糖尿病前期知識及生活習慣問卷調查表

糖尿病前期知識及生活習慣問卷調查表您好！加強糖尿病的一級預防，重視對糖尿病前期的認識是重要的公共衛(wèi)生問題。本問卷一共分為三部分，為了解糖尿病高危人群對糖尿病前期的認知水平，希望占用您寶貴的時間回答以下問題，請您根據(jù)個人真實情況配合我們完成以下調查，萬分感謝！第一部分：一般情況1.您的年齡：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.您的身高（cm）：[填空題]*_________________________________4.您的體重（kg）：[填空題]*_________________________________5.您的腰圍：[填空題]*_________________________________6.您的專業(yè)：[單選題]*○醫(yī)學專業(yè)○非醫(yī)學專業(yè)7.您屬于以下哪類人群[單選題]*○糖尿病患者○糖尿病患者家屬○與糖尿病患者相識○身邊（包括自己）無相識糖尿病患者8.您是否得過/患有以下疾??？[多選題]*□糖尿病□高血壓□高血脂□動脈粥樣硬化□妊娠期糖尿病□多囊卵巢綜合癥□以上都沒有第二部分：糖尿病前期相關知識9.您認為空腹血糖的正常范圍是多少？[單選題]*○3.0-5-0mmol/L○3.5-5.5mmol/L○3.9-5.9mmol/L○3.9-6.1mmol/L10.您知道BMI（體質指數(shù)）的正常值范圍嗎?[單選題]*○16-18.5○16-23.5○18.5-23.9○25-29.9○不清楚11.您聽說過“糖尿病前期”嗎？[單選題]*○沒聽說過○聽說過但不了解○了解12.您知道糖尿病前期的血糖水平是多少嗎？[單選題]*○知道○不知道13.您認為如今我國糖尿病面臨怎樣的局面？[多選題]*□糖尿病年輕化趨勢□患病人數(shù)增長率增加□很多患者意識不到疾病的存在14.您知道糖尿病有幾種類型嗎？[單選題]*○只有一種○Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠期糖尿病○不知道15.您知道糖尿病的典型癥狀嗎？[單選題]*○多飲、多睡、多食、體重增加○多飲、多尿、多食、體重增加○多飲、少尿、多食、體重減輕○多飲、多尿、多食、體重減輕○不清楚16.您知道判斷糖尿病的依據(jù)有哪些嗎？[多選題]*□“三多一少”癥狀并且任意血糖≥11.1mmol/l□空腹血糖≥7.0mmol/l□口服葡萄糖耐量實驗2小時血糖≥11.1mmol/l□不清楚17.您認為糖尿病高危因素有哪些？[多選題]*□有糖尿病家族史□超重（BMI≥24kg/平方米）或肥胖□長期高糖高脂或者過量飲酒飲食的人群□久坐不動的生活方式□有妊娠期糖尿病史□年齡≥40歲□其他_________________18.通過哪些途徑了解到糖尿病相關知識[多選題]*□廣播電視□理論授課□網絡□周圍人宣傳□其他_________________19.您是否知道患糖尿病足會有截肢的可能？[單選題]*○是○否20.請問您多久測一次血糖？[單選題]*○從未○一年一次○半年一次○每月一次○偶爾檢測21.您知道自己的血糖情況嗎？[單選題]*○知道○不知道22.近一年內，您是否檢測過血糖？[單選題]*○檢測過，血糖過低○檢測過，血糖正?！饳z測過，血糖過高○已確診糖尿病○未檢測過○不記得23.如果知道自己的血糖高于正常水平，您會：[單選題]*○采取措施○不予理會○不知道怎么辦24.你知道控制血糖的方法有那些嗎?[多選題]*□飲食□運動□血糖監(jiān)測□健康教育□藥物□其它_________________25.糖尿病前期一定會發(fā)展成糖尿病嗎？[單選題]*○一定會○不一定○不會○不清楚26.改善飲食方式是否可以恢復到正常的血糖水平？[單選題]*○是○否○不清楚27.您認為糖尿病前期人群能否進行運動鍛煉？[單選題]*○能○不能第三部分：生活習慣28.您現(xiàn)在或者將來打算減肥嗎？[單選題]*○是的，我正在努力減肥○是的，我計劃下個月開始○是的，我計劃未來半年內開始○不，但我正在努力防止體重增加○不，我現(xiàn)在沒有試圖控制體重29.為了更好地控制血糖，您目前是否正在嘗試遵循飲食計劃？[單選題]*○是的，我有一個計劃并正在努力遵循○不，我沒有遵循計劃，但我意識到食物會怎樣影響我的血糖○不，我沒有遵循計劃，但我未來打算遵循飲食計劃○不，我真的不在意食物對我的血糖的影響30.您有吃早餐的習慣嗎？[單選題]*○習慣不吃○1~3次/周○4~6次/周○每天都吃31.您的早餐通常吃什么？[多選題]*□面包或饅頭□牛奶或豆?jié){□粥、面、粉□油炸類□其他_________________依賴于第30題第2;3;4個選項32.平日里喝什么比較多呢？[多選題]*□飲用水□碳酸飲料□果汁飲料□奶制品□酒類□茶□咖啡□其他_________________33.您會不會吃宵夜呢？（包括晚上20點以后吃飯）[單選題]*○從不○1~2次/周○3~4次/周○≥5次/周34.您多久體檢一次[單選題]*○從未體檢○每年一次○每半年一次○每月一次○其他_________________35.您是否吸煙？[單選題]*○是○否36.您多久鍛煉一次？[單選題]*○從不鍛煉○一周1-2次○一周3-4次○一周5-6次○一天一次○一天不止一次37.您每次鍛煉持續(xù)多長時間？[單選題]*○半小時以內○0.5~1小時○1~2小時○2小時以上依賴于第36題第2;3;4;5;6個選項38.每次運動后，您覺得：[單選題]*○比較適當，微微出汗○很累○根本不累依賴于第36題第2;3;4;5;6個選項39.您有早睡早起的習慣嗎?[單選題]*○從未○1～2天/周○3～4天/周○5～6天/周○每天40.您晚上一般幾點入睡？[單選題]*○10點之前○10-12點○12-2點○2點以后41.您是否存在失眠、入睡困難的情況？[單選題]*○是○否42.您睡前習慣：[多選題]*□看書□鍛煉□玩手機□冥想□其他_________________43.每天睡醒后精神如何？[單選題]*○精神很好○一般○覺得很累44.會有意識選擇清淡少鹽的食物[單選題]*不符合○1○2○3○4完全符合45.經常吃新鮮水果蔬菜[單選題]*不符合○1○2○3○4完全符合46.會注意餐飲的營養(yǎng)搭配[單選題]*不符合○1○2○3○4完全符合47.