高危人群健康管理工作規(guī)范

關于高危人群健康管理工作規(guī)范第1頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高危人群健康管理是針對個體與群體的、與高血壓糖尿病有關的危險行為及其影響因素，采取一系列促使高危對象改變、減少和避免危險行為，保持低危或健康行為的措施和行動。

管理的目的是干預，采取的措施以行為干預和指導為主，需要持續(xù)不斷地采用多種方法進行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理第2頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高危人群健康管理增強健康信念和高危行為意識，提高行為知識知曉率掌握行為改變技能，促進高危人群改變危險行為，采取或保持健康行為降低或預防高危人群患病的危險。目的

危險因素水平l

危險因素水平lI

危險因素水平lII危險性譜危險性譜遺傳基礎血壓超重肥胖飲食血糖疾病酗酒第3頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六在懸崖邊上搭建堅固的護欄，遠比在懸崖下準備救護車重要——

預防為主，

防患未然高危人群健康管理第4頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高危人群健康管理

以高危人群為中心的原則等同社會市場營銷：區(qū)分不同的高危人群；設計服務產品、吸引力、易獲得和可接受，促進因素社區(qū)參與的原則社區(qū)能建立、維持和強化人與人之間行為準則的作用高危人群參與原則高危人群參與管理計劃地制定、實施和評估是保證工作質量和效率的重要條件行為科學理論指導原則行為動機理論、社會認知理論、行為轉化理論等

可持續(xù)性原則性別平等原則遵循的原則第5頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高危人群健康管理

開展健康教育和健康促進重要性：提高高危人群知識知曉率、防病意識和自我保護能力主要內容：危險因素、防治知識、疾病癥狀、預防措施等方法與形式：培訓、講座、小組討論、分發(fā)宣傳材料、放錄像等

開展行為干預，促進健康行為的形成和維持重要性：預防或減少高血壓、糖尿病的發(fā)生內容：需求評估、干預計劃制定、技能培訓、應用不同行為模型

進行個體危險因素評估，提供咨詢和檢測服務必要性：確定個體危險水平和狀況，促使針對性開展干預內容：個體危險因素評價、咨詢、定期檢測內容第6頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)狀第7頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)狀分類機構覆蓋率登記人數發(fā)現(xiàn)率指導人數干預率高血壓99.45%15121183.00%

137843291.16%

糖尿病99.66%10846832.15%

98325790.65%

2015年度全省社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理情況第8頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范主要內容

管理對象管理內容

高危人群篩查

高危人群判定標準與納入管理標準

隨訪評估健康體檢轉歸管理

管理要求

工作指標職責分工

附件

高危人群隨訪服務記錄表

高危人群指導干預內容

高危人群健康管理等級評定指標第9頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范管理對象

轄區(qū)內常住的高血壓、2型糖尿病高危人群常住是指在本社區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道）連續(xù)居住6個月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民第10頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范高危人群篩查被動篩查：以35周歲及以上常住居民為重點，建議其至少每2年測1次血壓和空腹血糖，提高血壓血糖知曉率主動篩查：利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、社區(qū)診斷、首診測血壓等途徑開展篩查準備接近認可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標人群關系非常密切（父母、親人、朋友、熟人、醫(yī)生……)與目標人群有一定聯(lián)系，有可能支持工作（居委會、社區(qū)、轄區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主對目標人群有一定了解，可能成為合作伙伴（民政、公安、街道、診所……)第11頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高血壓高危人群的判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第12頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第13頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范第14頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪評估

建檔管理：對檢出的高血壓、2型糖尿病高危人群進行登記造冊，建立高危人群信息庫隨訪管理：每半年至少進行1次隨訪管理，給予個體化生活方式指導，開展危險因素干預與評估定期監(jiān)測：高血壓高危人群每半年測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或收集血糖檢測信息），有條件的每3年做1次口服葡萄糖耐量試驗第15頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六詢問上次隨訪到此次隨訪期間的危險因素和癥狀測量血壓/血糖、體重和腰圍，計算體質指數(BMI)，建議糖尿病高危人群每年檢查1次血脂了解生活方式包括吸煙、飲酒、運動、飲食、心理調整等，給予針對性的指導干預判斷記錄轉歸情況每次隨訪均應包含以上所有內容，在隨訪記錄表中詳細填寫，不要隨意刪減！浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪管理內容第16頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導干預內容第17頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導干預內容第18頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導干預內容第19頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導干預內容第20頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導干預內容第21頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六對所有管理高血壓、2型糖尿病高危人群每兩年進行1次較全面的健康體檢基本體檢項目(必需檢查項目)

常規(guī)體格檢查：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、

腹部檢查等建議有條件地區(qū)增加輔助檢查，包括血糖、血脂四項、心電圖等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康體檢第22頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范轉歸管理原則上每年開展1次危險因素評估，根據評估結果對管理高危人群進行重新判定第23頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六本表為高血壓、2型糖尿病高危人群在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫，主要用于動態(tài)記錄癥狀體征、生活方式、指導建議、轉歸等隨訪信息填寫注意事項：根據高危個體情況如實記錄指導建議有針對性，避免千篇一律詳細記錄、完整填寫，無缺漏項及時記錄轉歸情況，按要求納入相應人群管理及時更新，如聯(lián)系電話等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務記錄表第24頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六危險因素：無危險因素時填0，有相關危險因素時根據實際情況填寫對應的1個或多個選項編號體征：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標。如有其他陽性體征請?zhí)顚懺凇捌渌币粰?/p>

體質指數=體重（kg）/身高2（m）

浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務記錄表填寫說明第25頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六生活方式指導：斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪目標日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填每天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘主食情況：根據患者的實際情況估算每天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的合計攝入量攝鹽/食用油攝入情況：根據家庭消耗量法估計心理調整/遵醫(yī)行為：根據醫(yī)生印象選擇對應的選項浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務記錄表填寫說明第26頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六輔助檢查：記錄在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機構輔助檢查結果，如血脂檢測接受管理程度：是否按照要求完成監(jiān)測、干預和隨訪工作，由責任醫(yī)生選擇相應選項此次隨訪分類：高血壓高?！翱刂茲M意”為血壓<130/85mmHg，糖尿病高?！翱刂茲M意”為空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小時血糖<7.8mmol/L轉歸情況：高危管理對象是否向一般人群和患者進項轉歸，根據實際情況進行登記并注明原因浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務記錄表填寫說明第27頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六提高健康管理率和規(guī)范管理率：通過多途徑篩查發(fā)現(xiàn)高危人群，加強宣傳，告知服務內容，使更多居民愿意接受服務；發(fā)揮健康教育和健康促進的作用，特別是首診醫(yī)生門診健康教育和組織自我管理小組，對高危人群進行有針對性行為干預，改善危險因素水平保證管理連續(xù)性：高危人群健康管理應與簽約服務、門診服務相結合，隨訪和指標檢測可采用多種方式。規(guī)范檔案管理：隨訪評估信息及時記入健康檔案，有條件的可開展高危人群信息化管理

現(xiàn)階段高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理應達到《高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理等級評定》基本管理級要求，鼓勵有條件的參照標準管理級、綜合管理級開展管理浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范服務要求第28頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六高危人群發(fā)現(xiàn)率指標涵義：考察高危人群篩查發(fā)現(xiàn)工作情況計算方法：年末登記高危人群數÷轄區(qū)常住人口數×100%浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標高危人群健康管理率指標涵義：考察高危人群實際管理數量計算方法：當年管理高危人群數÷轄區(qū)估算高危人群總人數×100%健康管理含義：建檔、每年實施至少1次隨訪管理轄區(qū)估算高危人群數

：常住成年人口數×成年人高危人群患病率（通過當地流行病學調查、社區(qū)診斷獲得或是選用本省、全國近期患病率指標）

根據2010年全省調查數據，成年人高血壓高?；疾÷?9.02%，糖尿病高危

患病率83.39%第29頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標高危人群規(guī)范管理率指標涵義：考察高危人群管理質量計算方法：當年規(guī)范管理高危人群數÷當年管理高危人群數×100%規(guī)范管理的含義：建檔、定期隨訪管理（每半年至少進行1次隨訪管理，高血壓高危人群每半年測量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測量1次空腹血糖和1次餐后血糖，建議每兩年1次較全面的健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實、必填項目完整且無邏輯錯誤）一般人群/患者轉歸率指標涵義：考察高危人群管理效果計算方法：當年轉為一般人群/患者數÷當年管理高危人群數×100%第30頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范社區(qū)等級評定管理流程指標一級二級三級崗位設置責任醫(yī)生/全科醫(yī)生/聯(lián)村醫(yī)生√√√公共衛(wèi)生助理員/聯(lián)絡員√√√信息管理員

√√質量控制員

√√健康/疾病管理責任師

√高血壓高危人群管理范圍高值血壓√√√超重或肥胖√√√高血壓家族史

√長期過量飲酒

√

√長期膳食高鹽

√√√年齡≥55周歲

√2型糖尿病高危人群管理范圍糖調節(jié)受損√√√超重或肥胖√√√靜坐生活方式

√2型糖尿病家族史

√有妊娠糖尿病史或巨大兒分娩史

√血脂異常

√√動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者

√高血壓患者

√有一過性類固醇糖尿病史

√多囊卵巢綜合征患者

√長期接受抗精神病藥物和/或抗抑郁藥物治療患者

√年齡≥40歲

√篩查發(fā)現(xiàn)高血壓高危人群發(fā)現(xiàn)率≥1.0%≥2.0%≥4.0%2型糖尿病高危人群發(fā)現(xiàn)率≥1.0%≥2.0%≥4.0%第31頁，共33頁，2022年，5月20日，17點57分，星期六管理流程指標一級二級三級高危人群檔案內容建檔信息（危險因素、體格檢查等）√√√隨訪信息（生活方式指導等）√