內(nèi)科醫(yī)學(xué)-感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎

（infectiveendocarditis,IE）概念I(lǐng)E是由病原微生物通過血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動脈內(nèi)膜的感染并伴有贅生物的形成根據(jù)病情和病程分為：AIE、SIE根據(jù)瓣膜類型分為：自體瓣膜心內(nèi)膜炎（NVE）、人工瓣膜心內(nèi)膜炎（PVE）病原體及受累部位：金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎、真菌性心內(nèi)膜炎及右心瓣膜感染性心內(nèi)膜炎新分類左心自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎左心人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎右心感染性心內(nèi)膜炎器械相關(guān)性感染性心內(nèi)膜炎【EtiologyandPathogenesis】㈠病原微生物:

AIE：金黃色葡萄球菌;SIE：草綠色鏈球菌;NVE:鏈球菌;PVE：早期：表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、G-桿菌;晚期：一過性菌血癥㈡基礎(chǔ)心血管病變：多發(fā)生于伴有器質(zhì)性心臟病的病人，如CHD、RHD、老年退行性心瓣膜病、人工瓣膜置換術(shù)后等。近年來，無基礎(chǔ)心臟病者發(fā)生IE病人明顯增加，可能與各種內(nèi)鏡檢查、經(jīng)血管創(chuàng)傷性檢查與治療以及吸毒者增多有關(guān)。AV與MV受累比較常見㈢Pathogenesis當(dāng)有器質(zhì)性心臟病變時，血流由層流變?yōu)闇u流和噴射，從高壓腔分流到低壓腔，形成明顯的壓力階差，損傷受血流沖擊處的內(nèi)膜，內(nèi)膜下膠原暴露，血細(xì)胞與纖維蛋白在此聚集，為病原微生物的侵入創(chuàng)造了條件如菌血癥反復(fù)發(fā)生，可使機(jī)體產(chǎn)生抗體如凝集素，有利于病原體在損傷部位粘附聚集形成贅生物，并通過血小板-纖維素聚集而逐漸增大，瓣膜破壞加重含病原體的贅生物脫落導(dǎo)致全身性栓塞免疫系統(tǒng)的激活可引起關(guān)節(jié)炎、血管損害、杵狀指等【Pathology】㈠心臟贅生物形成是本病的特征性病理改變，為血小板和纖維素構(gòu)成的不規(guī)則團(tuán)塊，其間網(wǎng)絡(luò)著許多病原微生物與炎癥細(xì)胞多發(fā)生于AV、MV，其次為缺損的間隔、腱索、心腔內(nèi)膜贅生物可造成瓣膜破壞、穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫等機(jī)械瓣的感染常常擴(kuò)展到瓣環(huán)及其周圍組織，引起瓣環(huán)/瓣周的膿腫、瘺管和人工瓣膜開裂，導(dǎo)致瓣周漏㈡血管和血行播種病灶贅生物碎片脫落可導(dǎo)致體循環(huán)栓塞、細(xì)菌性動脈瘤或轉(zhuǎn)移性膿腫㈢其他IE激發(fā)的免疫機(jī)制和栓塞也可造成腎小球腎炎、肝脾腎臟器的梗死、關(guān)節(jié)炎、心肌心包炎等【Clinicalmanifestations】

NVE從菌血癥到出現(xiàn)癥狀約在2周內(nèi)，PVE的潛伏期可長達(dá)2～5個月㈠全身性感染表現(xiàn)

發(fā)熱為最常見表現(xiàn)，多低于39.5℃，伴有乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、貧血、體重減輕等㈡心臟受累表現(xiàn)新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變?yōu)樽罹咛卣餍缘谋憩F(xiàn)隨病情進(jìn)展、瓣膜損害程度的加重，出現(xiàn)心功能不全的臨床表現(xiàn)，多伴心律失常㈢

血管損害表現(xiàn)全身性栓塞的表現(xiàn)：包括大腦、脾、腎、四肢、腸系膜、視網(wǎng)膜等皮膚、粘膜出現(xiàn)淤點、淤斑，甲下淤點或出血，Janeway結(jié)節(jié)位于手掌和足底，呈無痛性小結(jié)節(jié)狀或斑點狀出血病變，由化膿性栓塞所致㈣免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)為出現(xiàn)在指/趾部位的小而軟的皮下結(jié)節(jié)視網(wǎng)膜的Roth斑為橢圓形黃斑出血伴中央蒼白可有杵狀指/趾、關(guān)節(jié)炎和腎炎的表現(xiàn)【Laboratoryfindings】㈠

血常規(guī)與生化檢查：繼發(fā)性貧血、WBC↑、ESR加快，CRP（+）等㈡血培養(yǎng)：是診斷IE最重要的實驗手段，應(yīng)盡可能在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行3次以上的血培養(yǎng)，并作藥敏試驗，為抗生素的應(yīng)用提供依據(jù).第一日1h采靜脈血3次;AIE每隔30~60min采4~6次靜脈血;皮膚消毒，10~20ml/次；需氧、厭氧、真菌培養(yǎng)㈢尿液分析：如伴有腎栓塞、腎梗死或腎小球腎炎，可出現(xiàn)蛋白尿、血尿或細(xì)胞管型㈣ECG：可呈現(xiàn)多種心律失常㈤UCG：TTE（transthoracicechocardiography）可清晰顯示贅生物的形態(tài)、大小、位置、瓣葉破裂、腱索斷裂、瓣環(huán)或心肌膿腫，檢出敏感性達(dá)80%-90%。TEE（transesophagealechocardiography）的敏感性更高，可檢出較小的贅生物㈥X-ray：可發(fā)現(xiàn)人工瓣膜的移位或異常活動，以及合并的肺部病變MV/AVvegetationsPerivalvularfistulaMVvegetations/prolapseRingabscess【Diagnosis】由于抗生素的廣泛應(yīng)用，IE的病原學(xué)發(fā)生變化，其臨床表現(xiàn)多不典型，給準(zhǔn)確及時的診斷帶來一定困難下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑IE：①器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱1周以上②新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有心臟雜音的性質(zhì)發(fā)生明顯改變③不明原因的動脈栓塞癥④原因不明的心力衰竭⑤心臟手術(shù)后持續(xù)性發(fā)熱超過1周IE的診斷的主要標(biāo)準(zhǔn)1.血培養(yǎng)陽性兩次培養(yǎng)微生物相同持續(xù)血培養(yǎng)陽性2.心內(nèi)膜有感染證據(jù)超聲心動圖陽性：贅生物、心內(nèi)膿腫、新出現(xiàn)的人工瓣膜移位；出現(xiàn)新的瓣膜反流IE的診斷的次要標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)心臟病發(fā)熱，T≥38℃伴貧血新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有心臟雜音的性質(zhì)發(fā)生明顯改變血管侵害現(xiàn)象：脾大、結(jié)膜出血、顱內(nèi)出血、Janeway結(jié)節(jié)免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑微生物學(xué)證據(jù)不足以確診IEIE的評估確診IE病理學(xué)條件：微生物、病理學(xué)改變臨床條件：2項主要標(biāo)準(zhǔn)、1項主要標(biāo)準(zhǔn)+3項次要標(biāo)準(zhǔn)、5項次要標(biāo)準(zhǔn)可能為IE：有IE臨床表現(xiàn)，但不符合確診標(biāo)準(zhǔn)又不能排除排除IE：臨床條件符合其他疾病臨床表現(xiàn)在應(yīng)用抗生素≤4天后完全緩解抗生素≤4天后，外科手術(shù)或活檢已無IE的病理證據(jù)

【Treatment】㈠抗生素應(yīng)用1.應(yīng)用原則：高血藥濃度、靜脈給藥、長程、聯(lián)合、殺菌劑（1）用藥要早，有助于減輕損害和并發(fā)癥的發(fā)生（2）劑量要足，需要較高的抗生素血清濃度才能殺滅隱藏在贅生物中的病原體（3）療程宜長，一般需4～6周，停藥過早易致感染復(fù)發(fā)（4）選殺菌劑，抑菌劑停藥后受抑制的細(xì)菌可重新繁殖，殺菌劑可殺滅隱藏在深部的病原體（5）監(jiān)測血清殺菌滴度（SBT）調(diào)整藥物劑量（6）聯(lián)合用藥，可起到協(xié)同殺菌效應(yīng)，如青霉素或頭孢菌素+氨基糖甙類2.應(yīng)用方法：應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏試驗的結(jié)果選用敏感抗生素㈡外科手術(shù)是IE治療的重要手段可清除藥物難以治愈的病原體感染病灶，并為抗生素的合理選擇提供直接依據(jù)可切除受到感染且受損嚴(yán)重的瓣膜，穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)可清除栓塞的來源，減少和防止并發(fā)癥的發(fā)生改善預(yù)后，降低死亡率急診手術(shù)指征：瓣膜損傷造成血流動力學(xué)異常；合理應(yīng)用抗生素后發(fā)熱持續(xù)不退；瓣周感染擴(kuò)散造成膿腫或竇道；高度耐藥菌感染；人工瓣膜IE，尤其是早起出現(xiàn)IE；巨大贅生物（＞10mm），發(fā)生全身性栓塞的危險性很高㈢并發(fā)癥的處理1.心力衰竭：最常見于AV病變，其次是MV、TV。按HF的常規(guī)治療，瓣膜機(jī)械性損害引起者應(yīng)及早手術(shù)2.腎衰竭：需血液透析3.血管栓塞：對癥處理，反復(fù)栓塞者需手術(shù)清除栓塞源4.細(xì)菌性動脈瘤：＞1～2cm者需及早手術(shù)5.轉(zhuǎn)移性感染6.神經(jīng)系統(tǒng)㈣其他治療1.抗心律失常2.溶栓未被證實對IE治療有益，不推薦3.慎重抗凝：①除非大塊肺梗死，禁忌使用肝素，以免增加腦出血危險②如必須使用華法林（機(jī)械瓣置換術(shù)后），應(yīng)調(diào)整劑量使INR2.5～3.5③盡量停用或不用抗凝劑，尤其出現(xiàn)CNS癥狀者④必須行抗凝治療時，應(yīng)靜脈或口服給藥，避免肌肉注射造成局部血腫㈤治愈標(biāo)準(zhǔn):治愈：抗生素應(yīng)用4～6周后體溫與ESR恢復(fù)正常，自覺癥狀改善，脾縮小，貧血改善，尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，且停用抗生素后第1、2和6周作血培養(yǎng)均為陰性復(fù)發(fā)：治療結(jié)束、癥狀改善、血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后又出現(xiàn)感染征象，且細(xì)菌種類與早期培養(yǎng)相同。提示贅生物深部隱藏的細(xì)菌未被徹底殺滅，需更換抗生素種類【PreventionandPrognosis】Prevention：IE常常繼發(fā)于器械操作和手術(shù)所致的菌血癥，因此，對有器質(zhì)性心臟病的病人在器械操作或手術(shù)前應(yīng)