糖尿?。―M）的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道I型和2型DM病人中，DN發(fā)生率高達(dá)25%~30%（美國(guó)報(bào)道I型占30%，II型占25%）。

I型DM腎損害每5年進(jìn)展一期，而II型DM進(jìn)展比I型快。

第二頁(yè)，共二十一頁(yè)。一、糖尿病腎病診斷Mogensen將II型DM腎損害分為5期分期腎損害 CFR（ml/min）血壓 UAE（mg/min） 臨床與病理聯(lián)系I期 腎小球高濾過(guò) ↑ 正常 正常 腎小球肥大II期 間斷蛋白尿 ↑或正常 多正常 休息時(shí)正常運(yùn)動(dòng)后↑ 腎小球系膜基質(zhì)增寬GBM增寬III期早期DN 大致正常 正?；蚋叱掷m(xù)UAE↑上述加重 Pro（—）Ⅳ期DN臨床期 漸↓ ↑↑ 尿Pro（+）→大量 上述癥狀更重，部分腎小球硬化Ⅴ期尿毒尿期 ↓↓↓↑↑大量蛋白尿→↓腎小球硬化、荒廢

注：腎小球?yàn)V過(guò)率CFR，微量蛋白尿UAEI、

II期糖尿病腎損害，在III期才能診斷DN第三頁(yè)，共二十一頁(yè)。二、

控制高血糖

靶目標(biāo)值空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)

餐后血糖<8.01mmol/L(144mg/dl)

糖化血紅蛋白<6.2%第四頁(yè)，共二十一頁(yè)。三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）

DM病人從出現(xiàn)微量蛋白尿，無(wú)論有無(wú)高血無(wú)均應(yīng)服用ACEIA．降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高”

B．?dāng)U張出球小A強(qiáng)于擴(kuò)張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高”（三高：高壓、高灌注及高濾過(guò)）

第五頁(yè)，共二十一頁(yè)。

四、控制高血壓

1、DM無(wú)腎損害，血壓控制130/80（85）mmug

2、DM尿蛋白<1g/d，血壓控制130/80mmug

3、DM尿蛋白>1g/d，血壓控制125/75mmug

第六頁(yè)，共二十一頁(yè)。具體降壓方法

（1）

首選ACEI或ATIRA，配合小劑量利尿劑（Scr<1.8mg/dl,可用塞嗪類利藥;>1.8mg/dl時(shí)選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導(dǎo)致脫水。（2）

血壓不達(dá)標(biāo)加鈣通道阻滯劑(CCB)，心律慢用雙氫吡啶類的CCB，心率快者加β受體阻斷劑或α及β受體阻斷劑。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)。五、控制高血脂

1、高血脂可促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化外，還可損傷腎臟，應(yīng)積極治療，尤其是降低總膽固醇及低密度脂蛋白—膽固醇。

2、目標(biāo)值：總膽固醇<4.5mmol/L低密度脂蛋白—膽固醇<2.5mmol/L高密度脂蛋白—膽固醇<1.1mmol/L甘油三脂<1.5mmol/L

第八頁(yè)，共二十一頁(yè)。六、限制蛋白質(zhì)入量

參考方案：1.腎功能正常0.8~1.0g/kgd

2.腎功能不全Ccr55~25ml/min0.6g/kg..d

3.Ccr<25ml/min0.4g/kg..d

低蛋白飲食時(shí)應(yīng)同時(shí)加用ɑ酮酸氨基酸制劑:開(kāi)同0.1g/kg.d

熱量30~35Kcal/kg。監(jiān)測(cè)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。

第九頁(yè)，共二十一頁(yè)。七、DN所致腎病綜合征(NS)

1.

對(duì)癥治療

利尿消腫，常需靜滴膠體液（尿量<400ml/d忌用，以免發(fā)生滲透性腎?。?，再靜注利尿劑。

2．水腫極重，上述治療無(wú)效，可血透超濾脫水消腫，腹水嚴(yán)重者可行腹水回輸，超濾需注意避免低血壓，超濾前適當(dāng)補(bǔ)充膠體。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)。八、DN致終末期腎衰（ESRD）

1．

透析要比腎臟病人早（因DM易并發(fā)心腦血管及神經(jīng)病變）。2．

DN開(kāi)始透析指征：Scr>530mnol/L（6mg/dl），Ccr>15~20ml/min。

第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)。九、腎衰對(duì)糖尿病治療

DN-ESRD時(shí)需調(diào)整胰島用量，到底是減量或加量應(yīng)在密切監(jiān)測(cè)血糖變化具體摸索?？诜堤撬幵隗w內(nèi)代謝發(fā)生變化，也必須調(diào)節(jié)劑量或停用。

第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)。腎衰對(duì)糖尿病治療

（1）

磺脲類（例如美吡達(dá)、達(dá)美康、優(yōu)降糖）經(jīng)腎排泄，腎衰時(shí)易體內(nèi)蓄積，誘發(fā)低血糖，應(yīng)禁用。（2）

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑：非磺脲類（瑞格列奈、納格列奈）在輕、中度腎功不全可用。（3）

雙胍類（格華止、美迪康、迪化糖錠）經(jīng)腎排泄，腎功能不全禁用。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)。腎衰對(duì)糖尿病治療（4）

α-葡萄糖苷酶抑制劑(拜糖蘋(píng)、倍欣)98%經(jīng)腸道排泄、腎衰時(shí)可用。（5）

噻唑烷的酮類（羅格列酮、吡格列酮）、輕中度腎損害可用。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)。DN營(yíng)養(yǎng)治療

一、DN的早中期防治

1、

一級(jí)預(yù)防（早期預(yù)防）----出現(xiàn)臨床DN的預(yù)防措施。

2、

二級(jí)預(yù)防----臨床DN階段所采用的延緩病程進(jìn)展的措施。3、

防治目標(biāo)

（1）

控制腎小球高濾過(guò)、防止腎小球硬化

（2）

減輕或糾正微量或臨床蛋白尿

（3）

保護(hù)腎功能、防止或延緩輕度腎功能不全進(jìn)一步惡化

第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)。DN營(yíng)養(yǎng)治療4、

防治對(duì)策

（1）

及時(shí)控制高血糖

（2）

控制體重指數(shù)（BMI）

（3）

控制高血壓

（4）

控制高血脂癥

（5）

控制微量蛋白尿

（6）

控制飲食蛋白攝入量第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)。二、營(yíng)養(yǎng)治療具體措施蛋白攝入量動(dòng)物蛋白2/3，植物蛋白1/3

動(dòng)物蛋白含EAA45%，植物物蛋白含人體8種必需氨基酸（EAA）35-40%，脂肪15-20%含三種人體必需脂肪。

注：高尿酸血癥不宜吃大多豆類（含嘌呤高）DMg/kg.dDN蛋白攝入量0.8g/kg.dDN-CRF蛋白攝入量0.6-0.8g/kg.d，或低蛋白飲食（LPD）0.4-0.6g/kg.d+aKA/EAA0.1-.02g/kg的必需氨基酸。第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)。三、植物蛋白植物蛋白與植物雌激素（大豆中的異黃酮和亞麻子中的木酚素），其內(nèi)生雌激素能與其受體結(jié)合、發(fā)揮雌激素效應(yīng)，目前正廣泛用于植物雌激素與慢性腎病的膳食干預(yù)研究。在慢性腎病攝入大豆膳食的臨床研究約有10年歷史。顯示：大豆膳食明顯降低尿蛋白和血清脂質(zhì)濃度。

第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)。四、營(yíng)養(yǎng)治療作用

1、

緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)狀況

2、

延緩病情發(fā)展、改善病人預(yù)后‘

第十九頁(yè)，共二十一頁(yè)。小結(jié)

一、DN伴或不伴CRF的病人

1、

低蛋白飲食能緩解癥狀，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，延緩CRF進(jìn)展。

2、

大豆蛋白及植物雌激素具有很好應(yīng)用前景，是延緩腎病進(jìn)展作用值得重視。對(duì)改善患者營(yíng)養(yǎng)治療很有意義，并能降低蛋白尿和血脂。二、DN伴中、晚期CRF、以低蛋白飲食加（aKA/EAA）可改善病人代謝紊亂及尿毒癥癥狀、推遲進(jìn)入腎臟替代治療時(shí)間。第二十頁(yè)，共二十一頁(yè)。內(nèi)容梗概糖尿病腎病防治進(jìn)展與營(yíng)養(yǎng)治療。概述?？崭寡?lt;6.1mmol/L(110mg/dl)。三、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），血管緊張素II受體抵抗劑（ATIRA）。A．降低系統(tǒng)高血壓而間接降低球“三高”

B．?dāng)U張出球小A強(qiáng)于擴(kuò)張入球小A，而直接降低球內(nèi)“三高”（三高：高壓、高灌注及高濾過(guò)）。>1.8mg/dl時(shí)選用襻利尿劑），輕度排鈉利尿可提高ACEI及ATIRA的降壓作用，但勿導(dǎo)致脫水。1、高血脂可促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化外，還可損傷腎臟，應(yīng)積極治療，尤其是降低總膽固醇及低密度脂蛋白—膽固醇。2．水腫極重，上述治療無(wú)效，可血透超濾脫水消腫，腹水嚴(yán)重者可行腹水回輸，