2022乳腺癌NCCN指南新增治療方案主要內(nèi)容

2022乳腺癌NCCN指南新增治療方案主要內(nèi)容早在2021年12月20日，2022年第二版乳腺癌美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）正式發(fā)布。本次指南的更新，相比2022年第一版乳腺癌NCCN指南更加細(xì)化，刪除了諸多模棱兩可的內(nèi)容。IBINV-1（2of3）:條目修改舊版認(rèn)為奧拉帕利輔助治療可以與放療（和內(nèi)分泌治療）同步進(jìn)行，新版認(rèn)為奧拉帕利應(yīng)該在放療完成后給藥。IBINV-K:腳注d修改對于激素受體陽性HER2陰性高風(fēng)險（即Z4枚淋巴結(jié)陽性，或1?3枚淋巴結(jié)陽性且有以下至少一項：3級病變、腫瘤大?。?厘米、Ki-67評分Z20%）乳腺癌患者，舊版認(rèn)為術(shù)后可考慮阿貝西利輔助治療2年即可，新版認(rèn)為應(yīng)該聯(lián)合內(nèi)分泌治療。IDCIS-1:腳注」修改全乳放療（WBRT）后進(jìn)行最佳支持治療（BCS）可以降低乳腺導(dǎo)管內(nèi)癌（DCIS）在同側(cè)乳腺50%?70%的復(fù)發(fā)率。IDCIS-2:條目修改DCIS術(shù)后治療的第1個條目進(jìn)行了修改對于激素受體陽悝ER汩勺DCIS患者，應(yīng)考慮進(jìn)行5年的內(nèi)分泌治療。IBINV-1檢查病理檢查，亞條目增加：如果考慮進(jìn)行阿貝西利輔助治療應(yīng)該進(jìn)行Ki-67檢查（見BINV-K）;第五個條目修改：對于具備遺傳性乳腺癌發(fā)生風(fēng)險、任何分期的三陰性乳腺癌（TNBC）患者或者即將進(jìn)行奧拉帕利輔助治療的患者，都應(yīng)該進(jìn)行遺傳咨詢和相應(yīng)檢查。IBINV-2頂部內(nèi)容增加：在完成BCS和腋窩分期之后再進(jìn)行放療；對于腋窩淋巴結(jié)陰性的患者，首個治療選擇修改為：對瘤床進(jìn)行WBRT±推量，并且考慮對于具備中央/內(nèi)側(cè)腫瘤、病理分期為T3/T2且具備下列一種高危特征的患者，考慮進(jìn)行全面的區(qū)域淋巴結(jié)照射（RNI）,這些特征包括：3級、廣泛的淋巴/血管侵犯或ER陰性，刪除了既往舊版指南中腫瘤直徑＞2cm以及具備年輕高危因素的患者；對于1?3個腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，標(biāo)準(zhǔn)修改至與BINV-D一致，對于不符合標(biāo)準(zhǔn)的，且任何未予切除的具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的腋窩部位，將對瘤床予以WBRT±推量（分類1）,強烈推薦進(jìn)行全面的RNI治療，刪除了既往舊版中對于鎖骨上/下區(qū)域、乳房內(nèi)淋巴結(jié)和任何具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的腋窩部位進(jìn)行放射治療的內(nèi)容；對于Z4個腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，治療選擇進(jìn)行了修改：針對瘤床予以WBRT士推量（分類1）+全面的RNI+任何未予切除具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的腋窩部位（分類1）,刪除了既往舊版中對于鎖骨上/下區(qū)域、乳房內(nèi)淋巴結(jié)和任何具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的腋窩部位的內(nèi)容。|BINV-3在推薦的部分中，對于鎖骨上/下區(qū)域、乳房內(nèi)淋巴結(jié)和任何具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的腋窩部位進(jìn)行放療的內(nèi)容中加入了〃和全面的RNI（包括未切除的具備復(fù)發(fā)風(fēng)險的任何腋窩部位）”。|BINV-5腳注從此處移至BINV-K證據(jù)表明對于絕經(jīng)前的HR陽性的乳腺癌患者，從手術(shù)和卵巢消融治療中的獲益與CMF化療相似（在BINV-7、BINV-8和BINV-11中也是如此）；腳注從此處移走（從BINV6至BINV-11也是如此）移至BINV-L（3/10）:當(dāng)化療和內(nèi)分泌治療作為輔助治療時，應(yīng)該先內(nèi)分泌治療，再進(jìn)行化療；移至BINV-I（2/3）:現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，可以同步或者序貫進(jìn)行放療和內(nèi)分泌治療；腳注移除：對于>70歲的患者推薦進(jìn)行化療的數(shù)據(jù)有限，見NCCN老年腫瘤指南（從BINV6至BINV-11也是如此）；腳注ee進(jìn)行了修改：對于（自然或誘導(dǎo)）絕經(jīng)后伴有高危淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)陽性腫瘤的患者，考慮使用輔助雙麟酸鹽治療以降低3?5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險（從BINV6至BINV-11以及BINV-16也是如此）。|BINV-6腳注jj增加:對于存在胚系BRCA1/2突變的患者在完成輔助化療之后，建議增加1年的奧拉帕利的輔助治療，見于BINV-L（1/8）（在BINV-8和BINV-10中也是如此）。|BINV-12臨床分期，標(biāo)準(zhǔn)修改：c>T2或cN+和M0或cT1、N0的HER2陽性的患者或cT1、N0的TNBC患者，刪除了既往版本中考慮進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)治療的患者（對于術(shù)前系統(tǒng)治療的標(biāo)準(zhǔn)，見BINV-M,1或2）;對于檢查的第4個條目予以修改，將既往版本中的胸部增強CT檢查，改為胸部CT士增強。|BINV-13針對第1欄的第3個條目進(jìn)行了修改，將“活檢士夾子放置....”改為“對于既往未進(jìn)行過活檢+夾子放置的可疑和/或腋窩淋巴結(jié)陽性的患者，建議活檢+夾子放置〃。|BINV-14第一個條目的選擇進(jìn)行了修改：保留了〃如果BCS可行”，去除了〃完全緩解或部分緩解”；保留了〃如果BCS不可行”，去除了〃部分緩解，不可行乳房切除術(shù)或任何時候確認(rèn)疾病進(jìn)展”；保乳術(shù)后的輔助治療，最后的條目中加入“任何cN0、ypN0:對于瘤床進(jìn)行全乳輔助放療士推量”；乳房切除術(shù)后的術(shù)后輔助治療，增加最后一個治療選擇：對于任何cN0、ypN0，如果腋窩經(jīng)SLNB或腋窩淋巴清掃術(shù)評估，可給予無放療的輔助系統(tǒng)治療（見BINV-16）;|BINV-16HR(+)/HER2(-)的患者ypT0N0或pCR或ypT1-4、N0或ypN>1,輔助系統(tǒng)治療修改：如果胚系BRACA1/2突變，CPS+EG評分>3,并且具備殘留病，則給予輔助內(nèi)分泌治療（分類1）+輔助奧拉帕利；HR（-）/HER2（-）的患者ypT0N0或pCR輔助系統(tǒng)治療增加：對于高風(fēng)險：輔助帕博利珠單抗（如果帕博利珠單抗在治療方案之中，則在術(shù)前使用）；ypT1-4,N0或ypN>1,輔助系統(tǒng)治療選擇修改：刪除“考慮”，直接給予輔助卡培他濱（6-8周期），而對于具備胚系BRCA1/2突變的患者，可給予1年奧拉帕利輔助治療，或者帕博利珠單抗輔助治療（如果帕博利珠單抗在治療方案之中，則在術(shù)前使用）；腳注移至BINV-1（2/3），并且進(jìn)行了修改：進(jìn)行靶向HER2和或內(nèi)分泌的輔助治療時，可以與放療同步進(jìn)行，刪除了在完成放療之后給予卡培他濱的內(nèi)容；腳注zz增加：高風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)包括n-m的TNBC,在進(jìn)行帕博利珠單抗輔助治療時應(yīng)該個體化；腳注aaa增加：在OlympiA研究中的患者沒有接受卡培他濱治療，而且對于序貫和輔助治療并無相應(yīng)數(shù)據(jù)支持。|BINV-17內(nèi)分泌治療第二個條目的第一個亞條目進(jìn)行了修改:只保留了〃適齡的患者進(jìn)行婦科檢查”，刪除了如果具備子宮，則每12個月進(jìn)行1次婦科檢查”。|BINV-18檢查影像學(xué)進(jìn)行系統(tǒng)分期的第一個條目進(jìn)行了修改：胸部CT士增強，刪除了“胸部增強CT”；生物標(biāo)志物檢查，第一個條目修改：在至少第一次復(fù)發(fā)時就應(yīng)該進(jìn)行活組織檢查（如果考慮進(jìn)展，則再次進(jìn)行活組織檢查）；生物標(biāo)志物檢查，第二個條目修改：評估ER/PR和HER2狀態(tài)，刪除了“將復(fù)發(fā)疾病與原發(fā)疾病進(jìn)行區(qū)分”；腳注eee,最后一行增加：自從明確了ER/PR還有HER2狀態(tài)可以隨著治療和疾病轉(zhuǎn)移進(jìn)展而發(fā)生改變，因此，在患者病情出現(xiàn)變化時，應(yīng)該重新進(jìn)行檢測。|BINV-19腳注iii修改：對于之前進(jìn)行過SLNB，而在BCS治療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的乳腺癌患者，需要考慮重新進(jìn)行SLNB，而在乳房切除術(shù)后，亦可以考慮重新進(jìn)行SLNB，雖然這方面的數(shù)據(jù)有限，刪除了〃另夕卜一方面，乳房切除術(shù)后重復(fù)SLNB對于預(yù)后的意義尚屬未知，因此，不鼓勵使用。”|BINV-22腳注移至本頁（仍然在BINV-P）:如果在使用CDK4/6抑制劑的時候出現(xiàn)進(jìn)展，使用另一種CDK4/6抑制劑進(jìn)行治療的支持的數(shù)據(jù)有限，同樣，如果是在使用含有依維莫司的治療方案時出現(xiàn)進(jìn)展，亦沒有數(shù)據(jù)支持使用另—種含有依維莫司的治療方案進(jìn)行治療。|BINV-23由于冗余，選項被移除：其他的靶向HER2的治療；腳注vvv修改：對于絕經(jīng)前的患者，他莫昔芬（不含卵巢消融/抑制）+HER2靶向治療亦是一種選擇，刪除了“選擇性ER調(diào)節(jié)劑?！眧BINV-D頂部內(nèi)容修改：考慮通過手術(shù)進(jìn)行腋窩分期；前哨淋巴結(jié)的定位與切除以及前哨淋巴結(jié)陽性：增加了〃保乳手術(shù)”vs“乳房切除術(shù)〃的路徑；對于乳房切除術(shù)后符合下列標(biāo)準(zhǔn)的患者，增加不再考慮進(jìn)行腋窩手術(shù)的治療選擇：cT1-2,cN0;無術(shù)前化療；1-2枚SLN陽性；對于未予切除的具備風(fēng)險的腋窩部分，計劃進(jìn)行輔助放療的患者。BSC或乳房切除術(shù)后的治療選擇進(jìn)行了修改：SLN中見到了微小轉(zhuǎn)移，去掉了乳房切除術(shù)后。底部路徑，將“US-guidedFNA或核心活檢+/-夾子放置〃改為〃推薦使用US-guidedFNA或核心活檢+夾子放置〃。腳注K修改：在乳房切除術(shù)的患者中，對于初始cN0，SLNB上淋巴結(jié)陽性，且無腋窩清掃的患者，進(jìn)行胸壁的放療時包括未切除的具備風(fēng)險的腋窩士RNI，刪除了胸壁，鎖骨上淋巴結(jié)士內(nèi)乳腺淋巴結(jié)，腳注去除：對于腋窩臨床評估陰性，且正在接受乳房切除術(shù)并計劃進(jìn)行RT的患者，腋窩放療可取代I/II級腋窩切除術(shù)，以實現(xiàn)疾病的區(qū)域控制。|BINV-H(5/7)第二個條目修改：有些患者可能在乳房切除術(shù)后選擇不進(jìn)行重建，而乳房切除術(shù)與手術(shù)的優(yōu)化閉合，應(yīng)作為重建選擇一部分，向所有患者提供。在這種情況下，要獲得最佳的結(jié)果，可能需要在最初的乳房切除術(shù)之外進(jìn)行額外的治療。影響重建選擇的患者因素見BINV-H(6/7)。|BINV-H(7/7)保留乳頭的的乳房切除術(shù)，劃線部分修改：乳頭邊緣評估是必須進(jìn)行的，而且乳頭邊緣的情況應(yīng)該非常明確和清晰，刪除了括號中的最理想的是在術(shù)中進(jìn)行。|BINV-1(1/3)全乳放療第一個條目修改：靶組織的定義是具備風(fēng)險的乳腺組織，去掉了整個；條目增加：對于〉50歲，且接受了BSC的pTis/T1/T2/N0患者，可以考慮進(jìn)行28.5Gy/5f的超低分割的WBRT治療，不過，對于該方案，推量的最佳分割方式尚不清楚。條目去除：對于需要進(jìn)行更低次數(shù)WBRT治療的年齡Z50歲、伴有pTis/T1/T2/N0，并且接受了BCS治療的患者，可以考慮28.5Gy/5f的超低分割的WBRT治療，然而，10年以上的遠(yuǎn)期毒性目前還不確定；條目去除：對于該推量方案的最佳分割方式尚不清楚，腳注a增加：另一種選擇，可以考慮使用26Gy/5f,每天1次，一共一周的方式進(jìn)行放療，不過，對于該方案尚缺乏治療5年之后的局部復(fù)發(fā)或毒性數(shù)據(jù)。[MurrayBruntA,HavilandJS,WheatleyDA,etal.低分割孚L腺癌放療1周vs3周(FAST-Forward):多中心、隨機、非劣效的3期研究,5年的療效和正常組織的晚期毒副反應(yīng).Lancet2020;395:1613-1626.]|BINV-I(2/3)條目修改輔助HER2靶向治療和/或內(nèi)分泌治療或許可與放療同步進(jìn)行，而在放療結(jié)束之后再給予卡培他濱；條目和其下的亞條目中，對于涉及系統(tǒng)治療之后的序貫放療的內(nèi)容進(jìn)行了增加。|BINV-K腳注d增加：對于HR+/HER2-的高風(fēng)險乳腺癌（那些Z4個淋巴結(jié)陽性或1-3個陽性淋巴結(jié)同時具有下列情況之一的患者：3級，病灶＞5cm或Ki67評分＞20%），可以考慮進(jìn)行2年的abemaciclib輔助治療；腳注f增加：研究證據(jù)顯示對于絕經(jīng)前HR+的乳腺癌患者，手術(shù)或者卵巢放療消融與單獨使用CMF所帶來的獲益相似；腳注i增加:淋巴結(jié)受累的患者可能從芳香化酶抑制劑延長使用中獲益（總計延長7.5-10年）。|BINV-L（1/9）HER2-在特定情況下的使用增加卡培他溟在TNBC輔助治療之后的維持治療）；其他推薦方案，特定的TNBC患者，相應(yīng)選擇修改：紫杉醇+卡鉑（多種時間安排），刪除“每周一次，部分腳注被移至BINV-L（3/9），增加了一個鏈接：對于接受了術(shù)前/輔助治療患者的其它的治療考慮（BINV-L,3/9）。|BINV-L（2/9）HER2+在特定情況下的使用，選擇增加：Neratinib（只用于輔助治療）；順鉑+曲妥珠單抗+帕托住單抗；Ado-trastuzumabemtansine(TDM-1)(只用于輔助治療)；部分腳注被移至BINV-L(3/9),增加了一個鏈接：對于接受了術(shù)前/輔助治療患者的其它的治療考慮(BINV-L,3/9)。|BINV-L(5/9)其它推薦方案：需要修改的是在1周1次紫杉醇+卡鉑(僅用于術(shù)前)的治療方案中，卡鉑更改為第一天的AUC5/6;需要增加的是紫杉醇+卡鉑的1周1次的治療方案中，紫杉醇的治療方案為在第1、8、15天為80mg/m2，而卡鉑在第1、8和15天的AUC為1.5-2，每28天為1個周期，一共6個周期；在特定情況下的使用：CMF化療，在環(huán)磷酰胺旁增加了IV級可接受；增加了卡培他濱，具體用法為650mg/m2口服，一天兩次，在第1-28天時使用，每28天為1個周期，-共1年時間。|BINV-L(8/9)HER2陽性，在特定情況下使用，增加：Neratinib,四種使用方案，序貫使用：120mg口服,1天1次，在第1-7天使用；160mg口服，1天1次，在第8-14天使用；240mg口服，1天1次，在第15-28天使用，每28天為1個周期，1個周期；240mg口服，1天1次，在第1-28天使用，28天為1個周期，12個周期，在前1個治療方案的第2個周期開始使用；紫杉醇+曲妥珠單抗+帕妥珠單抗，具體用法：紫杉醇為80mg/m2，在治療第1天靜脈輸入，每7天1個周期，一共12個周期；曲妥珠單抗為8mg/m2，在治療第1天靜脈輸入，隨后以6mg/kg靜脈輸入；帕妥珠單抗為840mg在第1天靜脈輸入，隨后為420mg靜脈輸入，以21天為1個周期，一共4個周期；Ado-trastuzumabemtansine(TDM-1)為在第1天以3.6mg/kg靜脈輸入每21天為1個周期一共17個周期。|BINV-M(1/2)候選的術(shù)前系統(tǒng)治療增加：對于cT1、N0的HER2陽性乳腺癌和TNBC可以考慮進(jìn)行術(shù)前系統(tǒng)治療。|BINV-N(3/5)70基因治療的意義更新(MammaPrint)(對于pN0和1-3淋巴結(jié)陽性的患者。|BINV-P接受了卵巢消融或抑制治療的絕經(jīng)前和絕經(jīng)后HER2-的乳腺癌患者:所有之前列在〃優(yōu)選方案〃下的單一藥物已更改為〃其它推薦方案：一線和后線治療〃。其它一線和后線的推薦方案中氟維司瓊從1類推薦更改為了2A類推薦，并且將他莫昔芬的選擇去除。腳注b增加：在m期隨機對照研究中，ribociclib+內(nèi)分泌治療的一線治療顯示出能夠帶來總生存獲益；腳注d增加：在m期隨機對照研究中，氟維司瓊和CDK4/6抑制劑(abemaciclib、palbociclib和ribociclib的聯(lián)合，在二線治療中能夠帶來總生存的獲益。|BINV-Q(1/8)HER2陰性在特定的情況下使用，治療選擇去除了紫杉醇/貝伐珠單抗；腳注去除隨機臨床研究表明，在部分轉(zhuǎn)移性乳腺癌一線/二線治療中加入貝伐珠單抗可以適度的延長疾病進(jìn)展時間和增加緩解率，但是，并不改善總生存。不同的細(xì)胞毒藥物對于疾病進(jìn)展時間的影響程度不同，但是，在貝伐珠單抗與1周1次的紫杉醇的聯(lián)合治療中顯示出了最大的影響。|BINV-Q(2/8)對于HER2陽性的局部復(fù)發(fā)不可切除或IV期的乳腺癌患者:一線治療增加：Fam-