診斷步驟和診斷思維

臨床思維

病案分析

男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。7天前又因勞累，出現(xiàn)寒顫、高熱，咳嗽、呼吸困難癥狀加重，平臥時(shí)更明顯，并出現(xiàn)下肢浮腫。2小時(shí)前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒作過系統(tǒng)檢查，病因不清。父母體健，家族中無類似病史。第一頁，共十二頁。查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg發(fā)育正常,體胖，急性病容，神志不清，被動(dòng)體位，刺激右側(cè)肢體無反應(yīng)。顏面潮紅，左下瞼結(jié)膜有兩個(gè)直徑約為1.0mm的出血點(diǎn)。頸靜脈充盈明顯。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。心尖部可捫及舒張期震顫，心濁音界向左側(cè)擴(kuò)大。聽診示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。第二頁，共十二頁。兩肺底聞及濕羅音。腹軟，肝肋下4cm，質(zhì)軟，緣鈍，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。脾肋下2cm，有明顯壓痛。右手大魚際處可見紫紅色高出皮膚的Osler小結(jié)。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。下肢有壓陷性水腫。請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷，以及您是如何思考的？

第三頁，共十二頁。一、臨床診斷（一）臨床診斷過程和臨床思維1．問診（采集病史、社會(huì)、家庭、心理因素）—體格檢查—有選擇的器械檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查第四頁，共十二頁。2．初步診斷—修正診斷—出院診斷（相對(duì)性）（漏診、誤診）3．診—斷—驗(yàn)證（診斷性治療、療效觀察、手術(shù)、病理）臨床思維過程貫穿在診斷全過程綜合分析：去偽存真、由表及里、由此及彼，分散、零亂—整理加工，形成假說，不斷反思豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能，正確的思維方法邏輯思維（邏輯聯(lián)系，判斷推理）和非邏輯思維臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)積累第五頁，共十二頁。（二）注意事項(xiàng)1．器質(zhì)性還是功能性？2．病因？病理解剖、病理生理診斷（分型、分期）機(jī)能狀態(tài)合并癥3．除外診斷法（鑒別診斷）“一元論”的原則4．用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)優(yōu)選診斷的原則5．合理、正確評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，假陽性假陰性6．應(yīng)避免資料不完整、觀察不細(xì)致和主觀臆斷第六頁，共十二頁。三、臨床治療（一）臨床治療方案選擇的思維過程（1）以人為本（2）最佳證據(jù)治療作用和副作用，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)（3）個(gè)體化原則（4）心理治療（5）預(yù)防為主：非藥物治療，一級(jí)、二級(jí)預(yù)防第七頁，共十二頁。（二）常用治療方法及其評(píng)價(jià)（1）根據(jù)治療目的：根治性、支持療法、對(duì)癥治療、姑息療法、預(yù)防性治療、康復(fù)性治療、診斷性治療。（2）根據(jù)治療手段：手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、藥物、非藥物、心理、飲食療法（3）治療效果分析與觀察第八頁，共十二頁。四、循證醫(yī)學(xué)與批判性思維批判性思維是有意識(shí)地用懷疑甚至否定的態(tài)度審視和分析治療領(lǐng)域中一切現(xiàn)存的事物和關(guān)系，并進(jìn)而產(chǎn)生新創(chuàng)意的一種心理操作過程。巴爾扎克：“打開一切科學(xué)的金鑰匙都毫無異議地是問號(hào)，我們的大部分偉大發(fā)現(xiàn)都應(yīng)歸功能‘如何’，而生活的智慧大概就在于逢事都問個(gè)‘為什么’?！边@在本質(zhì)上就是批判性思維。唯物辨證法最偉大的規(guī)律就是否定之否定的規(guī)律?？隙ㄅc否定的斗爭(zhēng)不斷地推動(dòng)事物螺旋式或波浪式地前進(jìn)和上升。第九頁，共十二頁。物性批判性思維（儀器、設(shè)備、藥品等）結(jié)構(gòu)有無不合理、不緊湊、不簡潔？功能有無不實(shí)用、不快捷、不多樣？材料有無不經(jīng)濟(jì)、不耐用、不易得？樣式有無不美觀、不適宜、不醒目？理性批判性思維（學(xué)說、理論、假說、結(jié)構(gòu)、方法等）原理有無不科學(xué)、不現(xiàn)代、不完善？例證有無不詳細(xì)、不真實(shí)、不豐富？方法有無不易學(xué)、不先進(jìn)、不可靠？結(jié)論有無不全面、不準(zhǔn)確、不成立？

第十頁，共十二頁。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine）的新概念逐漸引入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，短短的10年中日趨成熟，在醫(yī)學(xué)哲學(xué)和臨床實(shí)踐中發(fā)揮日益重要的作用，成為一種醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的新模式，也是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和醫(yī)學(xué)教育的新增長點(diǎn)。因此，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該成為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育，包括繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容。第十一頁，共十二頁。內(nèi)容梗概臨床思維

病案分析。男性，45歲，因勞累后咳嗽伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時(shí)急診入院。3年前，因勞累，出現(xiàn)咳嗽、氣短，休息后好轉(zhuǎn)。以后犯得越來越多，癥狀也加重，明顯感到乏力，有時(shí)咳嗽伴血絲，色鮮紅。2小時(shí)前突然煩燥不安，神志模糊，呼之不應(yīng)，呼吸急促，同時(shí)伴有右上下肢活動(dòng)受限。因生活在農(nóng)村，以往沒作過系統(tǒng)檢查，病因不清。查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，Bp:180/120mmHg。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)彌散，直徑5cm，在第5肋間左鎖骨中線外2cm處最明顯，劍突下也可見搏動(dòng)。聽診示心率138次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，P2亢進(jìn)并分裂，吸氣時(shí)更明顯，P2>A2。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音，不傳導(dǎo)，無心包摩擦音。脈搏節(jié)律不齊，可觸及交替脈，脈搏短絀。請(qǐng)?zhí)岢霾∽兊牟课?、可能的診斷，以及您是如何思考的。（一）臨床診斷過程和臨床思維。病理解剖、病理生理診斷（分型、分期）。5．合理、正確評(píng)估，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)，假陽性假陰性。6．應(yīng)避免資料不完整、觀察