病例導(dǎo)向的腸內(nèi)營養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施課件

病例導(dǎo)向的

腸內(nèi)營養(yǎng)個(gè)體化實(shí)施安徽省黃山市人民醫(yī)院ICU鄭紹鵬一般資料性別：男年齡：37歲體重：65kg身高：170cmBMI（體重/身高2）：22.5既往史：無特殊重度顱腦損傷：硬膜下血腫腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血顱骨骨折腦疝入急診室時(shí)昏迷，GCS5分，右側(cè)瞳孔散大直徑5mm，光反應(yīng)消失。氣管插管，心率130次/分，血壓150/100mmHg急診行硬膜下血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中血壓低，予輸血、多巴胺、去甲腎上腺素維持血壓術(shù)后入ICU繼續(xù)搶救123入ICU時(shí)情況T35.5℃，P111次／分，R15次／分（機(jī)械通氣），BP98／65mmHg（多巴胺15ug/kg.min，去甲腎上腺素0.5ug/kg.min）?；杳?，右瞳孔直徑3mm，光反應(yīng)消失，左瞳孔直徑2mm，光反應(yīng)遲鈍。四肢肌張力增高。病理征陽性。pH7.366，PO2100mmHg，PCO237.3mmHg，HC03-20.7mmol／L，乳酸

4mmol/L，HB75g/L，ALB32g/L。機(jī)械通氣，抗休克，減輕腦水腫，多器官保護(hù)，營養(yǎng)支持等綜合治療1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS-2002）1分：髖關(guān)節(jié)骨折；慢性疾?。ǜ斡不疌OPD糖尿病一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者（蛋白質(zhì)需要量增加，通過口服可滿足）2分：腹部大手術(shù)；卒中；重癥肺炎；血液系統(tǒng)惡性腫瘤（蛋白質(zhì)需要量增加，通過腸內(nèi)外營養(yǎng)滿足）3分：顱腦損傷；骨髓移植；APACHE2＞10分；機(jī)械通氣支持患者（蛋白質(zhì)需要量明顯增加，腸內(nèi)外營養(yǎng)不能完全滿足，但可減少氮丟失）0分：正常營養(yǎng)需要量1分：年齡≥70歲0分：年齡＜70歲1分：3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少25%~50%2分：一般情況差，2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%~75%3分：BMI<18.5，且一般情況差；或1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%（或3個(gè)月體重減輕15％)，或最近1周進(jìn)食量（與需要量相比）減少75％～100％0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)疾病狀態(tài)年齡營養(yǎng)狀態(tài)＋＋≥3分

，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施營養(yǎng)支持＜3分，每周評估2.營養(yǎng)時(shí)機(jī)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）重癥患者在條件允許（血流動力學(xué)穩(wěn)定，胃腸道有功能）時(shí)盡早（入ICU1～2d內(nèi)）開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）顱腦損傷患者發(fā)病3d內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）血流動力學(xué)不穩(wěn)定，腸內(nèi)營養(yǎng)可暫緩實(shí)施，直至患者血流動力學(xué)穩(wěn)定或進(jìn)行充分復(fù)蘇后。腸外營養(yǎng)（PN）以下情況不適宜：血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害，尚未控制的高血糖（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）PN的時(shí)機(jī)有爭論，1-2dor1周結(jié)合基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況，預(yù)計(jì)腸外營養(yǎng)的時(shí)間等。

問題1入ICU即刻，對營養(yǎng)支持，你是如何考慮計(jì)劃的？A.無需做營養(yǎng)支持的計(jì)劃B.計(jì)劃營養(yǎng)支持，暫不實(shí)施C.立即給予部分腸內(nèi)營養(yǎng)D.立即給予部分腸外營養(yǎng)問題2擬開始營養(yǎng)支持，你首先選擇如何進(jìn)行？A.腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dB.腸內(nèi)營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)30～35kcal/kg·dC.腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·dD.腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)，應(yīng)激期初步目標(biāo)20～25kcal/kg·d1天后，循環(huán)基本穩(wěn)定，無腹脹4.營養(yǎng)目標(biāo)推薦：重癥患者急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則[(20～25)kcal/kg·d]；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾覽(30～35)kcal/kg·d]

（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）問題3你準(zhǔn)備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）A.能全力/能全素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.康全甘（脂代謝障礙）腸鳴音可及，血糖血脂正常腸內(nèi)營養(yǎng)配方選擇共識根據(jù)患者胃腸功能，并發(fā)疾病與營養(yǎng)師協(xié)商選擇兼顧必需、均衡及個(gè)體化原則證據(jù)暫不支持免疫調(diào)節(jié)配方可以改善外傷性腦損傷的預(yù)后（神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2013）問題3你準(zhǔn)備選擇哪種營養(yǎng)制劑？（NUTRICIA）A.能全力/能全素（整蛋白）B.康全力（糖尿?。〤.百普力（短肽）D.康全甘（脂代謝障礙）腸鳴音可及，血糖血脂正常問題4鼻胃管注入能全素，胃潴留明顯達(dá)200-400ml，怎么辦？（多選）A.立即暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)B.加用胃動力藥物C.嘗試空腸營養(yǎng)D.必要時(shí)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，改腸外營養(yǎng)無腹脹，腸鳴音可及，胃潴留明顯6.腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑短期首選鼻胃管不耐受或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)選擇鼻腸管長期（大于4周）在有條件情況下，選擇經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（神經(jīng)外科重癥管理專家共識，2013）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）對重度顱腦創(chuàng)傷患者，宜選擇經(jīng)空腸實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)（中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見，2006）7.腸內(nèi)營養(yǎng)中的常見問題和處理嘔吐和腹脹：減慢速度和減少總量，尋找原因，必要時(shí)停止腹瀉：減慢速度和減少總量，等滲配方，嚴(yán)格無菌，注意抗菌藥相關(guān)腹瀉的診治便秘：補(bǔ)充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方，必要時(shí)予通便、灌腸等上消化道出血：質(zhì)子泵抑制劑，血性胃內(nèi)容物＜100ml，繼續(xù)全量全速或減速喂養(yǎng)，＞100ml暫停喂養(yǎng)胃潴留：＞100ml加用胃動力藥物，必要時(shí)暫停喂養(yǎng)（2009ASPEN推薦＞500ml暫停喂養(yǎng)，再評估）（神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范，2011）結(jié)果經(jīng)內(nèi)鏡下置入鼻空腸管，