預(yù)防梅毒母嬰傳播

關(guān)于預(yù)防梅毒母嬰傳播第1頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染孕產(chǎn)婦及配偶/性伴預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施

第一部分2第2頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六目的本章培訓(xùn)結(jié)束后，學(xué)員應(yīng)能：掌握梅毒感染孕產(chǎn)婦的治療熟悉可能的梅毒治療并發(fā)癥熟悉梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪掌握先天梅毒診斷方法熟悉先天梅毒預(yù)防治療及規(guī)范治療第3頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒是全球性的公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量國家公共衛(wèi)生水平的重要指標(biāo)之一。目前全球?qū)⑾忍烀范咀鳛橐粋€公共衛(wèi)生問題，我國政府莊嚴(yán)地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。

第4頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六具體目標(biāo)至2020年底，實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：1.孕產(chǎn)婦艾滋病、梅毒和乙肝檢測率達(dá)95%以上，孕期檢測率達(dá)90%以上，提高孕早期檢測比例。2.艾滋病感染孕產(chǎn)婦抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上，所生嬰兒抗艾滋病毒用藥率達(dá)90%以上3.梅毒感染孕產(chǎn)婦梅毒治療率達(dá)90%以上，所生兒童預(yù)防性治療率達(dá)90%以上。4.乙肝感染孕產(chǎn)婦所生新生兒乙肝免疫球蛋白注射率達(dá)95%以上5.艾滋病母嬰傳播率下降至5%以下6.先天梅毒報(bào)告發(fā)病率下降至15/10萬活產(chǎn)以下第5頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六我國目前的母嬰傳播防治策略策略和措施：-健全工作機(jī)制，開展預(yù)防服務(wù)-開展孕產(chǎn)婦梅毒患者的干預(yù)，減少先天梅毒嬰兒的出生-加強(qiáng)對梅毒抗體陽性嬰兒的隨訪管理和規(guī)范診療服務(wù)，減低梅毒對嬰兒的影響-整合了預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作-擴(kuò)展了服務(wù)的覆蓋率-將母嬰傳播工作整合到現(xiàn)有的婦幼保健和生殖保健服務(wù)中-將PITC服務(wù)應(yīng)用在對孕產(chǎn)婦的篩查中第6頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六面對的問題與挑戰(zhàn)醫(yī)務(wù)人員對孕婦梅毒檢測流程及先天梅毒判斷陽性標(biāo)準(zhǔn)的掌握對梅毒診療行為的規(guī)范化、同質(zhì)化兒童隨訪及隨訪依從性第7頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六8回顧預(yù)防梅毒母嬰傳播綜合干預(yù)措施產(chǎn)前保健（見第四章）所有孕產(chǎn)婦孕期應(yīng)至少接受5次產(chǎn)檢服務(wù)整合檢測與咨詢（見第五章和第六章）所有孕產(chǎn)婦及其配偶/性伴都應(yīng)在第一次*產(chǎn)檢時(shí)接受梅毒檢測如果必要，在孕晚期重復(fù)檢測1次青霉素治療盡快開始對血清學(xué)試驗(yàn)陽性的孕產(chǎn)婦及配偶/性伴進(jìn)行治療孕晚期再次治療安全住院分娩確保所有梅毒感染產(chǎn)婦出院前接受梅毒檢測和恰當(dāng)?shù)闹委煯a(chǎn)后保健和隨訪根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，給予嬰兒先天梅毒預(yù)防治療或規(guī)范治療對梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親及所生兒童進(jìn)行隨訪*如果第一次產(chǎn)檢時(shí)未接受梅毒檢測，應(yīng)在其后盡早檢測第8頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六一、妊娠合并梅毒的管理快速反應(yīng)9第9頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒綜合保健服務(wù)包梅毒綜合保健服務(wù)包包括：盡早進(jìn)行梅毒診斷及時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行抗梅毒治療提供減少危險(xiǎn)行為、預(yù)防母嬰傳播和確保治療依從性的健康教育鼓勵使用安全套，提供安全套配偶/性伴轉(zhuǎn)診及治療評估對感染危險(xiǎn)行為的認(rèn)識和實(shí)施危險(xiǎn)行為的原因，根據(jù)危險(xiǎn)行為情況進(jìn)行咨詢和指導(dǎo)安排隨訪體檢和檢測10第10頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六孕期篩查和治療梅毒所有孕產(chǎn)婦（孕早期）第一次產(chǎn)檢時(shí)進(jìn)行梅毒檢測，及時(shí)報(bào)告檢測結(jié)果（如果需要，可在孕晚期再次檢測）一旦發(fā)現(xiàn)感染，即刻開始治療再次感染的預(yù)防對血清學(xué)陽性孕產(chǎn)婦的所有性伴侶進(jìn)行治療提供健康教育和咨詢，促進(jìn)安全套的使用和配偶/性伴治療對所有孕產(chǎn)婦同時(shí)進(jìn)行HIV和其他性傳播疾病檢測，提供咨詢和相應(yīng)的治療11第11頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒檢測結(jié)果的解讀RPR

結(jié)果TPPA結(jié)果建議RPR+TPPA-RPR假陽性–考慮其他原因*RPR+TPPA+活動性梅毒RPR-TPPA+早期梅毒或既往感染RPR-TPPA-排除梅毒由于免疫抑制，在艾滋病晚期病人中也可能出現(xiàn)*

包括結(jié)核、瘧疾、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠12第12頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六妊娠梅毒診斷1.病史、癥狀和體征2.體檢3.實(shí)驗(yàn)室檢測—篩查和確認(rèn)檢測。注意：如果梅毒感染時(shí)間不足2-3周，檢測結(jié)果可能為陰性。孕晚期再次檢測（感染高風(fēng)險(xiǎn)孕產(chǎn)婦）13第13頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六什么時(shí)候會發(fā)生母嬰傳播?疾病妊娠期分娩和產(chǎn)時(shí)母乳喂養(yǎng)艾滋病1

(5-10%的風(fēng)險(xiǎn))(10-15%的風(fēng)險(xiǎn))

(5-25%的風(fēng)險(xiǎn))梅毒2

(達(dá)到80%的風(fēng)險(xiǎn))

(小風(fēng)險(xiǎn))沒有風(fēng)險(xiǎn)（除非母親有感染性皮損）乙肝

(非常小的風(fēng)險(xiǎn))傳播風(fēng)險(xiǎn)高低取決于母親HBV-DNA載量高低和HBeAg是否陽性。沒有導(dǎo)致感染的證據(jù)。3準(zhǔn)確的危險(xiǎn)程度取決于各種因素，包括母親的病毒載量風(fēng)險(xiǎn)取決于母親感染艾滋病的時(shí)間，或者母親感染艾滋病時(shí)所處的孕期嬰兒應(yīng)在出生后12小時(shí)內(nèi)接種乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗病毒載量第14頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六妊娠合并梅毒的管理時(shí)期梅毒血清學(xué)狀態(tài)治療再次治療隨訪及性伴教育和治療孕早期陽性立即治療孕晚期孕中期陽性立即治療孕晚期，至少間隔4周孕晚期陽性立即治療孕晚期，至少間隔2周產(chǎn)時(shí)陽性立即治療——15第15頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六二、梅毒治療快速反應(yīng)16第16頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒治療所有分期的梅毒均可注射青霉素G進(jìn)行治療準(zhǔn)備：芐星青霉素G普魯卡因青霉素G根據(jù)疾病分期和臨床表現(xiàn)確定劑量和療程充分的青霉素治療可在24-48小時(shí)內(nèi)17第17頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六孕期梅毒治療孕期梅毒治療唯一有效的方法是注射青霉素G。青霉素可起到以下作用：預(yù)防梅毒感染胎兒治療胎兒的感染孕期梅毒治療應(yīng)根據(jù)梅毒分期，使用規(guī)范的青霉素治療方案18第18頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染孕產(chǎn)婦何時(shí)進(jìn)行梅毒治療？獲得梅毒血清學(xué)陽性結(jié)果后，于孕期盡早開始治療孕晚期再次治療若孕期較晚確診梅毒感染，仍應(yīng)給予2個療程的治療：如果可能，兩個療程間隔應(yīng)超過4周；或至少超過2周。如果產(chǎn)時(shí)才確診梅毒感染，則立即開始治療19第19頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六吉海反應(yīng)吉海反應(yīng)是對被殺死的梅毒螺旋體的急性發(fā)熱反應(yīng)，伴有頭痛和肌痛通常發(fā)生于治療開始后的24小時(shí)內(nèi)孕產(chǎn)婦發(fā)生吉海反應(yīng)的比例可高達(dá)40%，早期梅毒治療后常見可引起早產(chǎn)或胎兒宮內(nèi)窘迫無特殊處理，給予退熱藥和補(bǔ)液20第20頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六青霉素過敏性休克很低比例的孕產(chǎn)婦可對青霉素產(chǎn)生I型變態(tài)反應(yīng)，可有全身皮疹、呼吸困難

，所以始終應(yīng)首先詢問青霉素過敏史過敏反應(yīng)的臨床特點(diǎn)：突發(fā)反應(yīng)、低血壓、多汗、脈細(xì)弱鑒別診斷：其他原因所致休克，包括出血性休克和嚴(yán)重脫水性休克處理：移除過敏源，給予腎上腺素、氫化可的松靜脈滴注，根據(jù)國家治療指南給予抗組胺藥物21第21頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六青霉素過敏孕產(chǎn)婦的梅毒治療處理辦法：頭孢曲松紅霉素脫敏后青霉素治療或轉(zhuǎn)診到上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)孕期禁用土霉素或強(qiáng)力霉素22第22頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六HIV感染病人的梅毒治療與未感染HIV的病人一樣，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的梅毒治療方案HIV感染病人同時(shí)感染早期梅毒，更可能出現(xiàn)神經(jīng)癥狀治療失敗治療后必須密切隨訪23第23頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六妊娠合并梅毒治療藥物方案藥物劑量和用法給藥途徑療程芐星青霉素240萬IU每周1次肌肉注射3周1-2普魯卡因青霉素80萬IU每日1次肌肉注射15天水劑青霉素300–400萬IU每4小時(shí)1次靜脈滴注10-14天3頭孢曲松1g每日1次靜脈滴注或肌肉注射10天紅霉素500mg每日4次口服15天1

一期或二期梅毒，2晚期潛伏梅毒或三期梅毒，

3神經(jīng)梅毒24第24頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六治療性流產(chǎn)的指征如果孕中期B超顯示胎兒肝脾腫大、腹水、腦積水或其他胎兒先天梅毒感染的表現(xiàn)，考慮醫(yī)療干預(yù)終止妊娠25第25頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒暴露嬰兒的綜合預(yù)防母嬰傳播干預(yù)措施

第二部分26第26頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六三、先天梅毒的診斷講座27第27頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒暴露嬰兒的管理計(jì)劃住院分娩對梅毒感染產(chǎn)婦所生嬰兒出生后進(jìn)行認(rèn)真體檢，檢查是否有先天梅毒表現(xiàn)進(jìn)行RPR/TRUST檢測，必要時(shí)進(jìn)行其他實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)檢查需要時(shí)給予預(yù)防治療，或者對先天梅毒嬰兒進(jìn)行規(guī)范治療提供恰當(dāng)?shù)碾S訪確診先天梅毒，進(jìn)行病例報(bào)告28第28頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六先天梅毒的診斷先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)梅毒暴露嬰兒符合下述任一點(diǎn)：1.暗視野顯微鏡（或鍍銀染色）檢測到梅毒螺旋體2.梅毒螺旋體IgM抗體陽性3.非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測結(jié)果陽性，滴度≥母親分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性4.隨訪中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽或滴度上升且梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果陽性5.滿18月齡，梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性29第29頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六先天梅毒早期臨床表現(xiàn)50%病例出生時(shí)可沒有任何癥狀最常見的臨床表現(xiàn)包括：肝脾腫大（33–100%）X線顯示骨改變（75–100%）水皰型皮疹（40%）發(fā)熱（16%）出生低體重（10–40%）出血（10%）關(guān)節(jié)腫脹、異常面容、水腫、腹脹、蒼白、呼吸窘迫以及假性麻痹30第30頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六四、先天梅毒的治療講座31第31頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六先天梅毒的治療1.腦脊液正常者：芐星青霉素G，5萬單位/kg，肌內(nèi)注射1次2.腦脊液異常者：可選擇（1）水劑青霉素G5萬單位/kg/次，靜脈點(diǎn)滴，每12小時(shí)一次，用藥7日；之后每8小時(shí)1次。連續(xù)用藥10-14日

或（2）普魯卡因青霉素G

5萬單位/kg，肌內(nèi)注射，每日1次，連續(xù)10-14日3.如無條件檢查腦脊液，按腦脊液異常者治療通常需要住院治療，以確保嬰兒接受全程治療32第32頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒暴露嬰兒預(yù)防性治療指征下述情況下，應(yīng)予嬰兒預(yù)防性治療：1.母親未接受過梅毒治療，或未全程、規(guī)范治療，或沒有接受過治療的記錄2.母親應(yīng)用非青霉素方案治療3.母親分娩前4周內(nèi)才開始進(jìn)行梅毒治療4.嬰兒無先天梅毒臨床表現(xiàn)，但RPR/TRUST檢測陽性且滴度未超過母親分娩前滴度的4倍預(yù)防性治療應(yīng)于出生后盡快開始33第33頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒暴露嬰兒的預(yù)防性治療芐星青霉素G

5萬單位/kg（最多不超過成人劑量240萬單位），肌內(nèi)注射，1次；分兩劑，雙臀肌內(nèi)注射34第34頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六五、梅毒暴露嬰兒的管理病例分析35第35頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染母親及所生嬰兒的隨訪

第三部分36第36頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六六、梅毒感染母親的隨訪快速反應(yīng)37第37頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染母親的隨訪對梅毒感染母親進(jìn)行隨訪十分必要，可以用來鑒別：治療失敗

再次感染治療失?。ɑ蛟俅胃腥荆┑闹刚鳎喊Y狀體征持續(xù)未消除或再次出現(xiàn)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度上升4倍治療后6–12個月內(nèi)，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度滴度未下降4倍再次治療梅毒，重新進(jìn)行HIV檢測再次治療：芐星青霉素G，240萬單位，肌內(nèi)注射，每周1次，共3次38第38頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染孕產(chǎn)婦的隨訪將梅毒治療隨訪服務(wù)與孕產(chǎn)期保健服務(wù)相結(jié)合，對梅毒感染孕產(chǎn)婦治療以及減少母嬰傳播是非常重要的孕期應(yīng)每月復(fù)檢血清滴度，以觀察是否治療失敗或再次感染（滴度上升）孕28-32周前應(yīng)進(jìn)行梅毒血清學(xué)檢測，以在分娩前及時(shí)進(jìn)行治療分娩前或臨產(chǎn)時(shí)再次進(jìn)行血清學(xué)檢測，作為嬰兒出生后滴度比較的基線39第39頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染孕產(chǎn)婦全程、規(guī)范治療標(biāo)準(zhǔn)青霉素治療正確的劑量正確的療程完成兩個療程的治療注意：治療應(yīng)于分娩前30日前完成40第40頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒感染孕產(chǎn)婦產(chǎn)后梅毒隨訪分娩后，再次進(jìn)行RPR/TRUST檢測：每3個月1次，持續(xù)1年此后每6個月1次，持續(xù)3年如果孕產(chǎn)婦接受神經(jīng)梅毒治療，則再次進(jìn)行腦脊液檢測于產(chǎn)后3個月進(jìn)行1次

之后每6個月1次，直到結(jié)果為陰性之后每年1次，持續(xù)3年確保所有配偶/性伴均進(jìn)行隨訪、檢測和治療41第41頁，共49頁，2022年，5月20日，15點(diǎn)36分，星期六梅毒和HIV共同感染孕產(chǎn)婦的隨訪隨訪：HIV和梅毒共同感染孕產(chǎn)婦，應(yīng)于梅毒治療后3、6、9、12和24個月，分別進(jìn)行臨床評估和血清學(xué)檢測，確定是否治療失敗治療失敗的標(biāo)準(zhǔn)與未同時(shí)感染HIV的病人一致與未感染HIV病人的管理標(biāo)準(zhǔn)一致進(jìn)行腦脊液檢測和再次治療再次