“新醫(yī)改”和政府監(jiān)管改革

“新醫(yī)改”與政府監(jiān)管改革張昕竹中國社會科學院、江西財經(jīng)大學規(guī)制與競爭研究中心上海財經(jīng)大學2010年7月24日遼寧大連一、“新醫(yī)改”出臺背景普遍反映“看病難”、“看病貴”多數(shù)用簡單統(tǒng)計數(shù)據(jù)（朱恒鵬，2009），少數(shù)使用更系統(tǒng)指標如大病就病率（Liu,Rao,Wu,Gakidou,2008)總體看缺乏可靠實證證據(jù)，需要控制經(jīng)濟社會發(fā)展水平，疾病地區(qū)特征，經(jīng)濟體制等很多因素一方面醫(yī)療體制改革與總體改革不適應，另一方面有人認為過去三十年有限的市場化為取向的醫(yī)改基本失?。ǜ鹧语L，2008）監(jiān)管問題尤其受到詬病，被認為對“看病難”、“看病貴”有直接影響（顧昕、朱恒鵬、余暉，2009）藥價管制不當“管辦不分”，民營資本進入受歧視2006年9月，國務院成立由14個部委組成，由發(fā)改委和衛(wèi)生部牽頭的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，2009年4月中央和國務院發(fā)布新醫(yī)改意見，中國新醫(yī)改正式啟動總體目標和思路明確，路徑仍不確定建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，即建立公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系實現(xiàn)醫(yī)改戰(zhàn)略目標的體制和機制存在很多不確定性，總體思路是政府和市場相結(jié)合（而非單純市場化或者政府取代市場），但是政府和市場的界定不明確目的是評價醫(yī)療服務行業(yè)（非健康）面臨的政府監(jiān)管問題二、醫(yī)療服務市場經(jīng)濟特征對醫(yī)療服務（不是健康）需求的風險和不確定性是醫(yī)療行業(yè)基本特征（Arrow,1963）是否生病和治療效果不確定一旦生（大）病很少有人負擔得起（Krugman,2010）醫(yī)療服務市場存在市場失靈（Arrow,1963）根據(jù)Arrow,Allais&Debreu，存在不確定性時，只要存在保險市場，仍可以達到資源配置效率但在醫(yī)療服務市場，由于無法控制可控和非可控風險，風險承擔服務無法交易，很多風險不能保，保險服務市場不健全甚至缺失由于存在這種不確定性，醫(yī)療服務成為信息產(chǎn)品，進一步加劇醫(yī)療服務市場的不完善醫(yī)療保險市場缺失三種情形規(guī)模經(jīng)濟（固定成本）問題。很多疾病的發(fā)生和療效存在巨大不確定性，并且治療成本高，需要足夠多的保單降低風險（方差）。此時按照邊際精算成本定價可以改善社會福利（假設提供保險滿足福利原則），但企業(yè)會虧本，因此需要政府補貼（Hotelling,1938；Coase,1945,1946；LaffontandTirole,2003）支付能力不足。即使按照邊際成本定價，有些人仍支付不起（邊際價格大于支付能力），此時政府補貼帶有再分配性質(zhì)，但是在保險市場缺失情況下，仍可以改進社會福利（Arrow,1963;BuchananandTullock,1962）純粹再分配問題。很多病種沒有保險必要，政府補貼屬于純粹再分配問題，不會改善社會福利需要用非市場化的社會制度校正市場缺陷，醫(yī)療服務市場的所有制度安排都是為了解決保險市場缺失以及醫(yī)療服務市場缺陷，包括不同形式的政府干預，比如政府出資，政府舉辦和政府監(jiān)管，以及行業(yè)自律，但是非市場制度的出現(xiàn)，加之市場化因素導致的盈利動機的存在，同時會帶來醫(yī)療服務市場的其他問題，即“旨在優(yōu)化資源配置的社會調(diào)整過程自我產(chǎn)生前進的障礙”（Arrow,1963)從“雙邊”到“多邊”市場演化（Danzon,1997;Howell,2006），通過引入相關利益者，以及合理的合同和制度安排，平衡各方利益，改善醫(yī)療服務市場治理三、需要要解決的的主要政政府監(jiān)管管問題“管辦不不分”，，衛(wèi)生主主管部門門既是醫(yī)醫(yī)療服務務行業(yè)的的監(jiān)管者者，又是是醫(yī)療機機構(gòu)的管管理部門門，在這這種體制制下，政政府對醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)干預過過多，醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)得不到到真正的的經(jīng)營管管理自主主權(quán)，此此外非國國有醫(yī)院院進入醫(yī)醫(yī)療服務務市場面面臨歧視視性障礙礙一方面市市場準入入管制過過嚴，特特別是對對民營資資本進入入有歧視視，并且且對醫(yī)務務人員執(zhí)執(zhí)業(yè)管制制不合理理，醫(yī)務務人員不不能自由由多點執(zhí)執(zhí)業(yè)；另另一方面面，監(jiān)管管缺失很很嚴重，，不能有有效控制制非法行行醫(yī)放松和改改善市場場進入監(jiān)監(jiān)管可以以從供給給角度，，在一定定程度上上緩解““看病難難”，從從而改善善社會福福利，但但現(xiàn)在醫(yī)療服務務資源供供給不足足與閑置置共存，，存在對對優(yōu)質(zhì)醫(yī)醫(yī)療服務務資源的的過度需需求，這這種市場場缺陷本本質(zhì)上與與患者的的不確定定性有關關政府在建建立基本本醫(yī)療保保障體系系上職能能缺位，，造成醫(yī)醫(yī)療保障障體系不不健全，，在很多多方面甚甚至是缺缺失的一個基本本事實是是，現(xiàn)在在的經(jīng)濟濟發(fā)展水水平有了了很大提提高，但但是從基基本醫(yī)療療保障體體系看，，改革開開放后三三十年不不如之前前的三十十年（李李玲，2009）“城鎮(zhèn)職職工醫(yī)療療保險””、“城城鎮(zhèn)居民民醫(yī)療保保險”、、“新農(nóng)農(nóng)合”還還有很長長路可走走保險市場場缺失是是醫(yī)療服服務市場場最重要要的市場場失靈，，并且不不管技術術和制度度如何創(chuàng)創(chuàng)新，最最終仍需需要政府府發(fā)揮作作用，建建立醫(yī)療療保障體體系是政政府無法法回避的的責任建立基本本醫(yī)療保保障體系系既有校校正市場場缺陷，，改善社社會福利利的目的的，同時時又是一一項普遍遍服務政政策（實實物補貼貼）政府對藥藥品和醫(yī)醫(yī)療服務務價格的的監(jiān)管不不當，特特別是15%零零售藥價價加成管管制，以以及對醫(yī)醫(yī)療服務務定價過過低（顧昕、朱恒鵬、余暉，2009）造成相對對價格扭扭曲，有有保險與與無保險險患者區(qū)區(qū)別定價價，醫(yī)藥藥和醫(yī)療療服務交交叉補貼貼加上醫(yī)療療機構(gòu)的的利潤動動機，扭扭曲了醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)提供醫(yī)醫(yī)療服務務的激勵勵，使得得藥價虛虛高，基基本藥物物中低價價藥形同同虛設產(chǎn)生過度度醫(yī)療和和過度用用藥問題題，醫(yī)藥藥費攀升升藥價虛高高與過度度用藥（（供給誘誘導性消消費，SID））矛盾，，藥價是是否虛高高，是否否過度用用藥還是是用藥不不足，這這是個問問題?。ǎ↙abelle,Stoddard,andRice,1993）醫(yī)療服務務很多特特定制度度安排限限制和影影響供給給和需求求行為，，比如缺缺乏競爭爭和藥價價扭曲限限制需求求，而信信息不對對稱增加加需求，，凈影響響？醫(yī)療行業(yè)業(yè)不可能能壟斷定定價。若若壟斷定定價，在在最大利利潤出彈彈性應大大于1，，但醫(yī)療療服務的的彈性很很小（利利潤函數(shù)數(shù)為凸））有醫(yī)療保保險和無無醫(yī)療保保險、醫(yī)醫(yī)藥和醫(yī)醫(yī)療之間間的相對對價格扭扭曲缺失失帶來福福利損失失，盡管管配置效效率損失失不會損損失但與提供供補貼維維持現(xiàn)狀狀相比，，直接補補貼的福福利損可可能更大大，即公公共資金金成本問問題供給誘導導性消費費是醫(yī)療療服務市市場的根根本性問問題取決于醫(yī)醫(yī)療服務務本身的的不確定定性和風風險，及及其信息息產(chǎn)品特特征監(jiān)管扭曲曲和不合合理的醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)治理結(jié)結(jié)構(gòu)可能能加劇供供給誘導導性消費費問題改革醫(yī)療療機構(gòu)治治理結(jié)構(gòu)構(gòu)和政府府對醫(yī)藥藥和醫(yī)療療服務價價格的監(jiān)監(jiān)管并不不能解決決供給誘誘導性消消費的本本質(zhì)問題題其他政府府監(jiān)管問問題醫(yī)療保險險市場的的監(jiān)管醫(yī)療服務務行業(yè)的的社會性性監(jiān)管，，即醫(yī)療療事故的的法律責責任四、未來來改革醫(yī)改的大大方向已已定，承承認市場場缺陷，，政府與與市場相相結(jié)合，，但政府府和市場場的定位位還有待待于進一一步確認認充分發(fā)揮揮市場作作用醫(yī)療服務務市場市市場化進一步培培育醫(yī)療療保險市市場政府主要要作用根據(jù)國情情建立和和完善基基本醫(yī)療療保障體體系加強和改改善政府府監(jiān)管，，改善政政府治理理同時大力力培育社