腦血管疾病的神經(jīng)介入治療

腦血管疾病的神經(jīng)介入治療

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦病中心

吳云虎第一頁，共四十八頁。腦血管疾病發(fā)病現(xiàn)狀右圖為我國7個(gè)城市和21省農(nóng)村腦血管病流行調(diào)查結(jié)果。城市和農(nóng)村相比發(fā)病率略高，死亡率稍低，時(shí)點(diǎn)患病率顯著增高。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，死亡約150萬人，存活的患者約600~700萬人，其中約3/4的患者有不同程度地喪失勞動能力，重度致殘者約占40%。第二頁，共四十八頁。腦血管病是中國第一位死亡原因第三頁，共四十八頁。防治腦血管病，傳統(tǒng)藥物療法具有很大的局限性：通過降壓、降糖、降脂和抗栓等對因治療，雖然在一定程度上起到很好的預(yù)防作用，但對于業(yè)已形成的血管內(nèi)斑塊無法清除，其中有一部分患者即使正規(guī)按要求服藥，仍然阻止不了中風(fēng)的發(fā)生與復(fù)發(fā)。而對于血管狹窄所致的頑固性頭暈、高級皮層功能減退等，神經(jīng)科大夫們更是許多困惑。傳統(tǒng)藥物治療腦血管疾病的局限性第四頁，共四十八頁。神經(jīng)介入學(xué)的發(fā)展內(nèi)科學(xué)外科學(xué)介入科學(xué)：外周介入、心臟介入、神經(jīng)介入

開始晚于國外，進(jìn)步迅速，氣氛活躍，水平不低于國外。

第五頁，共四十八頁。技術(shù)力量格局分布各區(qū)形成技術(shù)力量相對雄厚的中心北京：天壇醫(yī)院、宣武醫(yī)院上海：華山醫(yī)院、長海醫(yī)院廣州：珠江醫(yī)院第六頁，共四十八頁。神經(jīng)介入治療方法全腦血管造影術(shù)（DSA）急性腦梗塞的超早期介入溶栓、取栓術(shù)腦動脈狹窄血管成形術(shù)腦靜脈竇血栓靜脈溶栓治療腦動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等引起的出血性腦血管病介入栓塞治療第七頁，共四十八頁。

神經(jīng)介入治療范圍

一.缺血性腦血管疾?。?/p>

1.腦血管狹窄引起的腦梗死；2.腦血管狹窄引起的頭暈、記憶減退、反應(yīng)遲鈍、癡呆等；3.腦血管狹窄引起的短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：包括一過性食物不清、一過性肢體無力、一過性意識障礙、一過性肢體麻木和一過性言語不清等。二.出血性腦血管疾?。?/p>

1.蛛網(wǎng)膜下腔出血（80%腦動脈瘤引起）；2.動靜脈畸形，動靜脈瘺等。

第八頁，共四十八頁。第一部分缺血性腦血管病介入治療急性腦梗塞的及時(shí)診斷治療中國每年新增急性腦梗塞100－150萬，能夠及時(shí)行動脈溶栓并診治病因的幾乎可以忽略不計(jì)。1/3患者具有顱內(nèi)血管狹窄和頸部血管狹窄，沒有得到進(jìn)一步治療，再次出現(xiàn)腦梗塞病例非常多。第九頁，共四十八頁。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？青年人卒中頻繁發(fā)作TIA進(jìn)展性梗死分水嶺梗死流域性腦梗死同一區(qū)域反復(fù)梗死因過快過度血壓下降發(fā)生梗死第十頁，共四十八頁。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀哪些腦梗死應(yīng)該進(jìn)行血管造影呢？雙側(cè)脈搏不對稱收縮壓差大于20mmHg或無脈頸動脈搏動不對稱消失血管超聲發(fā)現(xiàn)斑塊較大狹窄TCD發(fā)現(xiàn)血流方向反向，兩側(cè)血流速度相差30以上血管高密度征頸動脈區(qū)聽診有血管雜音第十一頁，共四十八頁。

急性腦梗塞的溶栓治療

腦梗塞急性期的傳統(tǒng)治療效果有限，如果在時(shí)間窗內(nèi)通過認(rèn)真評估，部分患者采用介入方法進(jìn)行接觸溶栓，效果確實(shí)有效，與靜脈溶栓相比成功率高，并發(fā)癥相對較少。第十二頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的溶栓治療

6-12小時(shí)以內(nèi)

CT無出血（最好有Diffusion）

CT無明確新鮮梗塞灶超選擇接觸性溶栓尿激酶或r-TPA術(shù)后抗血小板

第十三頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,56歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴言語不清1小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶約50萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。第十四頁，共四十八頁。大腦中動脈閉塞的溶栓治療溶栓前溶栓中溶栓后第十五頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的溶栓治療患者,女,66歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力伴嗜睡2小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶24萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，此后經(jīng)過一系列綜合治療，患者未留下后遺癥。第十六頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的溶栓治療患者,男,61歲,因突發(fā)頭暈嘔吐伴意識水平漸下降5小時(shí)住院，評估后，給予尿激酶約15萬單位緩慢注入目標(biāo)血管，經(jīng)過治療，患者僅留下左側(cè)肢體輕度癱瘓后遺癥。第十七頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的支架治療

中國每年有100萬左右的缺血性腦血管治療，其中接近1/3的患者可以進(jìn)行支架治療，但是由于認(rèn)識和技術(shù)的原因，很多人沒有得到有效治療，導(dǎo)致腦梗死，病殘病死率顯著升高。第十八頁，共四十八頁。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱內(nèi)動脈血管支架治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄內(nèi)科治療為首選（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）藥物治療無效以后在有條件的醫(yī)院可行支架植入治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄尚不推薦球囊或支架治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）第十九頁，共四十八頁。缺血性腦血管介入治療部分指南解讀顱外動脈血管支架治療癥狀性顱外動脈狹窄內(nèi)科治療無效時(shí)選擇血管內(nèi)支架成形術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）無癥狀性顱外動脈狹窄重度（70%以上）推薦球囊或支架治療（Ⅲ級推薦，B級證據(jù)）第二十頁，共四十八頁。

目前我們對腦血管狹窄認(rèn)識腦血管病中，缺血性卒中占多數(shù)，約為80%。動脈狹窄是缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。25%腦梗死歸因于頸動脈病變，其中12%為腔隙性腦梗死頸內(nèi)動脈狹窄程度是有無中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后的標(biāo)志之一21第二十一頁，共四十八頁。頸內(nèi)動脈狹窄：白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高，但東方人的顱內(nèi)動脈狹窄發(fā)生率明顯高。頸動脈狹窄同側(cè)腦梗塞的發(fā)病率高達(dá)90-95%，同時(shí)頸內(nèi)動脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素。頸動脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理：栓塞、血流動力學(xué)及混合機(jī)制。22

目前我們對腦血管狹窄認(rèn)識第二十二頁，共四十八頁。

缺血性腦血管病的介入治療腦血管支架置入術(shù)局部麻醉或神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛選擇右側(cè)股動脈穿刺導(dǎo)管導(dǎo)絲在血管內(nèi)走行找到狹窄部位在路徑圖的指引下球囊擴(kuò)張，支架釋放第二十三頁，共四十八頁。

腦血管支架的治療目的1.擴(kuò)開狹窄段血管,防治血管進(jìn)一步狹窄引起血管完全閉塞而導(dǎo)致中風(fēng)的發(fā)作;2.擴(kuò)開狹窄段血管,極大程度地改善遠(yuǎn)段腦組織的缺血癥狀,如頭暈,記憶減退,反應(yīng)遲鈍,肢體麻木乏力等;3.支架對易損斑塊保護(hù)作用,防止斑塊脫落造成遠(yuǎn)段血管栓塞的缺血性中風(fēng).第二十四頁，共四十八頁。

顱內(nèi)血管狹窄支架成形治療術(shù)前正位術(shù)后正位術(shù)前側(cè)位術(shù)后側(cè)位第二十五頁，共四十八頁。

患者,男,62歲,因頭暈反應(yīng)遲鈍伴記憶減退1年住院,既往有高血壓病8年,入院后診斷為腦供血不足,行DSA檢查提示右側(cè)頸內(nèi)動脈開口狹窄達(dá)95%以上,給予頸內(nèi)動脈開口放置約8×40mm大小的支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全打開,術(shù)后一周發(fā)現(xiàn)患者頭暈癥狀完全消失,反應(yīng)遲鈍與記憶減退已明顯改善,生活質(zhì)量得到了較大的提高.第二十六頁，共四十八頁。頸動脈狹窄的支架成形治療術(shù)前術(shù)中術(shù)后第二十七頁，共四十八頁。

患者,男,56歲,因反復(fù)發(fā)作左側(cè)肢體無力及麻木2個(gè)月住院,既往發(fā)現(xiàn)高血壓病10多年，有30多年吸煙史。入院后診斷前循環(huán)系統(tǒng)TIA,行DSA檢查提示右側(cè)大腦中動脈始段狹窄達(dá)75%以上,2.5mm球囊擴(kuò)張后給予放置約3×15mm大小的冠脈支架,術(shù)后顯示狹窄段已完全放開,術(shù)后患者TIA癥狀未再發(fā)生.第二十八頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的介入治療第二十九頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的介入治療第三十頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的介入治療第三十一頁，共四十八頁。缺血性腦血管病的介入治療第三十二頁，共四十八頁。病例選擇的標(biāo)準(zhǔn):（1）臨床檢查（超聲、TCD、MRA、DSA）證實(shí)有顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及其遠(yuǎn)端包括MCA及ACA主干、顱內(nèi)椎動脈段、基底動脈的狹窄（大于或等于70%）；（2）臨床反復(fù)的與狹窄血管供血相一致的神經(jīng)功能障礙（TIAs或中風(fēng)發(fā)作），內(nèi)科抗凝和抗血小板治療無效。病變呈逐漸加重的趨勢。（3）治療前6個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)癥狀。（4）患者及家屬同意。第三十三頁，共四十八頁。排除的標(biāo)準(zhǔn)：

（1）中風(fēng)后遺留有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；（2）6個(gè)月以上慢性的完全閉塞；（3）慢性的完全閉塞長度大于10mm;（4）慢性的完全閉塞，在造影上看不到閉塞的遠(yuǎn)端顯影。（5）MCA、ACA遠(yuǎn)端及PCA狹窄或閉塞。第三十四頁，共四十八頁。第三十五頁，共四十八頁。通過DSA提高對腦血管病變的認(rèn)識纖維肌營養(yǎng)不良：（fibromusculardysplasia,FMD）是1938年Leadbetter和Burkand首先描述其特點(diǎn)：A：多見于青中年女性，可見于兒童。B：非炎癥、非動脈硬化性、節(jié)段性、多灶性動脈血管病。C:主要累及全省中等大小的動脈（頸內(nèi)動脈和腎動脈居多），本例累及椎動脈罕見。D：表現(xiàn)為動脈的狹窄、閉塞、動脈瘤或夾層。C：染色體顯性遺傳E：診斷靠動脈造影，可以發(fā)現(xiàn)特征性串珠樣改變。點(diǎn)評：本例患者無任何卒中危險(xiǎn)因素，起病突然，血管造影發(fā)現(xiàn)其左側(cè)椎動脈成串珠樣改變，MRI發(fā)現(xiàn)橋腦左側(cè)梗死灶，可以確診為：纖維肌營養(yǎng)不良，只是本例發(fā)生在椎動脈非常少見。第三十六頁，共四十八頁。提高對腦血管病變的認(rèn)識第三十七頁，共四十八頁。不易行支架治療的狹窄第三十八頁，共四十八頁。蛛網(wǎng)膜下腔出血的介入治療蛛網(wǎng)膜下腔出血主要病因---動脈瘤破裂動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療第二部分出血性腦血管疾病治療第三十九頁，共四十八頁。介入栓塞動脈瘤治療過程囊內(nèi)栓塞第四十頁，共四十八頁。致密填塞和瘤頸覆蓋第四十一頁，共四十八頁?；讋用}尖動脈瘤栓塞第四十二頁，共四十八頁?；颊?女,45歲,重影伴陣發(fā)性頭痛4h為主訴入院。查體:意識清楚,雙側(cè)瞳孔等大,約3.0mm,對光反射靈敏。頸項(xiàng)強(qiáng)直,Kernig征陽性,Lasegue征陽性,雙側(cè)巴賓斯基征陰性,血常規(guī)、血沉、肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查均未示異常。頭顱CT提示:鞍上池及雙側(cè)大腦腦溝見條索狀高密度影;CTA檢查顯示:左側(cè)頸內(nèi)動脈海綿竇段見一橡膠型瘤樣突起;行全腦DSA檢查發(fā)現(xiàn):頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤。在全麻下行介入填塞術(shù),術(shù)中動脈瘤發(fā)生破裂,經(jīng)迅速置入彈簧圈后,出血止住,動脈瘤瘤體消失。術(shù)后患者訴有頭痛,并且出現(xiàn)右側(cè)肢體偏癱，當(dāng)即抗凝擴(kuò)容抗栓，給予尼莫地平等對癥處置后痊愈出院。第四十三頁，共四十八頁。第四十四頁，共四十八頁。目前存在的問題神經(jīng)介入的普及不夠醫(yī)生觀念需要轉(zhuǎn)變治療費(fèi)用相對高水平參差不齊第四十五頁，共四十八頁。

中國每年新增急性腦梗塞100－150萬，能夠及時(shí)神經(jīng)介入治療比率極低。1/3患者具有顱內(nèi)血管狹窄和頸部血管狹窄，沒有得到進(jìn)一步治療，再次出現(xiàn)腦梗塞病例非常多，急性腦梗塞的傳統(tǒng)治療存在著一定的局限性，通過介入方法治療，效果確實(shí)有效。每年有接近1/3的患者可以進(jìn)行支架治療，但是由于觀念和技術(shù)的原因，很多人沒有得到有效治療，導(dǎo)致腦梗死，病殘病死。

報(bào)告總結(jié)第四十六頁，共四十八頁。謝謝再見第四十七頁，共四十八頁。內(nèi)容梗概腦血管疾病的神經(jīng)介入治療。腦靜脈竇血栓靜脈溶栓治療。腦動脈瘤、動靜脈畸形、動靜脈瘺等引起的出血性腦血管病介入栓塞治療。2.動靜脈畸形，動靜脈瘺等。進(jìn)展性梗死分水嶺梗死。TCD發(fā)現(xiàn)血流方向反向，兩側(cè)血流速度相差30以上。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄內(nèi)科治療為首選（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。藥物治療無效以后在有條件的醫(yī)院可行支架植入治療（Ⅲ級推薦，C級證據(jù)）。無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄尚不推薦球囊或支架治療（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。癥狀性顱外動脈狹窄內(nèi)科治療無效時(shí)選擇血管內(nèi)支架成形術(shù)或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。無癥狀性顱外動脈狹窄重度（70%以上）推薦球囊或支架治療（Ⅲ級推薦，B