胸痛診斷治療流程

胸痛診斷治療流程白求恩國(guó)際和平醫(yī)院李俊峽第一頁(yè)，共八十頁(yè)?！傲餍姓Z(yǔ)”折射生活方式的巨變宅男，宅女，宅急送肯德基，麥當(dāng)勞，必勝客微博，偷菜，淘寶也許您還未意識(shí)到生活方式巨變對(duì)我們身體健康狀態(tài)的影響第二頁(yè)，共八十頁(yè)。危險(xiǎn)因素同時(shí)存在心血管事件風(fēng)險(xiǎn)倍增收縮壓150-160TC240-262HDL33-35糖尿病吸煙ECG-LVHKannelWB.AJH2000;13:3S–10S10年發(fā)生心血管事件風(fēng)險(xiǎn)(%)061218243036424610142140+++++++++++++++++++++Framingham研究的一項(xiàng)結(jié)果：高血壓等心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增。第三頁(yè)，共八十頁(yè)。胸痛患者增多

急診科

心內(nèi)門診規(guī)范診治流程第四頁(yè)，共八十頁(yè)。胸痛概述胸痛診治現(xiàn)狀常見原因診斷思路關(guān)于“胸痛中心”急性胸痛診治規(guī)范流程ACS的診治流程非ACS的診治流程第五頁(yè)，共八十頁(yè)。胸痛指發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的疼痛以胸痛、胸部不適為主訴來(lái)醫(yī)院急診的患者十分常見。在三級(jí)甲等醫(yī)院急診科，估計(jì)這類患者約占5-10%。胸痛的原因多樣，涉及到多個(gè)器官系統(tǒng)，其程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴(yán)重程度相一致。約1/3為心臟原因其中急性心肌梗死者，在急診室有2%誤診或漏診

一、概述第六頁(yè)，共八十頁(yè)。1。胸痛診治缺乏規(guī)范流程

2。治療不足與治療過度并存ACS未按指南進(jìn)行有效的治療，STEMI患者再灌注治療率低：只有30%接受了再灌注治療，其中直接PCI16.3%—治療不足非ACS按ACS治療或低危ACS患者接受了介入治療—治療過度原因：醫(yī)生不能將急性胸痛迅速準(zhǔn)確鑒別3。規(guī)范胸痛診治，優(yōu)化胸痛的診治流程很必要二、我國(guó)胸痛診治現(xiàn)狀第七頁(yè)，共八十頁(yè)。三、胸痛常見原因心血管冠心病主動(dòng)脈夾層心包炎肺梗塞肺動(dòng)脈高壓主動(dòng)脈瓣狹窄肺部氣胸胸膜炎、肺炎腫瘤其他帶狀皰疹焦慮、抑郁癥、功能性胃腸道食道炎食道痙攣賁門撕裂消化性潰瘍/胃炎胰腺炎膽道疾病肌肉骨骼肋軟骨炎外傷肩部/脊柱的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第八頁(yè)，共八十頁(yè)。包括：急性冠脈綜合征（ACS）-27.4%急性肺栓塞（PE）-0.2%主動(dòng)脈夾層-0.1%張力性氣胸特點(diǎn)：發(fā)病急，變化快，死亡率高；而早期快速診斷，及時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。臨床常見主要疾病第九頁(yè)，共八十頁(yè)。

鑒別診斷的目的快速診斷、及時(shí)治療改善預(yù)后及生活質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛合理利用醫(yī)療資源第十頁(yè)，共八十頁(yè)。四、診斷思路---病史疼痛誘因疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)間緩解方式危險(xiǎn)因素家庭史等第十一頁(yè)，共八十頁(yè)。診斷思路---系統(tǒng)檢查一般情況、生命體征頭頸部:頸靜脈怒張/肝頸靜脈回流征,頸動(dòng)脈搏動(dòng)心血管系統(tǒng):S1/2,S3/4,雜音,摩擦音呼吸系統(tǒng):羅音,哮鳴音,摩擦音腹部:聽診/腸鳴音,觸診/腹膜刺激征,雜音/腫物四肢:脈搏/對(duì)稱性,水腫,雜音皮膚:皮疹/帶狀皰疹,涼/濕冷第十二頁(yè)，共八十頁(yè)。五、關(guān)于“胸痛中心”“胸痛中心(CPC)”是為降低AMI發(fā)病率和死亡率提出的概念。通過多學(xué)科合作，包括急救醫(yī)療系統(tǒng)（EMS）、急診科、心內(nèi)科、影像學(xué)科、心胸外科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)學(xué)科，提供快速而準(zhǔn)確的診斷、危險(xiǎn)評(píng)估和恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)胸痛患者進(jìn)行有效的分類治療。目的在于提高早期診斷和治療ACS的能力，降低或避免心肌梗死的發(fā)生，并準(zhǔn)確篩查出心肌缺血低?；颊?，減少誤診和漏診及過度治療，改善患者的臨床預(yù)后。第十三頁(yè)，共八十頁(yè)。1981年，全球第一家“胸痛中心”在美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院建立，現(xiàn)已發(fā)展到5000多家。與傳統(tǒng)住院相比，胸痛中心采用快速、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷方案，為患者提供更快、更準(zhǔn)確的評(píng)估，并大大減少醫(yī)療費(fèi)用。2001年3月，北京同仁醫(yī)院成立我國(guó)第一家“急診胸痛中心”，近年來(lái)“胸痛中心”相繼在北京大學(xué)人民醫(yī)院、河南、廣東等地成立。2010年10月，在第21屆長(zhǎng)城國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)議上發(fā)布了我國(guó)《“胸痛中心”建設(shè)暨“急性胸痛”診治規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》“胸痛中心”第十四頁(yè)，共八十頁(yè)。六、急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程第一步：評(píng)估和診斷第二步：根據(jù)癥狀、心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者的處理第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因、癥狀懷疑為ACS者的進(jìn)一步篩查2010年心血管分會(huì)、放射分會(huì)共識(shí)第十五頁(yè)，共八十頁(yè)。冠心病典型癥狀：疼痛誘因疼痛部位疼痛性質(zhì)疼痛時(shí)間緩解方式冠心病不典型癥狀：咽部堵塞感—咽炎上腹部不適、燒心—胃炎牙痛—齲齒1。評(píng)估和診斷第十六頁(yè)，共八十頁(yè)。如患者存在危及生命的癥狀和體征（突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓<90/60mmHg，心率>100次/分，雙肺啰音），立即建立靜脈通路和吸氧等，穩(wěn)定生命體征5min內(nèi)完成第一份ECG及查體（重點(diǎn)查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征）盡快完善心肌標(biāo)志物、血常規(guī)、腎功能、血?dú)?、床旁胸片和床旁超聲心?dòng)圖檢查了解相關(guān)病史（此次胸痛發(fā)作時(shí)間，既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史）明確診斷為ACS者，按第二步處理；否則進(jìn)入第三步1。評(píng)估和診斷第十七頁(yè)，共八十頁(yè)。2。明確診斷ACS者的處理STEMI的診治及早開通血管、降低心梗面積、挽救生命、改善預(yù)后早期再灌注是AMI救治成功的關(guān)鍵，1小時(shí)成功再灌注死亡率1.6%，6小時(shí)成功再灌注死亡率6%UA/NSTEMI的診治關(guān)鍵是早期診斷，準(zhǔn)確危險(xiǎn)分層，早期識(shí)別高危病人，按危險(xiǎn)分層給予不同的治療方案第十八頁(yè)，共八十頁(yè)。3。懷疑ACS的診治對(duì)就診時(shí)ECG和肌鈣蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時(shí)后ECG或肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛,或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。如果復(fù)查心電圖ST-T動(dòng)態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動(dòng)力學(xué)異常提示UA/NSTEMI。按照UA/NSTEMI處理。第十九頁(yè)，共八十頁(yè)。懷疑ACS的診治如果患者就診后間隔6小時(shí)或胸痛后6-12小時(shí)心電圖無(wú)ST-T動(dòng)態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生MI或死亡風(fēng)險(xiǎn)為低?；蛑形?。危險(xiǎn)分層可使用“TIMI評(píng)分”或“GRACE評(píng)分”如果經(jīng)檢查提示為非ACS,則按非ACS胸痛給予相應(yīng)處理第二十頁(yè)，共八十頁(yè)。

懷疑ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估--TIMI心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）評(píng)分：7項(xiàng)指標(biāo)：年齡≥

65歲、至少三個(gè)CAD危險(xiǎn)因素、冠脈狹窄≥50%、心電圖ST段變化、24小時(shí)內(nèi)至少2次心絞痛發(fā)作、7天內(nèi)使用阿比、心肌標(biāo)志物增高。每項(xiàng)一分，相加后得TIMI分值。0-2分：低危。3-4分：中危。5-7分：高危TIMI評(píng)分與心血管事件危險(xiǎn)TIMI計(jì)分心血管事件發(fā)生率0-14.728.3313.2419.9526.26-740.9第二十一頁(yè)，共八十頁(yè)。懷疑ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估-GRACE

全球急性冠脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分包括下列8項(xiàng)指標(biāo)：年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心電圖ST段變化、心功能Killip分級(jí)、入院時(shí)心臟驟停、心肌標(biāo)志物升高。第二十二頁(yè)，共八十頁(yè)。懷疑ACS患者的危險(xiǎn)評(píng)估“TIMI評(píng)分”和“GRACE評(píng)分”可用于評(píng)價(jià)沒有確診ACS患者未來(lái)心血管事件危險(xiǎn)度：對(duì)高危者收入院治療中危者建議行UCG、心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查，并請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生會(huì)診低危者，如沒有其他引起胸痛的明確病因，可出院后72小內(nèi)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或冠脈CTA檢查，并門診就診第二十三頁(yè)，共八十頁(yè)。急性胸痛救治流程急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMS（120）EMS：12導(dǎo)聯(lián)ECG；吸氧，監(jiān)測(cè)血壓；建立靜脈通路按照STEMI流程處理是否瀕死急診室：吸氧；心電、血壓監(jiān)護(hù)；12導(dǎo)聯(lián)ECG；心肌標(biāo)志物、血?dú)?、血常?guī)、腎功能、凝血象測(cè)定生命體征穩(wěn)定癥狀提示為ACSST抬高或新發(fā)LBBB否心肺復(fù)蘇生命支持是是否否ACS救治流程非ACS胸痛流程第二十四頁(yè)，共八十頁(yè)。急性STEMI救治流程癥狀發(fā)作不緩解呼叫EMSEMS行心電圖示STEMI：血壓、心率、建立靜脈通路，抽血、服藥、再灌注介紹不能行PCI醫(yī)院可行PCI醫(yī)院直接PCI收入CCU溶栓無(wú)溶栓禁忌癥溶栓禁忌D2N＜30分D2B＜90分第二十五頁(yè)，共八十頁(yè)。STEMI的高危特征廣泛ST段抬高新發(fā)LBBB既往MI病史心功能Killip分級(jí)>2級(jí)下壁MI伴下列情況之一：⑴LVEF≤35%；⑵SBP<100；⑶HR>100；⑷前壁ST下移≥2mm；⑸V4RST抬高≥1mm前壁MI且至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST抬高≥2mm第二十六頁(yè)，共八十頁(yè)。懷疑ACS患者的救治流程胸痛或心前區(qū)不適時(shí)間長(zhǎng)含藥不緩解，考慮ACS進(jìn)入胸痛中心：心電圖、心肌標(biāo)志物、吸氧、液路、監(jiān)測(cè)、服藥觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短ECG和肌鈣蛋白復(fù)查時(shí)間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)ECG和肌鈣蛋白檢查陰性ACS中?；颊叱鲈呵啊⒌臀；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA負(fù)荷試驗(yàn)或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評(píng)估復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴ECG異常，或肌鈣蛋白陽(yáng)性，確診ACS負(fù)荷試驗(yàn)或CTA陽(yáng)性收入院按UA/NSTEMI處理負(fù)荷試驗(yàn)高\(yùn)中危負(fù)荷試驗(yàn)低危第二十七頁(yè)，共八十頁(yè)。第二十八頁(yè)，共八十頁(yè)。非ACS胸痛診治流程危及生命的胸痛（HR>110,BP<90/60,暈厥或呼吸困難,全身濕冷)胸痛中心觀察6-8小時(shí)高血壓伴撕裂樣痛,血壓不對(duì)稱心臟超聲,主動(dòng)脈CT或MRI降壓,控制心率,入院,介入或手術(shù)呼吸困難,頑固低氧血癥,低血壓,右心負(fù)荷重,暈厥心臟超聲,肺動(dòng)脈CT或肺灌注顯像抗凝血,評(píng)估溶栓指征,收入院呼吸困難,一側(cè)肺呼吸音低或消失,胸片示氣胸胸腔閉式引流收入院癥狀體征提示心包填塞超聲心動(dòng)圖示大量心包積液心包穿剌引流,收入院帶狀皰疹;肋間神經(jīng)炎,胸大肌纖維炎,肋軟骨炎,壓縮性骨折;胸膜炎,肺炎;胃食管反流,膽囊炎,急性胰腺炎,胃出血穿孔,食管癌;驚恐發(fā)作相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)診或出院是否主動(dòng)脈夾層肺栓塞氣胸心包積液是是是是第二十九頁(yè)，共八十頁(yè)。主動(dòng)脈夾層第三十頁(yè)，共八十頁(yè)。心包炎心包炎第三十一頁(yè)，共八十頁(yè)。自發(fā)性氣胸第三十二頁(yè)，共八十頁(yè)。

病歷

患者，男，38歲，司機(jī)主因活動(dòng)后胸悶、氣短3天入院。3天前患者出現(xiàn)快步行走和上樓時(shí)感覺胸悶、氣短，持續(xù)數(shù)分鐘，休息后即可自行緩解，與活動(dòng)強(qiáng)度有關(guān)。無(wú)胸痛及咳嗽。既往體健，無(wú)高血壓及糖尿病史，無(wú)吸煙及飲酒嗜好。第三十三頁(yè)，共八十頁(yè)。體格檢查：T36.6℃P84次/分R19次/分

BP110/85mmHg

神志清楚，皮膚無(wú)黃染，口唇無(wú)發(fā)紺，無(wú)頸靜脈怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。第三十四頁(yè)，共八十頁(yè)。生化檢查：

K：4.86mmol/LNa：136.4mmol/LCl：107.0mmol/LCa：2.29mmol/LBUN：4.60mmol/LCr：103.0umol/LGLU：5.31mmol/LTG：1.32mmol/LTC：3.97mmol/LLDL-C：1.95mmol/LALT：33.5U/LAST：19.0U/LCK：149.0U/LCK-MB：17.0IU/L血常規(guī)：

WBC：7.8×109/LN75.2%L18.4%RBC：4.37×1012/LHB：132g/LPLT：164×109/L第三十五頁(yè)，共八十頁(yè)。輔助檢查第三十六頁(yè)，共八十頁(yè)。胸部X片：

第三十七頁(yè)，共八十頁(yè)。超聲心動(dòng)圖：

主動(dòng)脈內(nèi)徑：30mm主肺動(dòng)脈內(nèi)徑：21mm

左房前后徑：33mm右房橫徑：34mm

左室內(nèi)徑D：41mm右室橫徑：34mm

室間隔：12mm左室后壁10mm射血分?jǐn)?shù)：65%

各瓣膜結(jié)構(gòu)回聲未見異常，室壁無(wú)明顯節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào)第三十八頁(yè)，共八十頁(yè)。初步診斷：

？冠心病初發(fā)勞累型心絞痛

第三十九頁(yè)，共八十頁(yè)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)

進(jìn)一步檢查：第四十頁(yè)，共八十頁(yè)。靜息時(shí)心電圖，運(yùn)動(dòng)前運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：第四十一頁(yè)，共八十頁(yè)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：預(yù)備級(jí)，運(yùn)動(dòng)至1分20秒，HR:160次/分,BP:126/81mmHgECG:II、III、avF、V4-6ST段壓低0.2~0.3mV.患者感胸悶、心悸。立即終止運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。第四十二頁(yè)，共八十頁(yè)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：停止運(yùn)動(dòng)1分鐘后，BP下降（85/56mmHg）ECG:II、III、avF、V4-6ST段壓低0.2~0.3mV.患者感胸悶、心悸、頭暈。第四十三頁(yè)，共八十頁(yè)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：休息8分鐘后，HR:97次/分,BP:115/67mmHgECG:II、III、avFST段壓低0.2~0.3mV.患者胸悶、心悸、頭暈等癥狀緩解。第四十四頁(yè)，共八十頁(yè)。運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性第四十五頁(yè)，共八十頁(yè)。

入院當(dāng)天入院第二天入院第三天第四十六頁(yè)，共八十頁(yè)。第一天第二天第三天第四天肌鈣蛋白＜0.03ng/ml0.070.050.030.02CKCK-MB9420791873157013第四十七頁(yè)，共八十頁(yè)。思考：

急性冠脈綜合征？

下一步計(jì)劃

行冠狀動(dòng)脈造影檢查第四十八頁(yè)，共八十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影：第四十九頁(yè)，共八十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影：第五十頁(yè)，共八十頁(yè)。冠狀動(dòng)脈造影：第五十一頁(yè)，共八十頁(yè)。冠脈造影示：

前降支中段心肌橋，收縮期狹窄達(dá)70%

第五十二頁(yè)，共八十頁(yè)。思考：一、是否前降支心肌橋引起患者癥狀?

收縮期70%狹窄3天來(lái)活動(dòng)后胸悶、氣短？第五十三頁(yè)，共八十頁(yè)。二、冠脈造影結(jié)果顯示的前降支心肌橋與心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖改變相關(guān)嗎？

收縮期70%狹窄心電圖動(dòng)態(tài)ST-T改變？運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性

（胸悶、頭暈、室早、BP、ST）思考：第五十四頁(yè)，共八十頁(yè)。三、是否發(fā)生了NSTEMI?

癥狀＋ST-T改變＋肌鈣蛋白思考：第五十五頁(yè)，共八十頁(yè)。四、是否有必要行進(jìn)一步檢查，如何診斷?五、如何治療？觀察？藥物？PCI(支架)？思考：第五十六頁(yè)，共八十頁(yè)。肺栓塞？胸痛呼吸困難紫紺低氧血癥?心電圖：SIQIIITIII第五十七頁(yè)，共八十頁(yè)。胸部X片：

第五十八頁(yè)，共八十頁(yè)。入院第4天進(jìn)一步檢查第五十九頁(yè)，共八十頁(yè)。血漿D-二聚體：

2.05μg/ml（正常范圍：<0.5μg/ml）第六十頁(yè)，共八十頁(yè)。肺增強(qiáng)CT檢查：第六十一頁(yè)，共八十頁(yè)。第六十二頁(yè)，共八十頁(yè)。第六十三頁(yè)，共八十頁(yè)。雙下肢深靜脈超聲：

右腘靜脈腔內(nèi)血栓第六十四頁(yè)，共八十頁(yè)。診斷：1.肺栓塞2.右側(cè)腘靜脈血栓形成3.左冠狀動(dòng)脈前降支心肌橋第六十五頁(yè)，共八十頁(yè)。治療：

絕對(duì)臥床低分子肝素+華法令I(lǐng)NR值為2~3后停用肝素；溶栓第六十六頁(yè)，共八十頁(yè)。治療2周后ECG:治療后心電圖變化：治療前ECG:第六十七頁(yè)，共八十頁(yè)。治療2周后肺CT變化：第六十八頁(yè)，共八十頁(yè)。

治療前治療2周后第六十九頁(yè)，共八十頁(yè)。

治療前治療2周后第七十頁(yè)，共八十頁(yè)。3年后隨訪：心電圖

第七十一頁(yè)，共八十頁(yè)。啟示一：肺栓塞極易誤診和漏診,但想到就能診斷

肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異癥狀和體征。

第七十二頁(yè)，共八十頁(yè)。臨床征象癥狀：表現(xiàn)多樣，輕重不一，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%~90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%~70%）心絞痛樣疼痛（4%~12%）暈厥（11%~20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55%）咯血（11%~30%）咳嗽（20~37%）心悸（10%~18%）第七十三頁(yè)，共八十頁(yè)。體征呼吸次數(shù)增快858187心率增快584266肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)574762濕羅音565655發(fā)熱≥37.5505150深靜脈血栓414739胸膜摩擦音182614紫紺18324肝腫大101110肝頸靜脈回流征陽(yáng)性526

整體（%）次大面積（%）大面積（%）STEIN1981第七十四頁(yè)，共八十頁(yè)。啟示二

臨床體征“四不像”或“不對(duì)稱”時(shí)，應(yīng)警惕肺栓塞

對(duì)臨床癥狀為胸悶、胸痛，而體征和檢查結(jié)果四不像或不對(duì)稱時(shí)應(yīng)考慮肺栓塞。臨床上經(jīng)常將肺栓塞患者勞力性呼吸困難（患者有時(shí)敘述為憋氣或胸悶）誤診為冠心病、勞累性心絞痛。應(yīng)詳細(xì)詢問病史。第七十五頁(yè)，共八十頁(yè)。

肺栓塞的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性，