老年人急性心肌梗死課件

急性心肌梗死的診斷朱水津急性心肌梗死（AMI）定義：是指冠狀動脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死隨年齡的增長AMI發(fā)病率上升美國一項隨訪26年的研究顯示：AMI(35-84)人群發(fā)病率：男性71‰，女性22‰其中55-64歲組：男性91‰，女性25‰65-74歲組：男性119‰，女性51‰75-84歲組：男性168‰，女性90‰分型2）灶性心肌梗死梗死范圍較小，呈灶性分布于心室壁的一處或多處，臨床多漏診，多位尸檢發(fā)現(xiàn)分型3）心內(nèi)膜下心肌梗死梗死灶位于左心室壁內(nèi)層內(nèi)層一半處以內(nèi)，成小灶性，但分布較廣泛，嚴重者左室四壁的心內(nèi)膜下均有病灶，心電圖上一般無病理性Q波，血肌鈣蛋白測定有助于判斷梗死閉塞血管與梗死部位左冠狀A前降支→左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、前內(nèi)乳頭肌左冠狀A回旋支→左室高側(cè)壁、膈面及左房，可累及房室結(jié)右冠狀A→左室膈面、后間隔及右室，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)AMI的診斷（二）癥狀

1、疼痛常發(fā)生于安靜或睡眠時程度重、范圍廣、持續(xù)時間數(shù)小時或數(shù)天休息或含硝酸甘油常不能緩解常煩躁不安、出汗、恐懼、有瀕死感

但老年人疼痛性質(zhì)及部位常不典型可位于上腹部、下頜或頸部也可一開始就表現(xiàn)為休克或急性心衰少數(shù)人病程中始終無疼痛，事后發(fā)現(xiàn)AMI

（二）癥狀

3、胃腸道癥狀

約1/3有疼痛的病人，發(fā)病早期有惡心、嘔吐、上腹脹痛也可見腸脹氣重癥發(fā)生呃逆主要與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足有關(guān)（二）癥狀

5、低血壓和休克

疼痛期血壓下降常見，數(shù)周后再上升，常不能恢復以前的水平休克常在起病后數(shù)小時~1周內(nèi)出現(xiàn)見于20%的病人主要是心源性，為廣泛心?。?0%以上）壞死，心排量急劇下降所致神經(jīng)反射引起的周圍血管擴張為次要因素部分病人有血容量不足的因素參與

（二）癥狀

6、心力衰竭

主要是急性左心衰可在起病最初數(shù)日內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)發(fā)生率約為20-48%為梗死后心肌收縮力顯著減弱和順應性降低所致嚴重者可發(fā)生肺水腫進而發(fā)生右心衰右室心梗者一開始即可出現(xiàn)右心衰表現(xiàn)（三）體征

心音界可輕至中度增大心率可增快或減慢心尖區(qū)第一心音減弱可出現(xiàn)第三或第四心音奔馬律約10-20%病人在發(fā)病后2-3天內(nèi)出現(xiàn)心包摩擦音，1-2天內(nèi)消失，少數(shù)持續(xù)一周以上二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)者可出現(xiàn)心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音室間隔穿孔者胸骨左下緣出現(xiàn)收縮期雜音

心電圖檢查心電圖有進行性和特征性改變主要的心電圖波形變化包括壞死區(qū)的波形出現(xiàn)深而寬的Q波損傷區(qū)的波形顯示抬高的ST段缺血區(qū)的波形顯示T波倒置典型的心電圖演變過程超急期心電圖可無變化

或有T波異常高大兩肢不對稱

典型的心電圖演變過程亞急性期（發(fā)病后數(shù)日-2周）面向梗死區(qū)的導聯(lián)，ST段逐漸恢復到基線水平，T波變?yōu)榈推交蝻@著倒置背向梗死區(qū)的導聯(lián)則T波增高

典型的心電圖演變過程慢性期（發(fā)病后數(shù)周-數(shù)月）T波可呈V型倒置，其兩肢對稱，波谷尖銳

異常Q波長永久存在而T波有可能逐漸恢復

不典型的心梗心電圖變化1）心內(nèi)膜下心肌梗死EKG變化與重度心肌缺血者相仿各導聯(lián)除aVR表現(xiàn)為ST段抬高外普遍呈ST段壓低T波呈先負后正的雙向或倒置，R波降低持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，甚至長期存在亦稱無Q波的心梗不典型的心梗心電圖變化2）僅有T波改變的心肌梗死當T波進行性的在數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)由淺到深的倒置，同時有心梗臨床表性，以后T波又逐漸恢復時，需考慮心梗但尚需參考臨床表現(xiàn)和心肌酶譜實驗室檢查（一）白細胞計數(shù)發(fā)病一周內(nèi)白細胞可增至10×109/L~20×109/L中性粒細胞多在75%~90%嗜酸粒細胞減少或消失實驗室檢查（二）紅細胞沉降率紅細胞沉降率增快可持續(xù)1~3周

實驗室檢查（三）血清酶測定CK：發(fā)病6小時內(nèi)出現(xiàn)，24小時達高峰，48~72小時消失，陽性率92.7%AST：發(fā)病后6~12小時升高，24~48小時達高峰，3~6天后降至正常LDH：發(fā)病后8~12小時升高，2~3天達高峰，1~2周恢復正常

實驗室檢查（四）肌鈣蛋白肌鈣蛋白T(cTnT)和I(cTnI)測定是診斷心肌梗死最敏感指標，可診斷微型梗死正常情況下外周血中無cTnT和cTnI，發(fā)生AMI時，兩者均在3h后升高其中cTnT持續(xù)10-14天，cTnI持續(xù)7-10天

實驗室檢查（五）肌紅蛋白測定有一定幫助尿肌紅蛋白在梗死后5~40小時開始排泄，平均持續(xù)83小時血肌紅蛋白的升高較CK略早，在4h左右，多數(shù)24小時即恢復正常

實驗室檢查（六）其他血清肌凝蛋白重鏈或輕鏈，血清游離脂肪酸在AMI后均升高由于應激反應，血糖可升高，糖耐量暫時降低，約2~3周后恢復正常其他檢查放射性核素99mTc心肌顯影選擇性冠狀動脈造影超聲心動圖MRI心肌斷層顯像診斷有典型癥狀、特征性EKG改變結(jié)合實驗室檢查診斷不困難老年人癥狀往往不典型，出現(xiàn)以下情況需考慮AMI：1、突然發(fā)生休克、嚴重心律失常、心衰、上腹脹、嘔吐等表現(xiàn)原因未明2、術(shù)后發(fā)生休克但排除出血3、有較重胸悶或胸痛，即使無EKG特征性改變，也應考慮AMI，并暫按心梗處理，并反復進行EKG、CK-MB和肌鈣蛋白的檢查鑒別診斷（一）心絞痛（二）急性心包炎（三）肺動脈栓塞（四）急腹癥（五）主動脈夾層分離常見并發(fā)癥乳頭肌功能