心率與高血壓課件

內(nèi)容交感神經(jīng)過度激活、心率與血壓的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位β受體阻滯劑的選擇WannametheeG.etal.JournalofCardiovascularRisk,1994;1:223-230.心率(次/分鐘)60708090100110120130140150160<6060-7070-8080-90>90

血壓(mmHg)收縮壓舒張壓心率和血壓密切相關(guān)一項薈萃研究，納入7735例40-59歲男性。研究中，按照心率研究對象分為5組：<60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），計算各組研究對象的收縮壓、舒張壓平均值。PalatiniP,etal.Hypertension1997;30:1267-1273加快的心率正常心率p=NSp=0.002p=0.002100806040200Tecumsehn=421Belgiann=255Harvestn=794舒張壓(mmHg)心率加快者舒張壓較高Palatini等人匯總?cè)椦芯?，Tecmseh研究和Belgian研究入選了血壓正常的患者，而Harvest研究則入選了高血壓患者，薈萃分析將三項研究的研究對象分為兩組：心率加快組、心率正常組，分析結(jié)果顯示心率加快的患者較心率正常者，收縮壓均顯著為高，表明心率增快與高血壓密切相關(guān)。

交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)：

心率：加快傳導(dǎo)：加快血管收縮：皮膚、內(nèi)臟血管循環(huán)血量：增加紅細胞計數(shù)：增加

支氣管：擴張血糖：升高腎上腺素：增加，內(nèi)源性兒茶酚胺：升高幾百倍甚至幾千倍心率加快是交感神經(jīng)過度激活的表現(xiàn)之一SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別診斷學.第二軍醫(yī)大學出版社;2008:56SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557心率加快是交感神經(jīng)過度激活的標志交感神經(jīng)過度激活，主要表現(xiàn)為心跳呼吸加快、血壓升高血糖升高、周圍血管舒縮障礙多汗、瞳孔擴大、眼裂增寬眼球突出、眩暈、灼性神經(jīng)痛等通過監(jiān)測心率，可觀測到交感神經(jīng)活性的波動心率為反映β1興奮和抑制情況的最簡單標志KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.外源性鈉攝入血壓 =心排血量x周圍血管阻力高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加前負荷體液容量腎臟：鈉潴留遺傳因素心肌收縮力心率血管收縮腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)交感神經(jīng)系統(tǒng)高血壓與交感神經(jīng)系統(tǒng)密切相關(guān)內(nèi)容交感神經(jīng)過度激活、心率與血壓的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位β受體阻滯劑的選擇交感神經(jīng)過度激活心臟電活動不穩(wěn)定中樞致心律失常作用中樞交感興奮性增強減低室顫閾值常表現(xiàn)為快速性心律失常：室性和室上性猝死交感神經(jīng)心率增快電不穩(wěn)定交感神經(jīng)過度激活對心血管的危害心源性猝死中有88%由心律失常導(dǎo)致而心律失常導(dǎo)致的心源性猝死中，有76%源于惡性室性心律失常，24%源于緩慢性心律失常88％心律失常12％其他心臟病76%惡性室性心律失常24%緩慢性心律失常心律失常為心源性猝死的重要原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死心源性猝死為心臟疾病死亡的重要類別心臟疾病導(dǎo)致死亡占總死亡的比例為30.3%，而心臟疾病導(dǎo)致死亡中，有63.4%為心源性猝死所致，嚴重威脅著人類的生命安全心源性猝死是人類生命的直接殺手，中國每年心源性猝死患者達130萬USACDC.NationalVitalStatisticsReport.2001;49(11)USACDC.MorbidityandMortalityWeeklyReport.2002;51(06):123-126任玉嬌.醫(yī)學信息,2010;23(9):3273.30.3％心臟疾病死亡69.7％其他死因36.6%其他原因死亡63.4%心源性猝死內(nèi)容交感神經(jīng)過度激活、心率與血壓的關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位β受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑作用于交感神經(jīng)系統(tǒng)GoodmanandGilman.PharmacologicBasisofTherapeutics,10thedition，Chapter10.交感神經(jīng)過度激活--在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS的激活兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定，并主要通過1受體通路介導(dǎo)β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活產(chǎn)生心血管保護作用

中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病志.2009;37(3):195-209受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

心源性猝死風險利尿劑n=1625倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609隨訪時間（年）510(p=0.017)高血壓MAPHY研究50累積發(fā)生數(shù)風險降低30％心源性猝死403020100（p=0.028

）隨訪時間（年）5100累計死亡數(shù)905002070總死亡β受體阻滯劑有效降低高血壓患者

總死亡風險WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血壓MAPHY研究風險降低22％倍他樂克?平片平均174mg/天n=1609利尿劑n=1625TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-25722003年JNC7指南推薦

β受體阻滯劑作為一線降壓藥物血壓未達標（＜140/90mmHg，糖尿病或慢性腎病患者須＜130/80mmHg）生活方式改變初始藥物選擇有強適應(yīng)癥無強適應(yīng)癥高血壓1級（收縮壓140-159mmHg或舒張壓90-99mmHg）多數(shù)應(yīng)用噻嗪類利尿劑，可考慮應(yīng)用ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應(yīng)用高血壓2級（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥

100mmHg）多需兩種藥物聯(lián)合使用，通?？紤]應(yīng)用利尿劑,ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*或聯(lián)合應(yīng)用根據(jù)各自強適應(yīng)癥選擇藥物必要時可用其他抗高血壓藥物（利尿劑，ACEI*,ARB*,受體阻滯劑,CCB*）

血壓未達標調(diào)整至最佳劑量或增加另一種降壓藥直到血壓達標可考慮高血壓專家會診*ARB：血管緊張素II受體拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;CCB：鈣通道阻滯劑抗高血壓治療的獲益主要來自降壓本身五大類降壓藥—噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、

ACEI、ARB和受體阻滯劑

—不論單藥或聯(lián)合治療高血壓，均適用于初始及長期治療受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑的聯(lián)合不宜用于代謝綜合征和伴有糖尿病高發(fā)危險的患者2007年ESH/ESC動脈高血壓診療指南ESCandESHCommittee.JournalofHypertension2007,25:1105–1187血壓控制對于已確診有心血管疾病的高血壓病人，若能耐受，則增加降壓藥物可帶來較多益處，使用β受體阻滯劑和/或ACEI作為初始用藥，根據(jù)需要加用其他藥物以使血壓達標（I，C）FrakerTD.etal.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;2264-22742007年AHA/ACA慢性穩(wěn)定性心絞痛

診療指南更新血壓控制：2007年的目標：低于140/90mmHg，若病人有糖尿病或慢性腎病則低于130/80mmHg。對于血壓≥140/90mmHg的病人（有糖尿病或慢性腎病，血壓≥130/80mmHg的病人）而言，有效控制血壓是很有幫助的，初始降壓治療可以選擇受體阻滯劑和/或ACEI類藥物，加用其它藥物如噻嗪類能夠有助降壓達標（I，A）AntmanEM,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2008;51;210-2472007年ACC/AHA急性ST段抬高型心梗診療指南更新2005年中國高血壓防治指南

-伴冠心病和心衰的高血壓患者冠心?。悍€(wěn)定性心絞痛時首選受體阻滯劑或長效作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合征時選用受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑心力衰竭：癥狀較輕者用ACEI和受體阻滯劑；癥狀較重的將ACEI、受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與袢利尿劑合用中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南,2005;1-55.指南推薦心率控制目標2002年ACC/AHA慢性穩(wěn)定性心絞痛診療指南推薦靜息心率：55-60次/分2007年中國不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南推薦靜息心率：50-60次/分2007年ESC非ST段抬高型急性冠脈綜合征診療指南推薦目標心率：50-60次/分GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat中華心血管病雜志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.交感神經(jīng)過度激活在高血壓、冠心病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中的作用始終是第一位的，并早于RAAS等的激活兒茶酚胺對心血管系統(tǒng)的毒性作用早已確定并主要通過1受體通路介導(dǎo)β受體阻滯劑對心臟的保護作用從未被超越β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)過度激活所產(chǎn)生的心血管保護作用是其它類降壓藥物所無法取代的β受體阻滯劑保護心臟的作用不可取代內(nèi)容交感神經(jīng)過度激活、心率與血壓關(guān)系交感神經(jīng)過度激活的危害β受體阻滯劑能有效抑制交感神經(jīng)過度激活β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位β受體阻滯劑的選擇受體阻滯劑的藥理學特性楊世杰.藥理學,人民衛(wèi)生出版社,2001.DeroubaixX,etal.IntJClinPharmacolTher.1996;34(2):61-70.中國高血壓防治指南,2005;1-55.比索洛爾產(chǎn)品說明書美托洛爾緩釋片血藥濃度平穩(wěn)長效降壓藥物治療原則高血壓患者降低血壓應(yīng)采取以下原則：采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物此類藥物還可增加治療的依從性中國高血壓防治指南,2005;1-55.

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A.切應(yīng)力斑塊破裂動脈血拴清晨高凝狀態(tài)心血管事件血壓升高血壓晨峰現(xiàn)象兒茶酚胺峰晨峰現(xiàn)象引發(fā)心血管事件心率增加張維忠.中華心血管病雜志.2006;34(3):287-288.RobertLeePageII.EvolvingConceptsinChronotherapywithCCBs:ImplicationsforPharmacists180160140120100806PM10PM2AM6AM10AM2PM6PM收縮壓舒張壓血壓（mmHg)睡眠蘇醒時刻(血壓晨峰)血壓晨峰現(xiàn)象時間（h）心肌梗死發(fā)生的周期節(jié)律——薈萃分析心肌梗死發(fā)作人數(shù)66,635例急性心肌梗死患者，30項關(guān)于心梗發(fā)生節(jié)律的薈萃研究CohenMCetal.AmJCardiology,1997;79:1512-6.0:00-5:596:00-11:5912:00-17:5918:00-23:5