人感染H7N9禽流感診療方案(最新)課件

人感染H7N9禽流感診療方案

（2014年版）醫(yī)務(wù)科2015年2月3日人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病，其中重癥肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克，甚至多器官功能衰竭。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。人禽流感概況H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)世界衛(wèi)生組織2013年4月1日在瑞士日內(nèi)瓦通報(bào)，中國(guó)出現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感確診病例。該組織稱(chēng)將與中國(guó)政府部門(mén)保持聯(lián)系，及時(shí)公布疫情發(fā)展的最新情況。人禽流感概況人禽流感：人感染禽流感病毒后所致疾病至今發(fā)現(xiàn)能直接感染人的禽流感病毒有：H7N5（1950’S:美國(guó)，兩獸醫(yī)-結(jié)膜炎）H5N1（199705:香港,---2003……多國(guó)---201306：全球（630））H9N2（1998-1999-2003：廣東（10人）、香港（3人））H7N7（200302:荷蘭-89人（1死））H7N3（200402:加拿大-2人）H7N2（200705：英國(guó)-4人-WHO）H7N9（201303：中國(guó)-132（37死））H6N1（201305：中國(guó)臺(tái)灣）H10N8中國(guó)南昌H5N6中國(guó)四川最引人關(guān)注的是H5N1和H7N9亞型禽流感病毒。人禽流感型別不同，臨床表現(xiàn)也不同。全國(guó)15個(gè)省/直轄市206個(gè)縣區(qū)

有疫情報(bào)告省份2014年1月1日-12月12日2013年報(bào)告累計(jì)報(bào)告

病例數(shù)死亡數(shù)

病例數(shù)

死亡數(shù)

病例數(shù)

死亡數(shù)

廣東105386011138浙江9037501214049江蘇301429105924湖南22920249福建18551226安徽1411421813上海9733184225北京312152新疆420042山東322052廣西310031吉林210021江西206181河南004141河北001111合計(jì)30512814447449175另外，中國(guó)香港報(bào)告10例病例，死亡3例；中國(guó)臺(tái)灣報(bào)告4例病例，死亡1例；馬來(lái)西亞報(bào)告1例輸入病例。疫情主要特征病例主要集中在東南省份，以散發(fā)為主重癥和死亡病例比例仍較高，兒童病例均為輕癥病例暴露特征無(wú)明顯變化，活禽市場(chǎng)是主要感染場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)多起家庭聚集性病例，但并未發(fā)生有效的人傳人，目前仍然為有限的人傳人。病毒學(xué)、流行病學(xué)和臨床證據(jù)表明，病毒未發(fā)生明顯變異病原學(xué)對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。病毒在較低溫下可存活1周在4℃水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上傳染源目前已經(jīng)在禽類(lèi)及其分泌物或排泄物以及活禽市場(chǎng)環(huán)境標(biāo)本中檢測(cè)和分離到H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類(lèi)。目前，大部分為散發(fā)病例，有個(gè)別家庭聚集發(fā)病現(xiàn)象，但尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù)。高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人。發(fā)病機(jī)制和病理H7N9禽流感病毒可以同時(shí)結(jié)合唾液酸α-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸α-2,6型受體（人流感病毒受體）。H7N9禽流感病毒感染人體后，可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)ARDS、休克及多臟器功能衰竭。個(gè)別重癥病例下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上。臨床表現(xiàn)潛伏期一般為3～4天癥狀、體征和臨床特點(diǎn)發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉等全身癥狀重癥患者病情發(fā)展迅速多在發(fā)病3～7天出現(xiàn)重癥肺炎體溫大多持續(xù)在39℃以上呼吸困難、咯血痰?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙部分患者可出現(xiàn)胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少可有血小板降低血生化檢查多有CK、LDH、ALT、AST升高C反應(yīng)蛋白升高肌紅蛋白可升高胸部影像學(xué)檢查

發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀陰影。重癥患者病變進(jìn)展迅速，常呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。預(yù)后不良的相關(guān)因素重癥患者高齡基礎(chǔ)疾病并發(fā)癥……診斷根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。高度警惕——流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi)接觸禽類(lèi)及其分泌物、排泄物到過(guò)活禽市場(chǎng)與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽(yáng)性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高重癥病例符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展＞50%；呼吸困難：RR＞24次/分；嚴(yán)重低氧血癥：吸氧流量在3～5升/分條件下，患者SpO2≤92%；出現(xiàn)休克、ARDS或MODS易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素年齡＞60歲合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等發(fā)病后持續(xù)高熱（T＞39℃）3天及3天以上淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低CRP、LDH及CK持續(xù)增高胸部影像學(xué)提示肺炎鑒別診斷病原學(xué)檢查很重要——抗原、核酸、抗體（IgM、IgG）人感染H5N1禽流感等其他禽流感病死禽接觸季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感）常有聚集性多數(shù)不發(fā)生肺炎細(xì)菌性肺炎：痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng)衣原體肺炎、支原體肺炎大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗菌藥物有效傳染性非典型肺炎（SARS）更容易人傳人肺炎多見(jiàn)中東呼吸綜合征（MERS）中東旅行史腺病毒肺炎重癥肺炎治療（一）隔離治療。對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療。（二）對(duì)癥治療。可吸氧，根據(jù)缺氧程度可采用鼻導(dǎo)管、開(kāi)放面罩及儲(chǔ)氧面罩進(jìn)行氧療。高熱者可進(jìn)行物理降溫，或應(yīng)用解熱藥物?？人钥忍祰?yán)重者可給予復(fù)方甘草片、鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等止咳祛痰藥物。（三）抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物?？共《舅幬锸褂迷瓌t。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，即使發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用?？共《舅幬飸?yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀；B.聚集性流感樣病例；C.1周內(nèi)接觸過(guò)禽類(lèi)的流感樣病例；D.有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例；E.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；F.其他不明原因肺炎病例?？共《舅幬锏倪x擇一、神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、奧司他韋（Oseltamivir）成人劑量75mg每日2次，療程5～7天，重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上1歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15～23Kg者，予45mg每日2次體重不足23～40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次對(duì)于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液2、帕拉米韋（Peramivir）：重癥病例或無(wú)法口服者成人用量為300～600mg，靜脈滴注，每日1次，1～5天重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)3、扎那米韋（Zanamivir）：成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入）2.離子通道M2阻滯劑：目前監(jiān)測(cè)資料顯示所有H7N9禽流感病毒對(duì)金剛烷胺（Amantadine）和金剛乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議使用。神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用應(yīng)用比例：95.6%(87/91)發(fā)病后開(kāi)始使用時(shí)間重癥率<2天10（11.5%）3/10(30%)2-5天26(29.9%)14/26(53.8%)5-7天22(25.3%)16/22(72.7%)>7天29(33.3%)17/29(58.2)(四)中醫(yī)藥辨證論治1.疫毒犯肺，肺失宣降證（疑似病例或確診病例病情輕者）。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。金銀花30g、連翹15g、炒杏仁15g、生石膏30g知母10g、桑葉15g、蘆根30g、青蒿15g黃芩15g、生甘草6g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：痰熱清注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液、血必凈注射液、參麥注射液。2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫（臨床表現(xiàn)高熱、急性呼吸窘迫綜合征、感染性休克等患者）。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，或見(jiàn)咯吐粉紅色泡沫痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，脈沉細(xì)數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：宣白承氣湯合參萸湯。生大黃10g、全瓜蔞30g、炒杏仁10g、炒葶藶子30g生石膏30g、生梔子10g、虎杖15g、萊菔子15g山萸肉15g、西洋參15g水煎服，每日1～2劑，每4～6小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志恍惚、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龍骨、煅牡蠣；中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、痰熱清注射液、血必靜注射液、喜炎平注射液、熱毒寧注射液。3.以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液不作為預(yù)防使用，應(yīng)早期使用中西醫(yī)結(jié)合治療。（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食，維持水電解質(zhì)平衡。如出現(xiàn)明顯低鈉血癥，應(yīng)積極補(bǔ)充氯化鈉。對(duì)于低鉀血癥，應(yīng)給予氯化鉀、門(mén)冬氨酸鉀等補(bǔ)鉀治療。須密切觀察病情，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用。（六）重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對(duì)出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機(jī)械通氣：①無(wú)創(chuàng)正壓通氣②有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿(mǎn)意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。醫(yī)院感染防控嚴(yán)格規(guī)范收治人感染H7N9禽流感患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病傳播途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》的相關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)出隔離病房H7N9禽流感病毒核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性后出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常臨床癥狀基本消失呼吸道標(biāo)本H7N9核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性有疫情地區(qū)人感染H7N9禽流感

早檢早治流程圖發(fā)熱病例血常規(guī)白細(xì)胞增高白細(xì)胞正?；蚪档筒≡瓕W(xué)檢測(cè)陰性陽(yáng)性無(wú)下呼吸道感染表現(xiàn)有下呼吸道感染表現(xiàn)抗H7N9禽流感病毒治療臨床觀察注：對(duì)于血常規(guī)檢查白細(xì)胞不高或者降低的病例，應(yīng)當(dāng)行甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)。1.具備PCR檢測(cè)條件的，應(yīng)行H7N9或H7核酸檢測(cè)。2.不具備PCR檢測(cè)條件的，可先行甲型流感病毒抗原檢測(cè)。3.甲型流感或H7N9禽流感病原學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，抗病毒治療；病原學(xué)檢測(cè)雖為陰性，但臨床高度懷疑的病例，仍應(yīng)當(dāng)行抗病毒治療。H7N9的預(yù)防日常預(yù)防1、加強(qiáng)體育鍛煉2、盡可能減少與禽類(lèi)不必要的接觸3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷(xiāo)售禽類(lèi)的場(chǎng)所購(gòu)買(mǎi)經(jīng)過(guò)檢疫的禽類(lèi)產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施6、不要輕視重感冒7、定期對(duì)所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染（1）