2022年醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥

2014年陜西省重性精神疾病管理(guǎnlǐ)第一期雙基培訓(xùn)2014-05-13第一頁，共四十一頁。陜西省軍區(qū)(jūnqū)服務(wù)社第二頁，共四十一頁。精神分裂癥診斷(zhěnduàn)及治療陜西省精神衛(wèi)生中心師建國(guó)(jiànguó)主講第三頁，共四十一頁。嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告起草過程(guòchéng)、背景及依據(jù)陜西省精神(jīngshén)衛(wèi)生中心吳斌副院長(zhǎng)主講第四頁，共四十一頁。抑郁障礙(zhàngài)的診斷及治療陜西交大一附院精神心理(xīnlǐ)科李強(qiáng)主講第五頁，共四十一頁。重性精神疾病發(fā)病(fābìng)及管理辦法陜西省精防辦主任(zhǔrèn)梁小平主講第六頁，共四十一頁。嚴(yán)重精神障礙發(fā)病(fābìng)管理辦法陜西省精神衛(wèi)生中心(zhōngxīn)副院長(zhǎng)吳斌主講

第七頁，共四十一頁。2014年陜西省重性精神疾病管理(guǎnlǐ)雙基培訓(xùn)第八頁，共四十一頁。

嚴(yán)重精神障礙≠重性精神疾病

法律/醫(yī)療概念vs.工作概念

六種重性精神疾?。?/p>

精神分裂癥

雙相情感障礙癲癇所致(suǒzhì)精神障礙精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

偏執(zhí)性精神病

分裂情感性精神病概念(gàiniàn)第九頁，共四十一頁。精神分裂癥

schizophrenia2016-06-01第十頁，共四十一頁。是一組病因未明的精神疾病，具有(jùyǒu)思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動(dòng)和環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征。通常意識(shí)清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。

定義(dìngyì)第十一頁，共四十一頁。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球精神分裂癥的終身患病率大概為3.8‰-8.4‰美國(guó)的研究，終身患病率高達(dá)13‰我國(guó)1992年全國(guó)(quánɡuó)流調(diào)資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6.55‰，與1982年的流調(diào)結(jié)果5.69‰相比差別不大。我國(guó)的大部分流調(diào)資料都提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村。

精神分裂癥患病率第十二頁，共四十一頁。病因(bìngyīn)精神分裂癥病因復(fù)雜，尚末完全闡明。多起病于青壯年表現(xiàn)為感知、思維、情感、意志(yìzhì)行為等多方面障礙，精神活動(dòng)與周圍環(huán)境和內(nèi)心體驗(yàn)不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實(shí)。第十三頁，共四十一頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制1.遺傳因素：國(guó)內(nèi)外有關(guān)精神分裂癥的家系調(diào)查，發(fā)現(xiàn)本病患者近親中的患病率要比一般人群高數(shù)倍，且血緣關(guān)系越近，發(fā)病率越高。雙生子研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)同卵雙生的同病率是異卵雙生的4～6倍。2.神經(jīng)病理學(xué)及大腦結(jié)構(gòu)的異常：CT發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者出現(xiàn)腦室的擴(kuò)大和溝回的增寬。

3.神經(jīng)生化方面的異常：（1）多巴胺（DA）假說：

（2）氨基酸類神經(jīng)遞質(zhì)假說

（3）5-羥色胺（5-HT）假說

4.子宮內(nèi)感染與產(chǎn)傷

5.神經(jīng)發(fā)育病因?qū)W假說6.社會(huì)心理因素

國(guó)內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥發(fā)病有精神因素者占40％～80％。當(dāng)然目前沒有證據(jù)表明精神因素就是(jiùshì)病因，但精神因素對(duì)精神分裂癥的發(fā)生可能起到了誘發(fā)作用。

第十四頁，共四十一頁。一般無意識(shí)障礙和明顯的智能障礙，可有注意、工作記憶、抽象思維和信息整合等方面認(rèn)知功能損害。病程多遷延，反復(fù)發(fā)作，部分患者發(fā)生精神(jīngshén)活動(dòng)衰退和不同程度社會(huì)功能缺損。臨床(línchuánɡ)特征第十五頁，共四十一頁。大部分病人(bìngrén)屬慢性起病工作的積極性和工作能力下降、學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)下降，對(duì)人冷淡，與人疏遠(yuǎn)對(duì)外界事物不感興趣，對(duì)家人不知關(guān)心照顧生活懶散，敏感多疑，性格改變等。早期(zǎoqī)癥狀第十六頁，共四十一頁。早期(zǎoqī)癥狀部分病人可有失眠、頭痛、頭暈、無力、情緒不穩(wěn)等不適感及神經(jīng)癥癥狀。部分病例可急劇起病，臨床上多表現(xiàn)(biǎoxiàn)為突然興奮、沖動(dòng)，言語凌亂，行為紊亂，片斷幻覺和妄想。第十七頁，共四十一頁。第十八頁，共四十一頁。chneider一級(jí)癥狀有：①爭(zhēng)論性幻聽；②評(píng)論性幻聽；③思維鳴響或思維回響；④思維被擴(kuò)散；⑤思維被撤走；⑥思維阻塞；⑦思維插入(chārù)；⑧軀體被動(dòng)體驗(yàn)；⑨情感被動(dòng)體驗(yàn)；⑩沖動(dòng)被動(dòng)體驗(yàn)及妄想知覺。

一級(jí)癥狀(zhèngzhuàng)第十九頁，共四十一頁。思維松馳思維破裂思維中斷思維剝奪思維云集或強(qiáng)制性思維思維插入思維化聲(huàshēnɡ)思維擴(kuò)散邏輯倒錯(cuò)病理性象征性思維語詞新作思維貧乏思維聯(lián)想(liánxiǎng)障礙第二十頁，共四十一頁。例:時(shí)值夏天，某患者只要睜眼醒來就緊緊抱住冰冷的暖氣片不松手，甚至在一日三餐時(shí)也不松手。醫(yī)護(hù)人員詢問其原因何在，患者說：“因?yàn)榕瘹馄枪と穗A級(jí)制造的，我決心和剝削階級(jí)(bōxuējiējí)家庭劃清界限，永遠(yuǎn)和工人階級(jí)在一起。”病理性象征性思維(sīwéi)第二十一頁，共四十一頁。語詞(yǔcí)新作例如，醫(yī)生在患者寫的文字材料中發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)有一個(gè)字(字的上半部是“手”，字的下半部是“心”)?；颊哒f：“這個(gè)字讀作手心，是書桌的意思?！钡诙?，共四十一頁。例：男，15歲，一年來逐漸出現(xiàn)性格古怪。行為離奇(líqí)。經(jīng)常拒食或吃飯時(shí)不肯咀嚼，要硬性吞下去，不敢吃豬肝，說“吃了豬肝自己會(huì)變成豬”。自稱“大腦神經(jīng)細(xì)胞被人偷竊了”入院后診斷為精神分裂癥。問他拒食原因，答道：“吃飯時(shí)米會(huì)感到痛苦”，問他根據(jù)什么，則答：“過去媽媽說過植物也有神經(jīng)系統(tǒng)的”。病例(bìnglì)分析第二十三頁，共四十一頁。例：男，29歲，斷言半年來姑母(gūmǔ)要害他而入院，診斷為精神分裂癥。精神檢查證實(shí)病人確有被迫害妄想，堅(jiān)信姑母(gūmǔ)要將表妹強(qiáng)嫁于他。病人為此十分氣憤，認(rèn)為近親結(jié)婚是絕對(duì)不會(huì)答應(yīng)的。問他這種想法的根據(jù)時(shí)，病人說一天他去姑母家，表妹拿了一碟玫瑰酥與核桃酥請(qǐng)他吃。他認(rèn)為玫瑰是愛情的表示，核桃是合起來志同道合的意思，因而他斷定表妹看中了他。并說以后姑母又串通其他人采取了一系列的行動(dòng)，逼他就范。病例(bìnglì)分析第二十四頁，共四十一頁。思維內(nèi)容(nèiróng)障礙妄想是一種病理性的歪曲信念，這種信念與客觀事實(shí)、所受教育水平、文化背景等不相符合，甚至荒謬離奇，但患者確堅(jiān)信不疑，無法(wúfǎ)被說服，也不能親身的經(jīng)歷加以糾正。第二十五頁，共四十一頁。關(guān)系妄想、被害妄想是最多見的妄想，患者感到自己受到威脅，無根據(jù)地認(rèn)為有人想陷害、破壞、謀害自己，進(jìn)行跟蹤、監(jiān)視等（被害妄想）?；颊吒械街車?zhōuwéi)發(fā)生的事都與自己有關(guān)，是針對(duì)自己的，認(rèn)為周圍(zhōuwéi)的人都在說他、議論他（關(guān)系妄想）。患者感到自己的思維、情感、行為及軀體運(yùn)動(dòng)受外人或外界某種力量控制，不受自己的控制（被動(dòng)體驗(yàn)，被控制感，影響妄想）。思維內(nèi)容(nèiróng)障礙第二十六頁，共四十一頁。認(rèn)為自己的想法和所做的事別人就都已知道（內(nèi)心被洞悉感）。認(rèn)為自己的父母不是親生父母（非系統(tǒng)妄想）。堅(jiān)信某異性對(duì)自己產(chǎn)生了愛情（鐘情妄想）。堅(jiān)信愛人對(duì)自己不忠，另有外遇（嫉妒妄想）。無根據(jù)地夸大自己的能力、地位、財(cái)富（夸大妄想）。突然發(fā)生(fāshēng)，與患者的經(jīng)歷、現(xiàn)實(shí)環(huán)境無關(guān)的病理性信念（原發(fā)性妄想）。患者突然對(duì)正常的知覺體驗(yàn)產(chǎn)生妄想（妄想知覺）。思維(sīwéi)內(nèi)容障礙第二十七頁，共四十一頁。例如，某男性患者回家后見妻子在逗小孩玩，邊滾煮熟的雞蛋，邊說：“滾蛋，滾蛋”，患者聽到以后內(nèi)心(nèixīn)已不悅，其妻不知，又將一個(gè)削好皮的梨分給患者一半，患者當(dāng)即勃然大怒，說：“想和我離婚，沒有那么容易”，多人解勸無效。病歷(bìnglì)第二十八頁，共四十一頁。最常見的幻覺為幻聽(huàntīnɡ)，周圍沒有人說話，患者卻聽到有說話聲。以言語性幻聽(huàntīnɡ)多見，內(nèi)容為評(píng)論性、爭(zhēng)論性、命令性或思維鳴響（患者想到什么，就有一個(gè)聲音講出他所想的內(nèi)容）是具有特征性意義的幻聽(huàntīnɡ)，較持續(xù)存在的言語性幻聽(huàntīnɡ)也具有診斷價(jià)值。其它類型的幻覺有視幻覺、觸幻覺、味幻覺、嗅幻覺、內(nèi)臟幻覺等?；糜X(huànjué)第二十九頁，共四十一頁。病歷(bìnglì)例，男，28歲，未婚，工人，患精神分裂癥已5年，近2年來覺得腦子里有說話的聲音，為一異已男子聲音。此后覺得自己為他人所控制，“一點(diǎn)不能自主”。有一次，腦子里的人帶他到一個(gè)地方，叫他搗毀人家(rénjiā)的倉庫，說他是“玉皇大帝投胎”。還有一次買東西，腦子里的人不讓他思考，以致使他不能算帳。有時(shí)候，這個(gè)聲音又好象是在空中。第三十頁，共四十一頁。患者對(duì)周圍事物情感反應(yīng)缺失，早期為細(xì)致的情感缺失，如對(duì)親人的關(guān)心體貼（情感平淡），嚴(yán)重時(shí)對(duì)涉及自身利益(lìyì)的重大事漠不關(guān)心，對(duì)一般人都感到煩惱痛苦的事，患者無相應(yīng)的情感反應(yīng)（情感淡漠）。還可表現(xiàn)情感與周圍環(huán)境不協(xié)調(diào)，無原因自笑，很難與患者進(jìn)行情感溝通。上述癥狀為精神分裂癥特征性癥狀。情感(qínggǎn)障礙第三十一頁，共四十一頁。

至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識(shí)障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型分裂癥另規(guī)定：

1.反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽；

2.明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)

容貧乏；

3.思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強(qiáng)制性思維；

4.被動(dòng)、被控制，或被洞悉體驗(yàn)；

5.原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其它荒謬的妄想；

6.思維邏輯倒錯(cuò)、病理性象征性思維，或語詞新作；

7.情感(qínggǎn)倒錯(cuò)，或明顯的情感(qínggǎn)淡漠；

8.緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；

9.明顯的意志減退或缺乏。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3)第三十二頁，共四十一頁。1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型另有規(guī)定。

2）若同時(shí)符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕(jiǎnqīng)到不能滿足心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2

周以上，方可診斷為精神分裂癥。

病程(bìngchéng)標(biāo)準(zhǔn)第三十三頁，共四十一頁。軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙藥物或精神活性物質(zhì)(wùzhì)所致精神障礙應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)性障礙情感性障礙人格障礙（反社會(huì)人格）鑒別(jiànbié)診斷第三十四頁，共四十一頁?？傮w上講，在第一次發(fā)作的精神分裂癥患者中，有75％可以治愈，約20％可保持終生健康。因此精神分裂癥的預(yù)后并不像人們所想象的那樣悲觀。由于現(xiàn)代治療學(xué)的不斷進(jìn)步，大約60％的病人可以達(dá)到社會(huì)性緩解，即具備(jùbèi)一定的社會(huì)功能

病程(bìngchéng)及預(yù)后第三十五頁，共四十一頁。男，29歲，患病6年，浙江省樂清市主訴：自閉，多疑，易激惹，胡言亂語6年。現(xiàn)病史：6年前失戀原因出現(xiàn)自閉，反復(fù)走動(dòng)，坐立不安，幻視（憑空看到去世的爺爺在面前），胡言亂語，自言自語，自笑，無故發(fā)脾氣，疑心別人說自己壞話。在浙江治療，第一次住院一月，效果良好，出院后因停藥十余天病情再次加重。于5年前第二次住院治療3月，出院后服藥利培酮達(dá)一年余。3年前因癥狀加重，第三次住院治療5月，當(dāng)時(shí)癥狀：自閉，易激惹，打人，半月不吃飯，自笑，自言自語，疑心更為嚴(yán)重。先后4次住院治療，因病情反復(fù)發(fā)作，癥狀逐漸(zhújiàn)加重。為進(jìn)一步治療特來診。查體：神志清楚，焦慮面容，思維內(nèi)容貧乏。計(jì)算力、定向力存在。四肢活動(dòng)自如，神經(jīng)系統(tǒng)未見明顯陽性體征。病歷(bìnglì)第三十六頁，共四十一頁?；颊吣?，22歲，未婚，漢族，中專畢業(yè)，糧食局職員，河南鄭州人。2006年7月父病故又加失戀，開始失眠，呆滯，郁郁不樂。說