兒科急診的診療規(guī)范課件

兒科急診的診療規(guī)范

好醫(yī)生論壇兒科年會(huì)系列兒科急診的病史采集、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查

兒科急診疾病的特點(diǎn)是起病急、變化快、發(fā)展迅速，如果不能及時(shí)對(duì)病情作出準(zhǔn)確的判斷，往往會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)，造成不可挽回的后果；而如果能夠及時(shí)對(duì)病情作出準(zhǔn)確的判斷，將直接指導(dǎo)采用正確的處理方案，對(duì)于挽救患兒的生命，減少并發(fā)癥和后遺癥具有極其重要的意義。因此，要求急診醫(yī)生必須在盡可能短的時(shí)間里完成準(zhǔn)確的病史采集、體格檢查，并實(shí)施針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查，以便對(duì)病情作出正確的評(píng)價(jià)，為選擇正確的治療方案和判斷預(yù)后提供第一手資料。一、病史采集

病史采集可以幫助了解病因和判斷病情。兒科急診的疾病幾乎涵蓋所有系統(tǒng)，包括呼吸、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化、血液、五官、皮膚等。因此，兒科急診病史采集的內(nèi)容與一般兒科病史采集的一樣，現(xiàn)病史是重點(diǎn)，包括患兒有哪些癥狀、癥狀從什么時(shí)候開(kāi)始出現(xiàn)、發(fā)生癥狀前有沒(méi)有其他異常、癥狀的發(fā)展過(guò)程、治療經(jīng)過(guò)、治療效果、已經(jīng)做過(guò)哪些檢查以及目前的情況等。兒科急診的常見(jiàn)癥狀有高熱、驚厥、意識(shí)障礙、癱瘓、呼吸困難、紫紺、嘔血、便血、哭鬧、頭痛、嘔吐、血尿、少尿等。這些癥狀是了解病情的重要線索，對(duì)判斷哪個(gè)系統(tǒng)的疾病至關(guān)重要，必須重視。同時(shí)，病史采集過(guò)程中也不能忽略個(gè)人史、既往史、家族史以及社會(huì)環(huán)境中可能與本次患病相關(guān)的因素。必須強(qiáng)調(diào)的是，兒科急診病人的病情往往較危重，病史采集必須快速準(zhǔn)確，而不能慢條斯理系統(tǒng)地進(jìn)行。應(yīng)當(dāng)先有重點(diǎn)地簡(jiǎn)要地問(wèn)明情況，然后邊詢問(wèn)邊檢查邊搶救，以免延誤救治。例如，可以根據(jù)患兒明顯存在的癥狀采取針對(duì)性的措施，如退熱、止痙、吸氧、止血、氣管插管、氣管切開(kāi)、輸液等，盡可能阻止病情的惡化。詳細(xì)的病史則在病情相對(duì)穩(wěn)定的情況下進(jìn)一步完成。4、頭部包括頭顱、面部、眼、耳、鼻、口唇和口腔等。（1）頭顱：注意頭顱大小、形狀、血腫或傷口情況。對(duì)于小嬰兒應(yīng)特別注意觀察其囟門(mén)，是否隆起或凹陷，囟門(mén)隆起緊張表示存在顱高壓，囟門(mén)凹陷提示可能存在脫水。（2）面部：有無(wú)特殊面容。如先天愚型常常合并先天性心臟病，這種患兒的面部比較特殊，表現(xiàn)為眼裂細(xì)小、眼角上斜、雙眼距增寬、鼻梁扁塌、耳廓較小和舌頭常伸出口外。（3）眼、耳、鼻：有無(wú)眼瞼浮腫、結(jié)膜充血、皸裂、青紫等異常。檢查口腔黏膜、舌頭、扁桃體、咽部等部位有無(wú)充血、潰爛、腫脹等異常。5、頸部重點(diǎn)觀察有無(wú)頸部血管強(qiáng)烈顯露，頸靜脈顯露見(jiàn)于右心功能衰竭、急性心包填塞和三尖瓣閉鎖等嚴(yán)重心臟疾病。檢查甲狀腺有無(wú)腫大。注意檢查氣管位置，氣管移向一側(cè)提示氣胸或大量胸腔積液，或同側(cè)嚴(yán)重肺不張。6、胸部包括胸廓、肺和心臟等。（1）胸廓：觀察自主呼吸運(yùn)動(dòng)、局部畸形、雙側(cè)是否對(duì)稱等情況。（2）肺：注意呼吸頻率、幅度；有無(wú)出現(xiàn)呼吸困難，如肋間隙、胸骨上窩、劍突下在吸氣時(shí)發(fā)生內(nèi)凹陷，即“三凹征”。此外，觸診、叩診和聽(tīng)診對(duì)于發(fā)現(xiàn)胸腔和肺部疾病也很有幫助。例如聽(tīng)診可以根據(jù)細(xì)濕羅音判斷是否存在肺炎或肺水腫等異常；哮鳴音提示支氣管哮喘或心源性哮喘。（3）心臟：觀察心臟搏動(dòng)和心前區(qū)的情況，心臟擴(kuò)大可引起心前區(qū)隆起，長(zhǎng)期的呼吸困難和心臟擴(kuò)大也可以導(dǎo)致位于胸廓中部的胸骨突出而形成“在雞胸”。心尖搏動(dòng)不在正常位置、心尖搏動(dòng)強(qiáng)烈、范圍較大，反映存在心臟擴(kuò)大。此外，觸診、叩診和聽(tīng)診對(duì)于診斷心臟疾病也至關(guān)重要，其中聽(tīng)診在心臟的檢查中最為重要，包括心律、心音、雜音和附加音等。例如，心率增快、心音低鈍、奔馬律提示急性心肌炎和心力衰竭等：而心包磨擦音常常表示急性心包炎。7、腹部檢查時(shí)注意是否有腹脹、腹水、腫塊等，注意檢查肝臟和脾臟是否腫大及其位置、大小、表面和質(zhì)地等有無(wú)異常。肝臟和脾臟位置不正常往往提示存在復(fù)雜的心臟血管畸形；肝臟腫大則往往是心力衰竭的重要表現(xiàn)；肝、脾均腫大時(shí)應(yīng)注意肝臟、血液系統(tǒng)、結(jié)締組織、代謝性疾病或全身感染如敗血癥、粟性肺結(jié)核、感染性心內(nèi)膜炎等。8、脊柱、四肢注意觀察四肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被運(yùn)動(dòng)有無(wú)障礙，是否存在關(guān)節(jié)腫脹、手指畸形等。9、會(huì)陰部重點(diǎn)檢查肛門(mén)有無(wú)異常、外生殖器有無(wú)畸形、有無(wú)異常分泌物和外傷等。10、神經(jīng)系統(tǒng)該項(xiàng)檢查在兒科急診中尤其重要，必須及時(shí)完成，內(nèi)容包括下列幾項(xiàng)。（1） 一般檢查：神志、精神狀態(tài)、面部表情、瓜等。對(duì)于小嬰兒還應(yīng)重囟門(mén)情況。（2）腦膜刺激征：重點(diǎn)查頸阻力、Kernig征和Brudzinski征。（3）神經(jīng)反射：檢查神經(jīng)反射時(shí)應(yīng)考慮到小兒不同時(shí)期的生理特點(diǎn)。吸吮反射、擁抱反射、握持反射等屬于新生兒期限的生理反射等；提睪反射、腹壁反射等在小嬰兒時(shí)期較弱或引不出；Brudzinski征在2歲以下可以呈陽(yáng)性。一般地說(shuō)，急診醫(yī)生在進(jìn)行體格檢查站時(shí)應(yīng)當(dāng)注意到下列幾點(diǎn)：（1）道德要取得患兒及其家長(zhǎng)的合作，盡可能爭(zhēng)取在安靜狀態(tài)下進(jìn)行檢查，以免哭吵而影響檢查結(jié)果。（2）由于兒科急診疾病可以出現(xiàn)諸如休克、心力衰竭、呼吸衰竭、顱高壓等短時(shí)間內(nèi)可能危及生命的狀況，因此應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)體溫、脈搏、呼吸血壓和意識(shí)狀態(tài)等生命體征的監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常變化。（3）在病情相對(duì)穩(wěn)定和情況下，應(yīng)盡可能完成全身系統(tǒng)的體格檢查，以便更好地判斷病情、尋找病因和養(yǎng)活并發(fā)癥。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查在兒科急診中的作用于日益受到重視，適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查往往可為某些疾病的臨床決策提供關(guān)鍵性數(shù)據(jù)和資料，對(duì)于判斷病情、明確診斷、給予有效的治療具有決定性的意義，因此，急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在簡(jiǎn)單重點(diǎn)地了解病情的基礎(chǔ)上，盡快地選擇一些針對(duì)性的實(shí)驗(yàn)室檢查，以指導(dǎo)臨床決策。實(shí)驗(yàn)室檢查可分為化驗(yàn)和***器械檢查兩大類。（一）化驗(yàn)1、血檢查血常規(guī)有助于觀察貧血、感染等。對(duì)于出血病人要特別注意檢查血小板和出凝血時(shí)間。血?dú)夥治鲇兄诹私庥袩o(wú)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。此外，可以針對(duì)性地檢查血糖、血酮、血沉、C反應(yīng)蛋白、肌酸磷酸激酶同工酶、肌鈣蛋白等指標(biāo)。2、尿檢查尿常規(guī)、尿糖等有助于了解泌尿系統(tǒng)疾病。3、糞檢查糞常規(guī)和隱血試驗(yàn)。對(duì)于診斷消化道出血很有幫助。如果懷疑中毒性細(xì)菌性痢疾，甚至需要用于開(kāi)塞露通便取糞標(biāo)本檢查是否有膿血便、巨噬細(xì)胞等，以幫助診斷。4、腦脊液檢查腦脊液常規(guī)有助于診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、顱內(nèi)出血等；快速涂片和染色檢查則能夠幫助尋找病原體。5、其他體液包括胸水、腹水、心包積液、關(guān)節(jié)積液，需要根據(jù)病情決定是否進(jìn)行相應(yīng)的檢查。（二）器械檢查1、急診心電圖檢查心電圖可用來(lái)觀察心跳的快慢、心跳節(jié)律是否整齊、有無(wú)心臟生物電流傳導(dǎo)障礙以及各個(gè)心房和心室有無(wú)肥大表現(xiàn)。該方法簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉，是床旁急診的重要常規(guī)方法之一，每個(gè)急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)掌握床旁心電圖檢查方法，并運(yùn)用取得的住處幫助診斷。因此，本對(duì)心電圖的一些基本概念和表現(xiàn)進(jìn)行較系統(tǒng)的介紹。（4）P-R間期；從P波開(kāi)始到QRS波開(kāi)始前的時(shí)距稱為P-R間期，代表心房生物電興奮傳導(dǎo)到至心室的時(shí)間，反映心臟電激動(dòng)從竇房結(jié)通過(guò)心房下傳到心室的傳導(dǎo)速度。P-R間期受到年齡、心率等因素的影響，年齡越小，P-R間期越短；心率越快，P-R間期也越短。一般地說(shuō)，1歲以內(nèi)的嬰兒P-R間期通常小于0.14秒，學(xué)齡前兒童小于0.16秒，學(xué)齡兒童小于0.18秒，青春期后小于0.20秒，P-R間期延長(zhǎng)或P-R間期縮短可發(fā)生于許多心臟疾病，如心肌炎和心力衰竭時(shí)應(yīng)用洋地黃類藥物可表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)；而預(yù)激綜合征可表現(xiàn)為P-R間期縮短。（5）S-T段：QRS波群終點(diǎn)到T波開(kāi)始的距是為S-T段，代表心室電活動(dòng)除極結(jié)束到復(fù)極開(kāi)始的間期。正常情況下S-T段與P-R間期同處于心電圖記錄的基線水平上，如偏離基線，稱為S-T段移位。正常小孩心電圖上可有S-T段移位，但幅度小于0.1mV。S-T段移位對(duì)判斷心肌是否缺血、診斷急性心包炎以及在監(jiān)測(cè)應(yīng)用洋地黃類藥物治療心力衰竭的過(guò)程中很有意義。（6）Q-T間期；從QRS波群開(kāi)始到T波結(jié)束的時(shí)距為Q-T間期，代表心室電活動(dòng)從除極開(kāi)始到復(fù)極結(jié)束整個(gè)過(guò)程，反映心室收縮的總時(shí)間，其長(zhǎng)短隨年齡和心率而發(fā)生較大變