急性腎損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展

急性腎損傷(AKI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展輪轉(zhuǎn)醫(yī)師：劉曉玲指導(dǎo)老師：李紅鵬

Theprogressofdignosticcriteriaforacutekidneyinjury(AKI)運(yùn)城市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科前言急性腎衰竭（ARF）:古老而常新的話題1802：ischuriarenalis（閉尿性腎炎）1909：AcuteBright’sdiseasetheFirstWorldWar：warnephritis（戰(zhàn)爭腎炎）theSecondWorldWar1551：ARF正式提出……急性腎小管壞死Acutetubularnecrosis(ATN)ANT在臨床上的應(yīng)用受到嚴(yán)重質(zhì)疑ARF的病理生理過程ARF缺陷ARF為疾病的最終結(jié)果，不能反映病情進(jìn)展全貌研究顯示輕度腎功能損傷可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果嚴(yán)重的妨礙了早期診斷與早期干預(yù)臨床與研究呼喚新的命名與診斷標(biāo)準(zhǔn)FarleySJr提出：精確的命名是準(zhǔn)確定義的第一步。

ARF→急性腎損傷（AKI）2005年，國際腎臟病和危重病醫(yī)學(xué)建議動態(tài)反映ARF的病理生理過程為早期診斷與干預(yù)提供可能AKI的定義因此，統(tǒng)一急性腎損傷臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要！AKI的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，AKI的定義在文獻(xiàn)中報道有30余種；AKI是指短期腎功能急劇下降并持續(xù)一段時間的狀態(tài)，但“短期是多久”“腎功能下降多少”“持續(xù)多長時間”并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；AKIN定義由導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)或功能變化的損傷引起的腎功能突然（48h以內(nèi)）下降，表現(xiàn)為Scr絕對值增加≧0.3mg/ml（≧26.4umol/L），或者增加≧50%（達(dá)到基線值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)超過6小時。歷史上第一次明確定義了AKI，具有里程碑式的意義KDIGO定義48h以內(nèi)血Scr增高≧26.5umol/L，或者增加到基線值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在7d之內(nèi)；或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)6小時。國際危重病醫(yī)學(xué)會以及其他重要學(xué)會共識意見2002年，ADQI第二次會議提出了AKI/ARF的RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)，并與2004年在Criticalcare雜志正式發(fā)表3個急性功能不全級別危險（Risk）損傷（Injury）衰竭（Failure）2個預(yù)后級別腎功能喪失（Loss）終末期腎?。‥ndstagerenaldisease，ESRD）RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)在AKI統(tǒng)一診斷上邁開了第一步。RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出腎損傷臨床指標(biāo)的選擇腎損傷診斷指標(biāo)的選擇血肌酐和尿量是臨床上交交易獲得的指標(biāo)可在一定程度上反映GFR目前多數(shù)文獻(xiàn)用兩者進(jìn)行行研究AKI早期診斷標(biāo)記物物的研究。主要有CystatinC、KIM-1、NGAL、、IL-18、Cyr61等，尚屬于研究究階段，臨床應(yīng)用尚不成成熟Scr、UOandGFR優(yōu)點(diǎn)：血肌酐并非一個敏感的指指標(biāo)，受其分布及排泌等等綜合作用的影響尿量易受到容量狀態(tài)、藥藥物等因素影響缺點(diǎn)：2004年ADQI提出RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)RIFLE的驗(yàn)證研究及及不足2010年初，美國、歐歐洲和澳大利亞數(shù)千例病病人研究得到一致結(jié)果：：RIFLE分期程度越越嚴(yán)重，死亡率越高。Uchico等進(jìn)行為期期3年研究，納入20126教學(xué)醫(yī)院病人，REFLE分級與住院死死亡率幾乎線性相關(guān)。Chertow等發(fā)現(xiàn)血血清肌酐增加>0.3mg/dl，與死亡率獨(dú)獨(dú)立相關(guān)。Lassnigg等在心臟手術(shù)病人人中也有類似發(fā)現(xiàn)。文獻(xiàn)報道：Scr增加26.4umol/L，，病死率上升4.1倍，，且增加住院時間和費(fèi)用用。RIFLE在輕度腎損傷傷診斷上敏感性較差。2004年，來自ASN(美國腎臟病學(xué)會)、、ISN（國際腎臟病學(xué)學(xué)會）和NFK（美國腎腎臟病基金會）,ADQI,歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會會（ESICM）在意大大利Vicenza召開開會議成立急性腎臟損傷傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN)。2005年9月AKIN在阿姆斯特丹舉行第一一次會議，在RIFLE基礎(chǔ)上對AKI的診斷斷和分級進(jìn)行了修訂。并將AKI分成1、2、、3期，對應(yīng)于RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的Risk,Injury和Failure。AKIN診斷標(biāo)準(zhǔn)提出AKI的AKIN診斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)RavindraLMetal.AcuteKidneyInjuryNetwork:reportofaninitiativetoimproveoutcomesinacutekidneyinjury.CriticalCare2007,11:R31REFLE和AKIN標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)比較應(yīng)用REFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)交叉診斷AKI結(jié)果比較TheoriginalRIFLEcriteriafailedtodetect9%ofcasesthatweredetectedbyAKINcriteria.AKINcriteriamissed26.9%ofcasesdetectedbyRIFLE.Examinationofthecasesmissedbyeithercriteria.Casesidenti?edbyAKINbutmissedbyRIFLEwerealmostexclusivelyStage1(90.7%).WhilecasesmissedbyAKINbutidenti?edbyRIFLEincluded30%withRIFLE-Iand18%RIFLE-F;Thesecaseshadhospitalmortalitysimilartocasesidenti?edbybothcriteria(37%forIand41%forF).However,casesmissedbyRIFLEbutidenti?edasStage1byAKINalsohadhospitalmortalityratesnearlytwicethatofpatientswhohadnoevidenceofAKIbyeithercriteria(25%vs.13%).ThesedataprovidestrongrationaleforuseofbothRIFLEandAKINcriteriatoidentifypatientswithAKIREFLE和AKIN診診斷效能比較RIFLE及AKIN標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的不足針對平均體型的成年人，，對小體重的兒科患者不不合適。嬰兒及兒童肌肉容積小，，SCr水平可能達(dá)不到到4.0mg/dl，針針對兒科修訂的REFLEAKI標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定GFR<35ml/min.1.73m2判定定為3期AKI。3期中SCr>354.6umol/L，要求求SCr增加大于44.2umol/L，未限限定具體的時間范圍。2012年，國際改善全全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）發(fā)表了新的的AKI指南。KDIGO指南分為引言言和方法學(xué)、AKI定義義、AKI防治、對比劑劑AKI、AKI治療的的透析干預(yù)5個部分。指南推薦血清肌酐和尿量量仍然作為AKI最好的的標(biāo)志物。AKI定義：48h以內(nèi)血Scr增增高≧26.5umol/L，或者增加到基線值的的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在在之前7d之內(nèi)；或者尿量<0.5ml/kg.h，持續(xù)6小小時。AKI的KDIGO臨床實(shí)踐指指南KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)KDIGO指南關(guān)于AKI分期診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了RIFLE與AKIN各自的優(yōu)勢更加明確與簡化增加臨床床實(shí)用性可能需要進(jìn)一步的臨床評評估ExamplesofapplicationofAKIdefinitionsEstimatingbaselineScrBaselineSCrcanbeestimatedusingthemodificationofDietinRenalDisease(MDRD)StudyequationassumingthatbaselineeGFRis75ml/minper1.73m2ExamplesofapplicationofAKIstages鑒別診斷OverviewofAKI,CKD,andAKDAKD,acutekidneydiseasesanddisorders;AKI,acutekidneyinjury;CKD,chronickidneydisease.KDIGO指南關(guān)于AKI、CKD和AKD定定義功能標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)AKI7d內(nèi)Scr增高50%,，或2d內(nèi)Scr增高26.5umol/L，或少尿無標(biāo)準(zhǔn)CKDGFR<60ml/min，持續(xù)>3個月腎臟損傷持續(xù)>3個月AKDAKI,或GFR<60ml/min，或GFR減少≥35%或Scr增加>50%持續(xù)<3個月腎臟損傷持續(xù)<3個月NKDGFR<60ml/min，穩(wěn)定的Scr無損傷基于GFR和Scr升高高的AKI、CKD和AKD舉例GFR/Scr對急慢性性腎臟病的診斷流程總結(jié)腎功能的變化包括多個方方面如：小球、小管、血血管、內(nèi)皮的改變。近來出現(xiàn)了一些新的評估估腎功能變化的指標(biāo)，如如Ichimura和Han證實(shí)腎臟損傷分子子-1（KIM-1）可可能是早期腎小管損傷的的標(biāo)記。Star和Muramatsu發(fā)現(xiàn)了了一種富含半胱氨酸的蛋蛋白CYP61，可在缺缺血/再灌注腎損傷后的的尿中檢測到。其他的研研究也用一些新的標(biāo)記來來評估腎損傷的發(fā)生，然然而都無法在大多數(shù)的患患者中找到一個共同的標(biāo)標(biāo)記而應(yīng)用于臨床。對于GFR，目前用菊粉粉清除率、放射性同位素素清除率、肌酐清除率等等用來檢測GFR的變化化，然而似乎每種方法都都有其局限性。一項(xiàng)薈萃萃分析表明血清CystatinC可以比血肌肌酐更好地反映腎功能。。血CystatinC的一個優(yōu)點(diǎn)是與年齡、、性別和肌肉容量無關(guān)，，而且是腎功能受損的早早期敏感指標(biāo)。因此，AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)有待研究更有特異性的的指標(biāo)。展望謝謝！9、靜夜四無鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、雨中黃葉樹，燈下白頭頭人。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、以我獨(dú)沈久，愧君相見見頻。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、故人江海別，幾度隔山山川。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、乍見翻疑夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青青山。。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、比不了得就不比，得不不到的就不要。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、行動出成果，工作出財財富。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、做前，能夠環(huán)視四周；；做時，你只能或者最好好沿著以腳為起點(diǎn)的射線線向前。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、沒有失敗，只有暫時停停止成功！。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、很多事情努力了未必有有結(jié)果，但是不努力卻什什么改變也沒有。。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、成功就是日復(fù)一日那一一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。。。12月-2222:08:2322:08Dec-2208-Dec-2212、世間成事，不求其絕對對圓滿，留一份不足，可可得無限完美。。22:08:2322:08:2322:08Thursday,December8,202213、不知香積寺，數(shù)里入云云峰。。12月-2212月-2222:08:2322:08:23December8,202214、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界界放在手中像泥塊一樣任任意揉捏。08十二月202210:08:23下午午22:08:2312月-2215、楚塞三湘接，荊門九派派通。。。十二月2210:08下午12月-2222:08December8,202216、少年十五二十時，步行行奪得胡馬騎。。2022/12/822:08:2322:08:2308December202217、空山新雨后，天氣晚來來秋。。10:08:23下午午10:08下午22:08:2312月-229、楊柳散和風(fēng)，青山澹吾吾慮。。12月-2212月-22Thursday,December8,202210、閱讀一切好書如同和過過去最杰出的人談話。22:08:2322:08:2322:0812/8/202210:08:23PM11、越