肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防演示文稿

肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防演示文稿第一頁(yè)，共五十三頁(yè)。（優(yōu)選）肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的治療預(yù)防第二頁(yè)，共五十三頁(yè)。第三頁(yè)，共五十三頁(yè)。第四頁(yè)，共五十三頁(yè)。第五頁(yè)，共五十三頁(yè)。第六頁(yè)，共五十三頁(yè)。第七頁(yè)，共五十三頁(yè)。內(nèi)容食管胃靜脈曲張的自然史消化道靜脈曲張的記錄方法食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級(jí)食管胃底靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防急性食管胃底靜脈曲張出血的治療食管胃底靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防常用內(nèi)鏡下治療方法及并發(fā)癥處理食管胃底靜脈曲張的治療標(biāo)準(zhǔn)及隨訪第八頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管靜脈曲張的自然史靜脈曲張出血輕度靜脈曲張重度靜脈曲張無(wú)靜脈曲張年8%靜脈曲張1年12%3年31%輕度靜脈曲張靜脈曲張出血年5-15%首次出血后再出血2年60%第九頁(yè)，共五十三頁(yè)。HVPG肝貯備功能（Child分級(jí)）靜脈曲張>10mmHg第十頁(yè)，共五十三頁(yè)。決定靜脈曲張破裂的主要因素曲張靜脈壁的張力血管直徑在相同壓力下，直徑大的血管會(huì)破裂而直徑小者不會(huì)靜脈內(nèi)的壓力HVPG當(dāng)HVPG降至＜12mmHg時(shí)不會(huì)發(fā)生靜脈曲張破裂HVPG從基線水平減少20％再出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低出現(xiàn)腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也低第十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。消化道靜脈曲張的內(nèi)鏡記錄方法2003版形態(tài)（Form,F）顏色（color,C）部位（location,L）2009版直徑（diameter,D）危險(xiǎn)因素（riskfactor,RF）部位（location,L）第十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。部位（L）

Le：靜脈曲張位于食管（smi）

Lg：靜脈曲張位于胃部（fba）

Ld：靜脈曲張位于十二指腸（d1d2d1,2）

Lr：靜脈曲張位于直腸注：多段或多部位使用相應(yīng)部位代號(hào)聯(lián)合表示第十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。直徑(D)D0.3

曲張靜脈≤0.3cmD1.0

曲張靜脈最大直徑D1.5

曲張靜脈最大直徑D2.0

曲張靜脈最大直徑D3.0

曲張靜脈最大直徑D4.0

曲張靜脈最大直徑

曲張靜脈最大直徑>4.0cm，按D+直徑數(shù)字方法表示第十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。危險(xiǎn)因素（Rf）

Rf0：RC-，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血

Rf1：RC+或HVPG>12mmHg，未見糜爛、血栓及活動(dòng)性出血

Rf2：可見糜爛、血栓、活動(dòng)性出血，或鏡下能見到新鮮血液，并能排除非靜脈曲張出血因素第十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管靜脈曲張的內(nèi)鏡分級(jí)我國(guó)按食管靜脈曲張形態(tài)及出血危險(xiǎn)程度分輕、中、重3級(jí)(IIa,C)G1G2G3曲張靜脈呈直線型，D0.3，無(wú)紅色征曲張靜脈呈直線型，D0.3，有紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，D1.0

，無(wú)紅色征曲張靜脈D1.0有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀或曲張靜脈直徑D1.5及以上，無(wú)論有無(wú)紅色征輕度中度重度第十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防目的防止曲張靜脈形成和進(jìn)展預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血防止并發(fā)癥發(fā)生從而提高生存率

第十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防普萘洛爾（心得安,萘心安）劑量：起始10mgBid，漸增至最大耐受劑量目標(biāo)：HR較基線水平降低25%或靜息心率50-60次/分

禁忌證：哮喘、I型糖尿病、周圍血管病變、竇緩、COPD、心衰等療程：長(zhǎng)期應(yīng)用，無(wú)明確期限一、一級(jí)預(yù)防的藥物--非選擇性β受體阻滯劑

第十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。選擇性β阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級(jí)預(yù)防不是最佳選擇非選擇性β阻斷劑作用機(jī)理降低心輸出量（β1效應(yīng)）通過(guò)產(chǎn)生內(nèi)臟血管收縮（β2效應(yīng)）非選擇性β阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力第十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)(Esophagealvaricealligation)第二十頁(yè)，共五十三頁(yè)。第二十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防二.不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施無(wú)靜脈曲張的患者不推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防出血（III，B）代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次（I，C）失代償期肝硬化患者，建議每年胃鏡檢查一次（I，C）

第二十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防輕度靜脈曲張的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血（IIa,C）如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大，使用非選擇性β-受體阻滯劑的長(zhǎng)期益處并未得到證實(shí)(III,B)重視對(duì)原發(fā)病的治療；1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測(cè)一次(I,C)第二十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者如果出血風(fēng)險(xiǎn)較大（ChildB/C或者紅色征陽(yáng)性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑或者EVL治療(I,A)。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不大（ChildA或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性β-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療對(duì)β-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮EVL。第二十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。急性食管胃底靜脈曲張出血的治療綜合治療內(nèi)鏡下治療介入治療外科手術(shù)治療第二十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在8g/dl以上(I,B)血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，過(guò)度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出血避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，否則會(huì)加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積必要時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血漿、血小板等血容量充足的指征收縮壓90mmHg~120mmHg脈搏＜100次/分尿量＞40ml/H臨床表現(xiàn)：神志清楚/好轉(zhuǎn)；無(wú)明顯的脫水貌第二十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療降低門靜脈壓和其他藥物應(yīng)用藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段（I，B），β受體阻滯劑在急性出血期時(shí)不宜使用血管加壓素及其類似物+/-硝酸酯類藥物垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素生長(zhǎng)抑素及其類似物（I，A）生長(zhǎng)抑素：首劑250ug靜推，之后250ug/h持續(xù)靜滴奧曲肽：首劑50ug靜推，之后50ug/h持續(xù)靜滴

第二十七頁(yè)，共五十三頁(yè)?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑提高胃內(nèi)PH值，促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解抗生素治療對(duì)肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素?？墒褂绵Z酮類抗生素，對(duì)喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素（I，B）第二十八頁(yè)，共五十三頁(yè)?？刂苹顒?dòng)性急性出血：綜合治療3、三腔二囊管壓迫止血（I，B）氣囊壓迫可使出血得到有效控制，但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無(wú)效的病例；或作為內(nèi)鏡下治療前的過(guò)渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。胃囊注氣200-250ml，食管囊注氣70-100ml。根據(jù)病情8~24小時(shí)放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24小時(shí)，一般先放氣觀察24小時(shí)若仍無(wú)出血即可拔管。第二十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。第三十頁(yè)，共五十三頁(yè)。控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療目的控制急性食管靜脈曲張出血盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血內(nèi)鏡治療包括（I，A）內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸鹽Histocryl,butylcyanoacrylate）注射治療第三十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。控制活動(dòng)性急性出血：介入治療-TIPS適應(yīng)證①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療效果不佳者②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血③終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者④有爭(zhēng)議的適應(yīng)證:肝功能Child-PughC級(jí)；門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無(wú)效者經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB（I，C）第三十二頁(yè)，共五十三頁(yè)?？刂苹顒?dòng)性急性出血：介入治療-TIPS禁忌證對(duì)于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無(wú)絕對(duì)禁忌證但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：①重要臟器功能有嚴(yán)重障礙者；②相對(duì)禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫；肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性第三十三頁(yè)，共五十三頁(yè)?？刂苹顒?dòng)性急性出血：介入治療－其他方法有待進(jìn)一步研究經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occludedretrogradetransvenousobliteration，BORTO）脾動(dòng)脈栓塞術(shù)(TranscatheterSplenicArterialEmbolization)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneoustranshepaticvaricealembolization,PTVE）第三十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。控制活動(dòng)性急性出血：外科手術(shù)大約20%左右的患者經(jīng)非手術(shù)治療后出血不能控制或者出血停止之后24小時(shí)內(nèi)復(fù)發(fā)出血HVPG>20mmHg者（出血24小時(shí)之內(nèi)測(cè)量）急診分流手術(shù)（ChildA級(jí)患者）有可能挽救生命反復(fù)出血內(nèi)科治療無(wú)效，ChildA級(jí)患者ChildC級(jí)者手術(shù)應(yīng)極為慎重（死亡率≥50%）第三十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。食管胃靜脈曲張出血的二級(jí)預(yù)防（預(yù)防再出血）目的：根除靜脈曲張對(duì)于未接受一級(jí)預(yù)防的患者建議使用非選擇性β受體阻滯劑、EVL和EIS,

或者藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合應(yīng)用（I,A）對(duì)于已接受非選擇性β受體阻滯劑進(jìn)行一級(jí)預(yù)防的患者，二級(jí)預(yù)防建議加用

EVL和EIS（I,A）二級(jí)預(yù)防一般在首次出血1周后進(jìn)行第三十六頁(yè)，共五十三頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：藥物預(yù)防非選擇性β受體阻滯劑聯(lián)合套扎治療療效優(yōu)于單純套扎治療對(duì)于肝硬化ChildA/B級(jí)患者，如果對(duì)普萘洛爾的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。對(duì)于ChildC級(jí)患者，普萘洛爾可因減少肝動(dòng)脈及門靜脈血流而加重肝功能損害，其他禁忌證同前。其它藥物：近期報(bào)道長(zhǎng)效奧曲肽（善龍?）可有效降低HVPG,可試用于二級(jí)預(yù)防第三十七頁(yè)，共五十三頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：內(nèi)鏡下治療根據(jù)靜脈曲張的部位、直徑選擇不同的方法若食管曲張靜脈與胃底曲張靜脈相通，可選擇從食管注射硬化劑或從胃底注射組織膠，不建議行EVL，可加重胃底靜脈曲張。第三十八頁(yè)，共五十三頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：內(nèi)鏡下治療曲張靜脈直徑治療方法建議D0.3適用：APC、激光不適用：EVL、EIS、組織膠注射D1.0適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D1.5適用：EVL、EIS不適用：APC、激光D2.0適用：EIS（在食管）、組織膠注射（主要在食管外）不適用：EVL、APC、激光D3.0適用：EIS+賁門部組織膠注射（在食管）、組織膠注射主要在食管外D4.0及以上適用：組織膠注射不適用：EVL、EIS、APC、激光第三十九頁(yè)，共五十三頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：介入治療

TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是作為肝移植前的過(guò)渡。PTVE（經(jīng)皮肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)）是否可作為預(yù)防食管胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。脾動(dòng)脈栓塞。第四十頁(yè)，共五十三頁(yè)。二級(jí)預(yù)防：外科手術(shù)外科手術(shù)指征反復(fù)出血，內(nèi)科治療無(wú)效，ChildA級(jí)，全身情況能耐受手術(shù)當(dāng)患者肝功能屬ChildA/B級(jí)且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時(shí)，為預(yù)防可能發(fā)生的再出血，可實(shí)施門－奇靜脈斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）肝臟移植

從理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前我國(guó)已有關(guān)于肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理方面的法規(guī)，應(yīng)參照?qǐng)?zhí)行

第四十一頁(yè)，共五十三頁(yè)。常用內(nèi)鏡下治療方法第四十二頁(yè)，共五十三頁(yè)。常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL方法：從食管-胃連接部開始，螺旋形向口側(cè)食管移動(dòng)進(jìn)行套扎；每根靜脈根據(jù)需要結(jié)扎多個(gè)圈套器，2個(gè)環(huán)之間間隔1.5cm左右。首次套扎術(shù)后間隔10-14天可行第二次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。治療結(jié)束1月后復(fù)查胃鏡，之后每3個(gè)月復(fù)查，3次以后可6-12月復(fù)查1次第四十三頁(yè)，共五十三頁(yè)。常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL適應(yīng)證急性食管靜脈曲張破裂出血二級(jí)預(yù)防外科手術(shù)后靜脈曲張?jiān)侔l(fā)第四十四頁(yè)，共五十三頁(yè)。常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL禁忌證肝性腦病≥2級(jí)有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑>2cmLe，g患者，胃靜脈直徑>2cm乳膠過(guò)敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔第四十五頁(yè)，共五十三頁(yè)。常用內(nèi)鏡下治療方法-EVL并發(fā)癥及處理（1）消化道出血

術(shù)中出血術(shù)后早期出血--------EVL術(shù)后72h至6周術(shù)后遲發(fā)性出血--------EVL