膿毒癥發(fā)病機(jī)制課件

膿毒癥發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷治療感染與炎癥感染：是指微生物在體內(nèi)存在或侵入正常組織，并在體內(nèi)定植和產(chǎn)生炎性病灶。炎癥：機(jī)體組織受損傷時(shí)所發(fā)生的一系列保護(hù)性應(yīng)答，以局部血管為中心，典型特征是紅、腫、熱、痛和功能障礙，可參與清除異物和修補(bǔ)組織等。炎癥就是感染？全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SIRS是指任何致病因素作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)，具有以下兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上體征：體溫﹥38℃或﹤36℃；心率﹥90次/分；呼吸頻率﹥20次/分或PaCO2﹤32mmHg；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)﹥12×109或﹤4×109，或者未成熟粒細(xì)胞﹥0.1膿毒癥：是指由感染引起的SIRS，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶多器官功能衰竭（MOF）與多器官功能障礙綜合征（MODS）機(jī)體的SIRS發(fā)展到一定階段就會(huì)成為MODS（SIRS以及MODS過程都是可以干預(yù)的）指機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及外科大手術(shù)等急性損害24h后,同時(shí)或序貫出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的2個(gè)或2個(gè)以上的系統(tǒng)或器官功能障礙或衰竭,即急性損傷患者多個(gè)器官功能改變不能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的臨床綜合征。前者重點(diǎn)在描述一個(gè)結(jié)果，后者強(qiáng)調(diào)發(fā)生發(fā)展是一個(gè)過程。是逐漸發(fā)展的，在這個(gè)過程中是可以干預(yù)的。膿毒癥，嚴(yán)重膿毒癥，膿毒癥休克嚴(yán)重膿毒癥指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克：指在嚴(yán)重膿毒癥患者給予足量液體復(fù)蘇仍無法糾正的持續(xù)性低血壓，常伴有低灌注或器官功能障礙。（實(shí)際上就是一個(gè)過程中的不同階段，病情逐漸加重的過程）膿毒癥的定義？由于感染導(dǎo)致的機(jī)體炎癥反應(yīng)綜合征那么，感染病原很重要嗎是由于病原的存在，激活了機(jī)體的炎癥反應(yīng)系統(tǒng)，炎癥系統(tǒng)的自我放大，導(dǎo)致了膿毒癥發(fā)生發(fā)展的嚴(yán)重性。炎癥信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路體內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路很多這些信號(hào)通路是受到嚴(yán)格調(diào)控的信號(hào)通路之間是互相聯(lián)系著的促炎反應(yīng)過強(qiáng)還是抗炎反應(yīng)過強(qiáng)以前的觀點(diǎn)：促炎反應(yīng)過強(qiáng)，損傷機(jī)體組織?，F(xiàn)在又提出的觀點(diǎn)：免疫抑制都沒有得到統(tǒng)一的觀點(diǎn)，還在進(jìn)一步研究中，但是是機(jī)體促炎與抗炎失衡導(dǎo)致的。膿毒癥發(fā)病因素外界原因：醫(yī)源性操作（導(dǎo)尿、靜脈穿刺、內(nèi)鏡、機(jī)械通氣）、手術(shù)（破壞皮膚屏障）、耐藥菌（濫用抗生素）宿主原因：外科病人、免疫功能抑制者、不良嗜好、年齡、其他（基礎(chǔ)病、遺傳）多為身體正常菌群或環(huán)境中的微生物，在機(jī)體免疫功能低下時(shí)致病2001修正的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥診斷的新標(biāo)準(zhǔn)(已明確或疑似的感染[a],并伴有下列某些征象[b]1一般指標(biāo):①發(fā)熱(中心體溫>38.3℃);②低溫(中心體溫<36.0℃);③心率>90次/min或大于不同年齡段正常心率范圍2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;④氣促,呼吸頻率>30次/min;⑤意識(shí)改變;⑥明顯水腫或液體正平衡(>20ml/kg超過24h);⑦高糖血癥(血糖>7.7mmol/L)而無糖尿病史。2炎癥反應(yīng)參數(shù):①白細(xì)胞增多癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L);②白細(xì)胞減少癥(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L);③白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,但不成熟白細(xì)胞>0.10;④血漿C-反應(yīng)蛋白>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;⑤前降鈣素>正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。3血流動(dòng)力學(xué)參數(shù):①低血壓b(收縮壓<90mmHg,平均動(dòng)脈壓<70mmHg,或成人收縮壓下降>40mmHg,或按年齡下降>2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差);②混合靜脈血氧飽和度>0.70;③心指數(shù)>3.5l/(min.m2[c,d]。4器官功能障礙指標(biāo):①低氧血癥〔氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg〕;②急性少尿(尿量<0.5ml?kg-1?h-1或滲透濃度在45mmol/L至少2h);③肌酐增加≥414mmol/L;④凝血異常(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值>1.5或活化部分凝血活酶時(shí)間>60s);⑤腹脹(腸鳴音消失);⑥血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)<100×109/L);⑦高膽紅素血癥(總膽紅素>70mmol/L)。5組織灌流參數(shù):①高乳酸血癥(>3mmol/L);②毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)或皮膚出現(xiàn)花斑。注:(a)定義為一個(gè)由微生物所引發(fā)的病理過程。

(b)在兒童,混合靜脈血氧飽和度>0.70是正常的(正常參考值為0.75～0.80),因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥的征象。

(c)對(duì)兒童來講,3.5～5.5l/(min.m2是正常的,因此在新生兒和兒童不應(yīng)被視為膿毒癥表現(xiàn)。

(d)對(duì)嬰幼兒,膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是機(jī)體炎癥反應(yīng)的體征或癥狀再加上感染,并且伴有發(fā)熱或低溫(直腸溫度>38.5℃或<35.0℃)、心動(dòng)過速(在低溫時(shí)可以缺乏)及至少有意識(shí)障礙、低氧血癥、血乳酸升高和跳躍式脈搏4項(xiàng)中1項(xiàng)器官功能改變的提示。膿毒癥PIRO分級(jí)系統(tǒng)JohnMarshall參照腫瘤疾病TNM分級(jí)系統(tǒng)設(shè)計(jì)了PIRO系統(tǒng),根據(jù)易感因素(P,predisposition),打擊性質(zhì)和程度(I,insult),機(jī)體反應(yīng)性質(zhì)和程度(R,response)以及伴發(fā)器官功能不全程度(O,organdysfunction)等,對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行分級(jí)診斷?？梢怨烙?jì)膿毒癥患者的預(yù)后，但仍然很不完善一般表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱或低體溫神智改變，煩躁或淡漠心率增快，脈搏細(xì)數(shù)呼吸困難、急促輔助檢查血常規(guī)：紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板尿常規(guī)：蛋白尿、管型血生化：心肌酶、肝酶、肌酐、尿素氮凝血檢查：活化凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)血?dú)夥治觯捍帷⒑羲?、呼堿炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）影像學(xué):X線、CT、MRI治療救治原則應(yīng)強(qiáng)調(diào)防重于治，即加強(qiáng)對(duì)其基本發(fā)病因素如創(chuàng)傷、休克、感染的早期處理，消除或減輕膿毒癥的發(fā)生與發(fā)展。在最初