重點中學(xué)生心理健康檔案

精心整理清河縣王官莊中學(xué)年級班學(xué)生心理健康匯總表檔案號

學(xué)生姓名

性別

家庭類型

關(guān)注程（理干預(yù)評估

備注注家庭類型心∕單親∕離異∕留守﹞注程度評估關(guān)注∕重點關(guān)注∕跟蹤關(guān)注﹞。頁腳內(nèi)容

精心整理學(xué)生心理健康檔案表基本情況

姓名班級籍貫性格Emall（或QQ號）

性別出生年月民族政治面貌現(xiàn)寄住地址愛好特長是否獨生子女

個人身體

血型既往病史

健康狀況

生理缺陷狀況

身體發(fā)育家庭人口

宗教信仰

家庭住址家庭

父親母親

年齡年齡

職業(yè)職業(yè)

文化程度文化程度狀況

家庭其他成員情況說明經(jīng)濟狀況

萬元

家庭類型

核心/單親/離異留守居住環(huán)境

較好一般差

家庭氣氛

較好一般差選項下打√

很好

較好

一般

較差

很差學(xué)習(xí)生活狀況人際關(guān)系狀況

學(xué)習(xí)成績學(xué)習(xí)態(tài)度考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動班干部鍛煉各項獲獎與父母家人與老師關(guān)系與同學(xué)關(guān)系成長經(jīng)歷個人成（習(xí)及生活中遇到的困惑與煩惱關(guān)注程（理干預(yù)評估

失敗經(jīng)歷一般關(guān)注/重點關(guān)注/跟蹤關(guān)注備注：1.學(xué)生要客觀、如實填寫個人資料。學(xué)生心理健康檔案要嚴(yán)格保密，不得帶出咨詢室，不得復(fù)印。非專職心理輔導(dǎo)老師不得查看本資料?！瓣P(guān)注程度（心理干預(yù)）評估”一欄由專職心理輔導(dǎo)老師填寫。明樣表頁腳內(nèi)容

精心整理姓名班級

如實填寫701

性別民族

漢

出生年月政治面貌

2002年7團員∕群眾基本情況

籍貫性格

河北省清河縣內(nèi)向∕外向

現(xiàn)寄住地址愛好特長

清河縣王官莊鎮(zhèn)小屯村如實填寫

Emall（或QQ號）

必填項

是否獨生子女

是∕否個人

血型

見-

健康狀況

見-

生理缺陷

如實填寫身體狀況

既往病史身體發(fā)育狀況

如實填寫如實填寫家庭人口

如實填寫

宗教信仰

佛∕伊斯蘭基督教

家庭住址

清河縣王官莊鎮(zhèn)孫洼村家庭

父親母親

如實填寫如實填寫

年齡年齡

＃＃歲＃＃歲

職業(yè)職業(yè)

經(jīng)商∕打工上班∕務(wù)農(nóng)

文化程度文化程度

初中∕高中中專∕大專狀況

家庭其他成員情況說明

爺爺、奶奶、兄弟姐妹共幾人。經(jīng)濟狀況

如實填寫

萬元

家庭類型

核心/單親/離異留守居住環(huán)境

較好一般差

家庭氣氛

較好一般差選項下打√

很好

較好

一般

較差

很差學(xué)習(xí)成績

√學(xué)習(xí)態(tài)度

√學(xué)習(xí)生活狀況

考試心理自控能力睡眠狀況精神狀態(tài)業(yè)余活動

√√√

√√班干部鍛煉

√各項獲獎

√人際

與父母家人

√關(guān)系

與老師關(guān)系

√狀況

與同學(xué)關(guān)系

√成長經(jīng)歷

難忘、鼓勵、自信、進步的一件事

失敗經(jīng)歷

難忘、消極、造成陰影的一件事個人成長學(xué)習(xí)及生活中遇到困惑與煩惱

見-關(guān)注程（理干預(yù)評估

（班主任整理后在相應(yīng)處打“√

一般關(guān)注/重點關(guān)注/跟蹤關(guān)注注：1．血型：O∕A型∕B∕型。2.健康狀況：據(jù)本人具體情況填寫“健康病、慢性疾病或身體傷殘的如實簡要填寫生理缺陷既往病史欄中3.困惑煩惱如績不理想2和伙伴交往、游玩或罵自己，整天嘮叨個不?！盁o緣無故被被人取笑欺