肝硬化性腎損害課件

肝硬化性腎損害大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱renaldamageduetohepaticsclerosis別名renaldamageduetohepaticcirrhosis；renaldamageduetolivercirrhosis；肝硬變性腎損害；肝硬化性腎小球腎炎；肝硬性腎小球硬化ICD號(hào)N16.8*概述肝炎后肝硬化、乙醇性肝硬化、膽汁性肝硬化及血吸蟲病性肝硬化等均可引起腎損害。引起腎損害的肝硬化有多種原因，而門脈性肝硬化是一種常見的肝硬化類型，約占所有肝硬化的半數(shù)。引起門脈性肝硬化的原因很多，主要是病毒性肝炎、慢性酒精中毒、營養(yǎng)缺乏、腸道感染、藥物或工業(yè)物中毒及慢性心功能不全等。臨床上分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性肝硬化(無腹水和水腫的門脈性肝硬化)患者的腎小球?yàn)V過率和腎血漿流量大多正常。概述用氙洗脫技術(shù)研究4名代償性肝硬化患者中有2名腎皮質(zhì)血管收縮，1名腎小球?yàn)V過率降低。給代償性肝硬化患者飲水發(fā)現(xiàn)利尿反應(yīng)輕度下降。給兩組以同樣多的鈉含量食物時(shí)，肝硬化患者鈉排泄率低于正常人，鈉排泄的晝夜節(jié)律有改變，晚上排的鈉比白天多。最大尿滲克分子濃度和自由水清除率正常，示有正常濃縮功能。大多數(shù)尿酸化功能正常。失代償性肝硬化(伴有腹水或水腫的門脈性肝硬化)腎功能變化和肝功能失代償有關(guān)，許多研究指出失代償性肝硬化中有腎臟解剖和功能的異常。概述腎臟的主要病變?yōu)椋?/p>

1.腎小球硬化癥病醫(yī)學(xué)家許多年來強(qiáng)調(diào)“膽汁”或“膽血癥”性腎病，因腎小管細(xì)胞增大并有膽汁管型，但不一定有明顯的功能聯(lián)系，如存在氮質(zhì)血癥而無膽汁性腎?。环粗?，有膽汁性腎病時(shí)可無腎功能損害。其他腎小管變化有微小變性到壞死。肝硬化時(shí)有腎小球彌漫性硬化病變，稱為“肝硬化性腎小球硬化”。在系膜基質(zhì)中見到嗜鋨性顆粒、蛋白質(zhì)樣物質(zhì)和不規(guī)則的黑色顆粒沉著。腎小球基膜和系膜基質(zhì)增厚，伴有足突融合和破壞。概述由于腎臟分泌H+的能力減低，血鉀等陽離子大量由尿中排出，可引起明顯的低血鉀，如未及時(shí)補(bǔ)鉀，可發(fā)展為腎小管壞死。肝硬化時(shí)由于近端腎小管對(duì)鈉的過度吸收，轉(zhuǎn)運(yùn)到遠(yuǎn)端的鈉減少，氫鈉交換減少，故減少了氫離子的排出。在這種情況下如輸以硫酸鈉(或磷酸鈉)或排鈉利尿劑呋塞米以增加排鈉，則可由于增加Na+－H的交換而使尿pH迅速降到適當(dāng)?shù)乃嵝苑秶?。發(fā)病機(jī)制肝性腎小球硬化的發(fā)病機(jī)制還不清楚。目前多認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1.與免疫復(fù)合體有關(guān)在腎小球沉積物有顯著的IgA沉積，至于抗原可能來自消化道的細(xì)菌、病毒或食物成分。由于肝硬化肝細(xì)胞庫普弗細(xì)胞功能障礙，病變肝臟不能清除來自腸道的外源性抗原，再由于側(cè)支循環(huán)形成等，使這些抗原物質(zhì)未經(jīng)肝臟處理直接進(jìn)入血循環(huán)而激發(fā)抗體的產(chǎn)生。有報(bào)告肝硬化患者血清中常有較高的大腸埃希桿菌抗體和免疫球蛋白，其水平與肝組織學(xué)改變一致，即肝小葉結(jié)構(gòu)的破壞和纖維化程度越嚴(yán)重，它們的水平越高。發(fā)病機(jī)制許多病例腎小球?yàn)V過率正常，但重病患者的腎小球?yàn)V過率(GFR)和腎血漿流流量大都減低。腎血流動(dòng)力學(xué)下降的機(jī)制不明，可能繼發(fā)于體內(nèi)循環(huán)變化。肝硬化時(shí)總血漿容量增加，但由于它的分布集中于門脈和內(nèi)臟的血管床，使有效血漿容量減低。失代償性肝硬化患者的腎皮質(zhì)缺血，腎血漿流流量降低。用133I馬尿酸鈉測定肝硬化患者腎內(nèi)血漿流量有重新分布的證據(jù)，并有腎皮質(zhì)淺表區(qū)血管收縮。給GFR減退和正常的患者以間羥胺發(fā)現(xiàn)菊粉和肌酐清除率有暫時(shí)的增加，證明血管活性藥能較快地改變腎小球?yàn)V過率。發(fā)病機(jī)制給失代償性肝硬化患者以前列腺素A，腎小球?yàn)V過率、腎血漿流流量和尿鈉排泄均增高。給肝硬化伴有腹水的患者以血管緊張素，則引起利鈉和利尿。腹水引起的腹內(nèi)壓力增高，可影響腎小球?yàn)V過率和腎血漿流流量。隨腹腔穿刺放液，連續(xù)測定腎小球?yàn)V過率和有效腎血漿流流量，發(fā)現(xiàn)在行穿刺術(shù)后的1h內(nèi)均有明顯的上升。采取俯臥位躺著，腎小球?yàn)V過率有暫時(shí)的改善。移去少量腹水，心臟輸出可暫時(shí)增高，而移去大量腹水則心輸出量下降，因腹水重新產(chǎn)生造成血漿容量減少所致。發(fā)病機(jī)制

3.鈉排泄受損許多研究證明失代償?shù)拈T脈性肝硬化患者常有顯著的鈉潴留，排出的尿液幾乎不含鈉。鈉負(fù)荷時(shí)形成腹水和水腫，并有晚上鈉排出增加的顛倒情況。尿中氯化鈉的排出取決于腎小球?yàn)V過和腎小管重吸收。從肝硬化患者和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證明所有腎單位節(jié)段都增加氯化鈉的重吸收。肝硬化時(shí)腎小管對(duì)氯化鈉重吸收增加的機(jī)制還不清楚?？赡苡幸韵聨讉€(gè)因素：腎血流動(dòng)力學(xué)，腎小管周圍物理因素，醛固酮和利鈉激素，不能用單一因素來解釋全部臨床和實(shí)驗(yàn)情況。發(fā)病機(jī)制有證據(jù)強(qiáng)力支持肝硬化中鈉潴留的機(jī)制為有效循環(huán)血漿容量的減少。將鈉潴留的肝硬化患者放在水缸里浸到頭頸可引起利鈉和利尿。這是由于血容量重新分配，中央血容量增高，而總血容量和血漿成分沒有改變。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)與鹽皮質(zhì)激素有關(guān)，肝硬化患者的血漿醛固醛固酮增高，由于腎上腺分泌增加，乃腎素-血管緊張素刺激的結(jié)果，使激素降解代謝降低。但有證據(jù)認(rèn)為醛固酮在肝硬化氯化氯化鈉潴留中僅起有限的作用，因?yàn)橐种迫┕掏荒馨l(fā)生利鈉，而鈉矚潴留、水腫和腹水能發(fā)生在醛固酮分泌過多的肝硬化中。發(fā)病機(jī)制以上說明鹽潴留尚有其他機(jī)制參與，認(rèn)為可能有一種抑制近端腎單位重吸收鈉的因素，當(dāng)其活性減少時(shí)每個(gè)腎單位內(nèi)腎小球?yàn)V過率降低和腎內(nèi)血流量改變，皮質(zhì)表面腎單位(相對(duì)的鈉損失者)到皮質(zhì)近髓腎單位(相對(duì)的鈉潴留者)的濾液重新分配。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的鈉潴留中，腎小管周圍物理因素如濾過分?jǐn)?shù)增加后膠體滲透壓增高很重要。腎小管性酸中毒可以是一種全身性免疫疾病的腎臟表現(xiàn)，從這些患者(慢活肝、原發(fā)性膽汁性肝硬化、隱原性肝硬化)的腎活檢中可顯示遠(yuǎn)曲小管和間質(zhì)組織被致敏的單核細(xì)胞或自身抗體所損害，其特點(diǎn)相似于尸體供腎移植后，因免疫學(xué)損害而發(fā)生的腎小管性酸中毒。發(fā)病機(jī)制在肝豆?fàn)詈俗冃?，全身組織(肝、腎、腦和角膜)有銅沉積，血清銅降低而尿中銅排泄增加，損害腎小管尿酸化作用，表現(xiàn)為近端型和遠(yuǎn)端型，歸因于銅毒性的直接損害，并認(rèn)為是可逆的。隨著應(yīng)用青霉胺長期治療，促使銅從體內(nèi)排出后可得到改善。臨床表現(xiàn)肝硬化的臨床表現(xiàn)可分兩期，即肝功能代償期及肝功能失代償期，有的可長期停留在代償期，不一定進(jìn)入失代償期。

1.肝功能代償期是肝硬化的早期，癥狀較輕。常見食欲不振、乏力、惡心嘔吐、腹脹、上腹部不適或隱痛，大便正常或稀便等癥狀。面色萎黃，在面、頸、上胸、背部、兩肩及上肢可見蜘蛛痣或毛細(xì)血管擴(kuò)張。有肝掌、肝臟輕度腫大、表面光滑、質(zhì)地偏硬、可有輕度壓痛，脾臟輕度至中度腫大，肝功能檢查在正常范圍或輕度異常。臨床表現(xiàn)腹水是肝硬化最突出的表現(xiàn)。肝臟大小不一，一般是先大后小，質(zhì)地較硬，呈結(jié)節(jié)狀，有時(shí)有壓痛。約半數(shù)以上病人血清膽紅素含量輕度增高，總膽固醇特別是膽固醇常低于正常，清蛋白降低，球蛋白增高，清蛋白/球蛋白比例降低或倒置，蛋白質(zhì)電泳中γ-球蛋白顯著升高，硫酸鋅濁度試濁度試驗(yàn)多呈陽性，BSP滯留常超過10%，SGPT顯著升高，凝血酶原時(shí)原時(shí)間延長，血免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增加，以IgG為最顯著。HBsAg可呈陽性反應(yīng)，部分患者血清自身抗體反應(yīng)陽性。臨床表現(xiàn)

3.肝硬化繼發(fā)腎損害時(shí)患者可發(fā)生肝硬化性腎小球腎性腎小球腎炎和腎小管酸中毒，早期患者往往無明顯臨床癥狀，僅有少量蛋白尿。肝硬化繼發(fā)IgA腎病患者腎功能惡化轉(zhuǎn)為緩慢，呈良性過程。部分病人有系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和(或)上皮細(xì)胞增殖，伴有系膜區(qū)及內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，這些病人常有蛋白尿及血尿，也可出現(xiàn)水腫、高血壓及腎功能減退。肝硬化繼發(fā)腎小管酸中毒的臨床表現(xiàn)與非肝病者相似。絕大多數(shù)為不完全性遠(yuǎn)端腎小管酸中毒，少數(shù)病人有多尿、多飲、夜尿、尿濃縮不良及低血鉀、肌無力等表現(xiàn)。并發(fā)癥肝硬化比較常見的并發(fā)癥有：上消化道出血、肝性腦病、細(xì)菌性感染和肝腎綜合合征。

1.上消化道出血上消化道出血是肝硬化的主要并發(fā)癥，50%表現(xiàn)為大出血，出血后72h再出血率高達(dá)40%。肝硬化時(shí)，肝組織纖維化和結(jié)締組織增生，使肝臟內(nèi)的血管受到損害，發(fā)生扭曲和閉塞，肝內(nèi)的血管網(wǎng)大量減少，引起門靜脈血流受阻。門靜脈的血液經(jīng)過側(cè)支循環(huán)，流向食道胃底靜脈叢，引起這些部位靜脈淤血、擴(kuò)張、靜脈血管管壁變薄。并發(fā)癥變薄的血管壁可因粗糙食物，化學(xué)性刺激及腹腔內(nèi)壓力增高等因素破裂而引起出血。臨床癥狀有嘔血(呈暗紅色或鮮紅色)、黑便。

2.肝性腦病蛋白質(zhì)體內(nèi)代謝后的產(chǎn)物是含有氮元素的物質(zhì)。這些含氮物質(zhì)在血中滯留超過一定水平時(shí)，會(huì)引起以神經(jīng)精神異常和昏迷為主要癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，主要由來自腸道的有害物質(zhì)進(jìn)入腦部而誘發(fā)。

3.細(xì)菌性感染肝硬化患者由于抵抗力降低，機(jī)體免疫功能明顯減退，容易受到腸道細(xì)菌和毒素的侵襲，并發(fā)各種感染，如支氣管炎、肺炎、泌尿系感染、結(jié)核性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎等。并發(fā)癥

4.肝腎綜合合征失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血量不足等因素，可發(fā)生功能性腎功能衰竭，即肝腎綜合合征。表現(xiàn)為少尿(尿量少于400ml/d)、氮質(zhì)血癥、低血鈉、尿鈉排出量減少，而尿常規(guī)檢查常無明顯異常，腎組織學(xué)檢查也正?；虿∽冚p微。它是肝硬化腎功能異常的晚期階段，非常危險(xiǎn)。

5.腎結(jié)石腎小管性酸中毒的嚴(yán)重并發(fā)癥是腎鈣質(zhì)沉著和腎結(jié)石。由于H分泌排出減少，持續(xù)堿性尿、高鈣尿和低枸櫞酸尿的環(huán)境，使鈣鹽容易沉著于腎臟和尿路中。實(shí)驗(yàn)室檢查

1.尿液檢查有蛋白尿、血尿和管型尿，常為肉眼血尿。一般認(rèn)為腎衰不是腎小球病變所致，肝病性腎小管性酸中毒可表現(xiàn)為持續(xù)性堿性尿，高鈣尿，低枸櫞酸尿，可合并尿路結(jié)石等。

2.血清檢查血清檢查可見，多種免疫球蛋白增生，尤以IgA最為突出。IgA濃度增高，冷球蛋白血癥和血清C3濃度減低。肝病性腎小管酸中毒時(shí)除腎臟排泌H的能力減低外，還常伴有明顯的低鉀血癥。其他輔助檢查

1.病理(1)肝硬化的病理改變：為肝臟明顯縮小，硬度增加，重量減輕，肝表面呈彌漫性細(xì)結(jié)節(jié)。組織學(xué)改變，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，被假小葉替代，假小葉內(nèi)的肝細(xì)胞可呈現(xiàn)不同程度的變性、壞死和再生。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而顯著增寬，其中可見程度不等的炎性細(xì)胞浸潤，并見多數(shù)呈小膽管樣結(jié)構(gòu)(假膽管)。電鏡觀察證明，這些假膽管實(shí)際上是由新生的肝細(xì)胞構(gòu)成，可能是肝細(xì)胞再生的一種表現(xiàn)和腎鈣質(zhì)沉著引起的腎結(jié)石。其他輔助檢查

(2)肝硬化腎損害：本病的特征性病理改變有：①系膜基質(zhì)增寬，并可插入GBM與內(nèi)皮細(xì)胞間呈雙軌征，產(chǎn)生類似GBM增厚樣變化。②系膜區(qū)有彌漫性以IgA為主的沉積，伴IgG和(或)IgM和(或)C3沉積。③在腎小球系膜區(qū)和(或)毛細(xì)血管壁有電子致密物沉積。④基底膜樣物質(zhì)和某些沉積物中可見圓形疏松區(qū)。⑤腎小球硬化。此外，不少作者還觀察到肝硬化患者可表現(xiàn)為膜性腎病、毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎、膜增生性腎炎、新月體性腎炎及局灶性腎小球硬化等類型。其他輔助檢查也曾有作者報(bào)道膽汁性肝硬化患者表現(xiàn)為IgM相關(guān)性膜性腎病和皮膚血管炎。

2.腎活檢電鏡下腎小球系膜基質(zhì)有顆粒狀沉積物如腎小球硬化；基膜及某些沉積物中出現(xiàn)圓形稀疏區(qū)；免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。雖然每一項(xiàng)講并非特異性，但如四項(xiàng)俱全，則為肝性腎小球硬化的特殊改變?！案涡阅I小球硬化”在不同時(shí)期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現(xiàn)上述典型病變。

3.其他檢查常規(guī)做肝、膽、脾、腎B超、X線檢查，可發(fā)現(xiàn)典型的肝脾腫大或萎縮硬化的表現(xiàn)。其他輔助檢查以及腎臟形狀改變及尿路結(jié)石等。診斷首先應(yīng)明確肝硬化的診斷，臨床可根據(jù)病史，明顯的肝、脾大后期肝萎縮、變硬，肝功能試驗(yàn)陽性，食管X線吞鋇檢查顯示食管或胃底靜脈曲張，肝穿刺活體組織檢查發(fā)現(xiàn)假小葉形成等典型癥狀可作出明確診斷。但常需與其他幾種類型的肝硬化鑒別，肝大者需與慢性活動(dòng)性肝炎及原發(fā)性肝癌鑒別，腹水需與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎等鑒別。當(dāng)肝硬化患者出現(xiàn)血尿、蛋白尿和管型尿時(shí)應(yīng)考慮肝硬化伴有腎小球損害的可能?；颊咦瞿I活檢可幫助確診。診斷本病組織學(xué)檢查主要有腎小球內(nèi)免疫球蛋白沉積，以IgA為主和少量的IgG、IgM和(或)C3。某些患者有系膜沉積物而無細(xì)胞增殖。腎小球增殖包括系膜、內(nèi)皮或上皮細(xì)胞，伴有系膜和內(nèi)皮下沉積物。其免疫形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為：

1.電鏡下腎小球系膜基質(zhì)有顆粒狀沉積物。

2.腎小球硬化。

3.基膜及某些沉積物中出現(xiàn)圓形稀疏區(qū)。

4.免疫球蛋白，特別是IgA及C3沉積。雖然每一項(xiàng)講并非特異性，但如四項(xiàng)俱全，則為肝性腎小球硬化的特殊改變。診斷“肝性腎小球硬化”在不同時(shí)期可有不同改變，在早期只有腎小球硬化，而無沉積物，至晚期則出現(xiàn)上述典型病變?；?yàn)檢查患者可有腎小球腎炎，腎小管酸中毒的實(shí)驗(yàn)室改變，如蛋白尿、血尿、堿性尿、高鈣尿及鳥路結(jié)石等，并有低鈉鉀血癥及有多種免疫球蛋白升高，血IgA升高尤為突出，血清C3水平下降時(shí)，則診斷可成立。治療

1.肝硬化患者的治療注意休息，晚期應(yīng)以臥床休息為主，給予營養(yǎng)豐富的飲食。各種保肝藥物及針對(duì)腹水進(jìn)行治療，對(duì)門脈高壓癥作脾腎靜脈吻合術(shù)等，脾腫大有脾功能亢進(jìn)者可作脾切除術(shù)。

2.肝硬化伴有腎小球損害治療本病無特殊治療。由于本病由病毒性肝炎、肝硬化、HBsAg攜帶者轉(zhuǎn)化而來，主要是針對(duì)肝病本身的治療。應(yīng)注意保護(hù)肝臟，避免有害刺激，防止肝功能進(jìn)一步損害。腎炎的治療可參照原發(fā)性腎小球腎炎的治療，但肝功能損害時(shí)忌用激素和細(xì)胞毒藥物。治療肝病性不完全性腎小管酸中毒時(shí)，如無低血鉀及代謝性酸中毒時(shí)可不治療。但這些病人使用利尿劑或靜脈滴注葡萄糖過程中易誘發(fā)低鉀血癥，治療中應(yīng)引起注意。皮質(zhì)激素治療可使部分病人好轉(zhuǎn)。主要針對(duì)以下幾方面進(jìn)行合理

(1)針對(duì)病因，保肝給適量的蛋白質(zhì)、碳水化合物，保證能量供應(yīng)，給予多種維生素，特別是B族維生素，應(yīng)注意微量元素的補(bǔ)充。

(2)腎上腺皮質(zhì)激素：以潑尼松龍為首選?？珊喜⑹褂眯┝棵庖咭种苿┤缌蜻蜞堰驶颦h(huán)磷酰胺。治療

(3)糾酸補(bǔ)鉀：糾酸用枸櫞酸鈉合劑(枸櫞酸140g、枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml)，每次口服20～30ml，3次/d。若低鉀明顯者可加入枸櫞酸鉀98g