中醫(yī)骨傷學講義

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精益求精，善益求善。Goodisgood,butbettercarriesit.

精益求精，善益求善。中醫(yī)骨傷學講義第一章脊柱的應(yīng)用解剖第一章脊柱的應(yīng)用解剖PAGEPAGE63第一章脊柱的應(yīng)用解剖PAGE第一章脊柱的應(yīng)用解剖脊柱由33塊椎骨組成，每塊椎骨彼此借助一系列的關(guān)節(jié)、韌帶結(jié)構(gòu)組成既堅強又柔韌的人體中軸。脊柱具有支撐軀干，與附屬結(jié)構(gòu)保護脊髓、胸、腹功能和運動功能。脊柱骨折脫位可以合并受其保護器官的損傷，最常見為脊髓損傷。脊柱的結(jié)構(gòu)需要合乎力學特征，其有4個生理彎曲，即頸、腰前曲，胸、骶后曲。Denis1984年提出“三柱”概念，將脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)分為三柱。前柱：前縱韌帶、椎體和椎間盤前2／3；中柱：椎體和椎間盤后1／3、后縱韌帶；后柱：椎弓、關(guān)節(jié)突、黃韌帶、棘上韌帶和棘間韌帶等脊柱后方結(jié)構(gòu)。前屈暴力主要影響前柱，縱向壓縮暴力常集中在中柱，混合暴力可造成三柱結(jié)構(gòu)同時損傷。第一節(jié)、脊椎骨的構(gòu)造一個典型的脊椎骨包括兩個典型的組成部分：一個由松質(zhì)骨組成的位于腹側(cè)的扁柱樣椎體和一個位于背側(cè)的弓形結(jié)構(gòu)即椎弓。一、椎體除了胸椎椎體具有兩側(cè)的肋椎關(guān)節(jié)外，椎體的形態(tài)幾乎相同。但是椎體的橫斷面積自上而下逐漸增大，L5約為C3的3倍，從而保證它們單位面積承受的壓力基本一致。椎體側(cè)壁為皮質(zhì)骨。椎體的上下面在青春期為兩片完整的透明軟骨，青春期開始，在軟骨的周圍部分出現(xiàn)次級骨化中心，呈環(huán)狀，名骺環(huán)，在側(cè)位X線片上清晰可見，至25歲左右，骺環(huán)骨化完全，與椎體骨質(zhì)融合，使椎體上下面的周緣突起，中央部仍為透明軟骨，與椎間盤相貼并終身存在。椎體內(nèi)部為松質(zhì)骨，骨小梁按壓力與張力方向排列。以椎體前面為基底，以椎體中心點為尖頂，存在著一個骨小梁密度較疏的錐形區(qū)。因此椎體骨折常呈楔形。椎體上下緣之骨贅形成是椎體連接結(jié)構(gòu)退變的產(chǎn)物，有其積極意義的一面。但如果壓迫附近的神經(jīng)根、脊髓、自主神經(jīng)叢、椎動脈、咽和食管等，則導(dǎo)致一系列癥狀。二、椎弓由左右椎弓根和左右椎板在中線上融合而成。根與板交界處，位于上下關(guān)節(jié)突之間的部分較為縮窄，稱為峽部，在腰椎最為明顯。兩側(cè)椎板在后緣互不融合者稱為脊柱裂，多見于L5-S2。椎弓發(fā)出7個突起：①棘突1個，從椎弓后方正中向后方或后下方伸出，有肌肉和韌帶附著；②橫突2個，左右各一，從椎弓根和椎板結(jié)合處伸向外側(cè)，亦有肌肉和韌帶附著；③關(guān)節(jié)突4個，左右各2個分別從椎弓根和椎板結(jié)合處向上下形成的突起，分別稱為上、下關(guān)節(jié)突。1、頸椎7個頸椎中，第1、2、7頸椎運動范圍較大，形態(tài)也較特殊。第3至6頸椎形態(tài)大致相同。頸椎的特點可概括為：①橫突有孔，通過椎動脈；②椎體側(cè)方有鉤突；③椎管較大，橫徑較長；④棘突分叉。頸椎橫突的外側(cè)分出兩個突起，形成頸椎橫突的前結(jié)節(jié)和后結(jié)節(jié)。前結(jié)節(jié)是頸前肌的起點，后結(jié)節(jié)是頸后肌的起止部。前后結(jié)節(jié)之間有一個深溝，頸脊神經(jīng)在此穿行（位于椎動脈的后方）。寰樞椎復(fù)合結(jié)構(gòu)：寰椎無椎體，有前后兩弓及兩側(cè)塊。前弓后面有一凹形關(guān)節(jié)面，與樞椎齒突相關(guān)節(jié)，成為寰齒關(guān)節(jié)。后弓可發(fā)生脊柱裂，不要誤認為骨折，還可出現(xiàn)椎弓一側(cè)或兩側(cè)缺如及后結(jié)節(jié)游離畸形。正常寰椎兩側(cè)塊等大、對稱，其有上下兩個關(guān)節(jié)面，上關(guān)節(jié)面呈橢圓形與枕骨髁相關(guān)節(jié)，是頭部運動的主要結(jié)構(gòu)，下關(guān)節(jié)面呈圓形與樞椎的上關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)。在側(cè)塊的后面為椎動脈溝，寬約5.7mm。兩側(cè)椎動脈溝內(nèi)側(cè)緣之間即半距在38.8mm，從內(nèi)側(cè)緣至寰椎后結(jié)節(jié)中點約20mm。在施行寰椎后弓切除減壓時，切除范圍應(yīng)在半距15mm，兩側(cè)距離在25mm以內(nèi)，以防損傷椎動脈。樞椎是頭頸部的運動樞紐，其上部具有獨特的形狀，下部與一般頸椎相似。齒突可視為寰椎的椎體，其根部較細，前側(cè)有一關(guān)節(jié)面，與寰椎前弓后面的齒突凹相關(guān)節(jié)。齒突常出現(xiàn)變異，如缺如、發(fā)育不良或與樞椎椎體不相融合，而形成游離齒突。樞椎椎弓上、下關(guān)節(jié)突呈前后位，上關(guān)節(jié)突在前，下關(guān)節(jié)突靠后，呈斜坡形近似水平，兩者以峽部相連。峽部亦是骨折易發(fā)部位。供應(yīng)齒突的主要動脈位于基部，與骨折愈合密切相關(guān)。凡齒突尖部骨折或骨折線在基部營養(yǎng)動脈進入處以下的骨折易于愈合，而齒突基部骨折直接損傷營養(yǎng)動脈或其升支者則不易愈合。第7頸椎：其棘突的長度與第1胸椎的幾乎相等，不分叉。橫突長而堅固，橫突孔很小，僅通過一些小的椎靜脈。但如其橫突過長，如同頸肋，也可產(chǎn)生神經(jīng)根受壓癥狀。2、胸椎胸椎的特點：①椎體兩側(cè)有肋凹，與肋骨頭形成肋椎關(guān)節(jié)；②椎管較小，呈圓形；③關(guān)節(jié)突方向呈冠狀位，有利于旋轉(zhuǎn)；④橫突有肋凹，與肋結(jié)節(jié)形成肋橫突關(guān)節(jié)；⑤棘突長，向后下，彼此相接呈疊瓦狀。3、腰椎腰椎的特點：①椎體大，呈腎形；②椎管呈三角形或三葉形；③橫突較細；④上關(guān)節(jié)突向內(nèi)，與上位向外的下關(guān)節(jié)突相關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突方向大致呈矢狀位，但向下逐漸變?yōu)樾蔽?，至?腰椎幾乎呈冠狀位；⑤棘突大，呈長方形。4、骶椎骶椎有5節(jié)，至成年后互相融合成一塊，呈三角形，底朝上，尖朝下。骶骨底寬大，向前突出，成為骶岬；尖部與尾骨相連。骶骨的上關(guān)節(jié)突近似冠狀位，如發(fā)育不良，呈扁平，不能阻擋L5向前的剪力而引起發(fā)育性脊椎滑脫。骶骨后面上、下部，各有一缺損，名為腰骶間隙和骶尾間歇。5、尾椎尾骨最初有4-5節(jié)合成，以后互相融合呈三角形。在坐位時，坐骨結(jié)節(jié)負重，尾骨并不著力。尾骨曲度可前彎，尾骨各節(jié)也可成角，骶尾部挫傷時，不要籠統(tǒng)地認為是尾骨脫位。第二節(jié)、脊柱的連接脊柱各部分的連接復(fù)雜而多樣化，既要維持脊柱的穩(wěn)定，又要使各部分有充分靈活的運動，以應(yīng)付日常生活及勞動的需要。一、脊柱周圍的韌帶1、前、后縱韌帶前縱韌帶位于脊柱的前面，上起枕骨的咽結(jié)節(jié)和寰椎前結(jié)節(jié)，下至第1、2骶椎。由三層縱行纖維構(gòu)成，淺層越過3-4個椎體，中層越過2-3個椎體，深層僅連接兩個相鄰椎體。前縱韌帶借纖維束緊密附著于各椎體邊緣及椎間盤，與椎體連接疏松。后縱韌帶位于椎體的后面，上起樞椎，下達骶骨。較前縱韌帶薄弱、狹窄，寬窄不齊，腰下份漸成窄條，末端尖細。全程于椎間盤處變寬，貼附緊密，故椎間盤于其兩側(cè)突出多見。于椎體后方縮窄，架于微凸的椎間盤之間，血管潛行橫過其深面并進出椎體。前、后縱韌帶骨化多見于頸段。了解前、后縱韌帶在椎體的附著情況，有助于理解骨化的X線影像與椎體骨質(zhì)增生者的區(qū)別。椎體楔形骨折時，前縱韌帶成皺褶，其深面形成壓迫性血腫，擠壓兩側(cè)及前方的交感神經(jīng)纖維，導(dǎo)致胃腸蠕動減慢，產(chǎn)生腹脹等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀。2、黃韌帶黃韌帶位于椎板之間，向上附著于上位椎板下緣的前面，向下附著于下位椎板上緣的后面，向外延展至椎間關(guān)節(jié)囊，但并不與其融合。在正中線，兩側(cè)黃韌帶之間有一縫隙，有小靜脈通過，并有少許脂肪填充。黃韌帶自C2-3至C7-T1，厚度自1.74mm漸增至2.6mm，長度自4.5mm漸增至7.3mm。過伸時突入椎管3-3.5mm，即減少頸椎管矢狀徑30％。如椎管原已有狹窄即易導(dǎo)致過伸性脊髓損傷。這點在對頸部進行推拿按摩、手法復(fù)位或手術(shù)時應(yīng)予充分注意。腰段黃韌帶的平均厚度3.2mm，有兩個與臨床癥狀密切相關(guān)的解剖學要點：一是它直接構(gòu)成椎間關(guān)節(jié)囊的前內(nèi)側(cè)份，二是構(gòu)成椎間管的后壁。黃韌帶前突時于兩處均可產(chǎn)生對神經(jīng)根的壓迫。黃韌帶骨化癥在胸段的發(fā)生率遠高于頸、腰段，這可能與脊柱胸曲向后使黃韌帶承受較大的張力有關(guān)。4、棘上韌帶棘上韌帶呈連續(xù)的索條狀突起，是一條連接棘突的堅強韌帶。由第7頸椎棘突向上，棘上韌帶移行為項韌帶。項韌帶呈三角形，底部向上，附著于枕外隆突和枕外脊；尖向下，附著于寰椎后結(jié)節(jié)及C2-7棘突的尖部，后緣游離而肥厚。5、棘間韌帶棘間韌帶在頸、胸段較薄弱，腰段最為發(fā)達，且具有重要機能意義。腰棘間韌帶左右各一，附于上位椎棘突下緣的纖維斜向下前，依次分別附至下椎的乳突、黃韌帶后面和椎板后面的上1／3；附于下椎棘突上緣的纖維主要來自胸腰筋膜后層。主要參與伸屈運動，并對椎間關(guān)節(jié)起保護作用。二、椎間盤椎間盤位于椎體之間，由軟骨終板、纖維環(huán)和髓核構(gòu)成。成人椎間盤幾乎完全無血管，其營養(yǎng)主要靠椎體內(nèi)血管通過彌散和滲透作用而獲得。由竇椎神經(jīng)支配。竇椎神經(jīng)（sinu-vertebralnerve)或稱脊膜支，有兩個根，脊根起自脊神經(jīng)或脊神經(jīng)節(jié)，交感根常起自臨近脊神經(jīng)節(jié)的灰交通支或脊神經(jīng)節(jié)。竇椎神經(jīng)在脊神經(jīng)干分為前后支之前發(fā)出，經(jīng)椎間孔返回椎管。向上圍繞椎弓根基底，行向椎管前面中線。在行程中，發(fā)支至后縱韌帶、骨膜、硬膜外間隙的血管及硬膜，并發(fā)支向相鄰椎間盤。竇椎神經(jīng)受刺激時，可引起腰部及股后肌群反射性痙攣及腰腿痛。三關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，由上下相鄰關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面構(gòu)成。頸2-3椎間關(guān)節(jié)面與水平面呈向前開放的40°～45°角，下頸部關(guān)節(jié)面趨于水平位，加之關(guān)節(jié)囊較寬大松弛，故活動范圍較大，受暴力時脫位最為常見而少致骨折。由于關(guān)節(jié)突不高，無論半脫位或跳躍前脫位均可通過牽引復(fù)位。胸段椎間關(guān)節(jié)面呈冠狀位近乎垂直排列，關(guān)節(jié)突較高，受暴力時關(guān)節(jié)突可折斷。若發(fā)生跳躍前脫位，由于交鎖較緊，通過牽引不易解決，常需要手術(shù)復(fù)位。上腰椎的關(guān)節(jié)面近似矢狀位，腰骶部則近似冠狀位。受暴力時關(guān)節(jié)突易骨折或峽部骨折，而脫位較少。四脊柱的其他關(guān)節(jié)1、鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）由VanLuschka于1858年首先描述，故名。位于頸2-7椎體側(cè)方，椎體上面兩側(cè)部的骺環(huán)增高，形成鉤突，與上位椎體下面兩側(cè)部的凹面構(gòu)成關(guān)節(jié)。鉤突構(gòu)成頸椎間孔的前內(nèi)側(cè)界，骨質(zhì)增生時可壓迫脊神經(jīng)根和椎動脈，鉤椎關(guān)節(jié)的存在使椎間盤不可能向側(cè)方突出，從而具有臨床的重要性。2、寰枕關(guān)節(jié)由寰椎兩側(cè)塊上面的關(guān)節(jié)面和相應(yīng)枕髁構(gòu)成，其運動主要是屈伸。寰樞關(guān)節(jié)則主要是旋轉(zhuǎn)。寰樞椎融合后，頭頸部將喪失大部分旋轉(zhuǎn)功能；枕頸融合時，頭頸部的屈伸及旋轉(zhuǎn)功能均有較大喪失。3、寰樞關(guān)節(jié)寰樞椎之間有兩個車軸關(guān)節(jié)及兩個磨動關(guān)節(jié)，前者即齒突前、后關(guān)節(jié)，分別由寰椎前弓后面與齒突前面之間及寰椎橫韌帶前面與齒突后面構(gòu)成；后者即兩側(cè)寰樞外側(cè)關(guān)節(jié)。寰椎側(cè)塊的下關(guān)節(jié)面凹陷，樞椎的上關(guān)節(jié)面凸出。這種結(jié)構(gòu)可使寰樞椎之間作最大旋轉(zhuǎn)。維持寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)除關(guān)節(jié)囊、寰樞前、后膜及覆膜外，還有寰樞韌帶復(fù)合體等。關(guān)節(jié)囊連接寰椎側(cè)塊下關(guān)節(jié)面的邊緣與樞椎的上關(guān)節(jié)面；寰樞前膜從寰椎前弓下緣至樞椎椎體的側(cè)面；寰樞后膜從寰椎后弓下緣至樞椎椎弓板上緣之間；覆膜為后縱韌帶向上的延續(xù)，呈扇形，附著于樞椎椎體后面，在寰椎橫韌帶和樞椎齒突之后。寰樞韌帶復(fù)合體其主要部分為寰椎十字韌帶，分橫部及直部兩部分。橫部即寰椎橫韌帶，甚為堅強，張于寰椎兩側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣及寰椎前弓后面的小結(jié)節(jié)之間，在齒突后面的淺溝內(nèi)，使齒突與寰椎前弓后面的齒突凹相接，可防止齒突向后。直部即縱束，附著于枕骨大孔前緣與樞椎椎體后面的中部，加強橫韌帶的穩(wěn)定性。寰樞韌帶復(fù)合體的次要部分有齒突尖韌帶及翼狀韌帶等。齒突尖韌帶也稱齒突懸韌帶，位于寰椎橫韌帶深面，連接齒突尖于枕骨大孔前正中緣。翼狀韌帶是兩個堅強的韌帶，由齒突的上外側(cè)面向外上，止于兩側(cè)枕髁的內(nèi)面，它是重要的節(jié)制韌帶，可以阻止寰椎向前移位，并作為寰樞關(guān)節(jié)向前方半脫位的第二道防線，能限制頭及寰椎在樞椎上過度旋轉(zhuǎn)及側(cè)方半脫位。生物力學研究發(fā)現(xiàn)，寰椎橫韌帶是防止寰椎前移的主要堅強結(jié)構(gòu)，如果它斷裂，作為輔助結(jié)構(gòu)的翼狀韌帶并不能防止寰樞關(guān)節(jié)脫位。寰椎橫韌帶可防止寰椎過度前移，翼狀韌帶則能防止寰樞關(guān)節(jié)過度旋轉(zhuǎn)，兩者共同作用則能防止寰樞關(guān)節(jié)側(cè)方脫位。樞椎齒突骨折后，如寰椎橫韌帶完整，齒突維持原位，不會引起嚴重神經(jīng)癥狀；在自發(fā)性寰椎前脫位，由于寰椎橫韌帶松弛、減弱或斷裂，結(jié)果齒突后移，可使脊髓遭受壓迫。第三節(jié)、脊髓神經(jīng)通道包括容納脊髓的椎管和神經(jīng)根或神經(jīng)走行的管道。一椎管椎管由椎孔連接而成，其前壁為椎體后面、椎間盤后面及覆蓋二者的后縱韌帶，后壁為椎板和黃韌帶，兩側(cè)壁為椎弓根內(nèi)面和椎間孔。椎管橫切面上，頸段為三角形，胸段近圓形，腰上段橢圓形、中段三角形、下段三葉形。頸椎椎管矢狀徑頸椎小于10mm、腰椎小于12mm為狹窄。椎管為一骨性纖維性管道，其內(nèi)容納脊髓、神經(jīng)根及馬尾。因各種原因發(fā)生骨性或纖維性結(jié)構(gòu)異常，可導(dǎo)致一處或多處椎管狹窄，壓迫上述內(nèi)容物引起癥狀，是為椎管狹窄癥。向椎管的突出物可由于退變引起的椎間盤突出、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚、椎板增厚、關(guān)節(jié)突骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生等，以及脊柱骨質(zhì)引起的骨折塊突入椎管、脊柱脫位引起椎管狹窄。椎管的容積隨體位改變而變化。頸段椎管在伸位時容積變小、脊髓松弛，此時黃韌帶皺褶突向椎管，若已有椎管狹窄或骨刺較大，脊髓即受壓迫。特別是在前路手術(shù)時，頸部若取過伸位，加上操作時的震動，脊髓就很容易受損。對頸椎管狹窄者，全麻插管也需避免頸部過伸位。腰段椎管伸位時因后壁縮短容積縮小，椎間盤后凸、黃韌帶前突使本已受壓的神經(jīng)根壓力加重。因此在伸位按壓腰部更易找出壓痛部位，幫助定位診斷。也可以解釋腰椎管狹窄患者為何會在伸位時癥狀加重，彎腰休息一會癥狀會緩解。椎管除容納脊髓和神經(jīng)根外，還容納動脈、靜脈叢、脊髓膜及其內(nèi)的腦脊液。硬脊膜與椎管壁之間、血管叢的周圍，填充有豐富的脂肪組織。在狹窄受壓處，脂肪可完全消失，硬脊膜與骨膜緊密粘連，增加手術(shù)的困難。狹窄粘連還使正常可見的硬膜囊搏動（脈搏通過腦脊液來表現(xiàn)）消失，因此臨床上以硬膜囊搏動是否恢復(fù)作為減壓是否徹底和充分的標志。二神經(jīng)根管神經(jīng)根管是指神經(jīng)根或神經(jīng)從脊髓發(fā)出到離開脊柱所走行的通道，神經(jīng)在通道的任何部位受到壓迫是導(dǎo)致頸肩痛或腰腿痛的重要原因之一。神經(jīng)根管包括椎管內(nèi)段和椎管外段。頸、胸神經(jīng)根形成后立即離開椎管，故無椎管內(nèi)段；腰、骶神經(jīng)根形成平面比相應(yīng)的椎間孔平面高，越下位者高差越大，故神經(jīng)根先在椎管側(cè)部下行一段才出椎間孔，因此包括有椎管內(nèi)段和椎管外段。1、頸椎間管頸椎間管其前內(nèi)側(cè)壁為鉤椎關(guān)節(jié)、椎間盤、椎體后面的下外側(cè)部，后外側(cè)壁為椎間關(guān)節(jié)前面的內(nèi)側(cè)部，上、下位椎弓根下、上切跡，為一骨性纖維性管道。管內(nèi)有頸神經(jīng)根、竇椎神經(jīng)、血管和淋巴管進出，管的外口有椎動、靜脈縱行通過。椎動、靜脈的周圍伴有豐富的交感神經(jīng)纖維。頸椎間管截面呈橢圓形，高大于寬，國人分別為7.9mm和6.7mm。神經(jīng)根貼管的下壁，各根自上而下逐漸變粗，下位者截面積占孔的50％，而橫徑則占100％，受壓機會增大。椎間管區(qū)域的壓迫因素將導(dǎo)致神經(jīng)根型、椎動脈型及交感型頸椎病。神經(jīng)根由前根和后根合成，自椎管進入椎間管時二者基本位于同一水平面，至管的中份，后根位于前根的上方，因此它們可分別受壓而癥狀各異。例如鉤突后份骨贅壓迫前根，表現(xiàn)為所屬的肌肉痙攣疼痛，鉤突尖部骨贅壓迫后根而表現(xiàn)為所屬皮區(qū)及肌區(qū)的脹痛。2、腰神經(jīng)根管腰神經(jīng)根管指腰神經(jīng)根出硬膜囊到出椎間孔所經(jīng)行的通道，包括盤黃間隙、側(cè)隱窩和腰椎間管。腰椎管的兩側(cè)部分平對椎間盤者稱盤黃間隙，平對椎體者稱側(cè)隱窩，其中央部分名中央椎管。⑴盤黃間隙其前壁為椎間盤側(cè)部，后壁為上關(guān)節(jié)突及前突的黃韌帶，向外通連椎間管，向下續(xù)連側(cè)隱窩。盤黃間隙內(nèi)主要是硬膜囊側(cè)部及其包容的馬尾神經(jīng)，但由于腰5和骶1神經(jīng)根的硬膜囊外段在較高的平面即已形成，它們的上端可分別出現(xiàn)在腰4-5和腰5骶1盤黃間隙內(nèi)。了解這些對理解盤黃間隙平面神經(jīng)根受壓的癥狀有重要意義。⑵側(cè)隱窩它是腰椎管向兩側(cè)的延伸部，上接盤黃間隙，下外連椎間管，前壁為椎體后面，后壁為椎板，外側(cè)壁為椎弓根，內(nèi)側(cè)壁為硬膜囊。實際上即神經(jīng)根硬膜外段所行經(jīng)的一段骨性管道。一般認為側(cè)隱窩矢狀徑小于3mm即為狹窄，是神經(jīng)根受壓的重要原因。絕大多數(shù)腰椎管狹窄為側(cè)隱窩狹窄，絕大多數(shù)側(cè)隱窩狹窄合并或繼發(fā)于椎間盤突出。⑶椎間管其前壁主要為椎間盤，后壁為黃韌帶及上關(guān)節(jié)突，上、下壁均為椎弓根切跡。神經(jīng)根通過管的上部，上位者水平向外，下位者漸斜，腰5神經(jīng)根于出口處已降至管的下部。管的矢徑從上向下逐漸變窄，神經(jīng)根矢徑卻逐漸變粗，至腰4、5神經(jīng)根已很少有前后活動的余地，因此受卡壓的可能性最大。引起椎間管狹窄的原因可以是發(fā)育性的，這時椎弓根變短，同時伴有側(cè)隱窩狹窄。但更常見的原因是椎間盤退變。椎間隙狹窄后，上關(guān)節(jié)突上移、前傾，因摩擦進而骨質(zhì)增生肥大，定壓其前上方的神經(jīng)根，這種情況主要發(fā)生在骶1上關(guān)節(jié)突，導(dǎo)致腰5骶1椎間管狹窄。另一種情況是髓核吸收椎間隙變窄后，松弛的纖維環(huán)向后外方突出，將同序數(shù)的神經(jīng)根卡壓與纖維環(huán)與椎弓根下切跡之間的溝內(nèi)，使神經(jīng)根扭曲受壓，這種情況多見于椎間盤退變兩側(cè)不對稱塌陷時。椎間盤退變塌陷還導(dǎo)致黃韌帶松弛前突、增生肥厚，成為神經(jīng)根管狹窄的重要因素。第二章脊柱損傷概論多數(shù)脊柱損傷由間接暴力造成，最常見的原因是車禍、高處墜落及重物打擊。槍彈傷和穿刺傷較為少見，且常引起較局限的骨折，對脊柱的穩(wěn)定性常無重大影響，但合并的脊髓神經(jīng)損傷卻很嚴重。肌肉的強烈收縮可造成其所附著的脊柱附件如棘突或橫突的撕脫性骨折，但不破壞脊柱的穩(wěn)定性。第一節(jié)脊柱損傷的機制和類型一、致傷原因1、人體由高處墜落從腳手架或建筑物上跌下最為常見。無論是足、臀或背部著地，身體與地面的撞擊暴力均將傳導(dǎo)于脊柱，若此時脊柱胸腰段因自衛(wèi)性保護反射已處于屈曲狀態(tài)，將進一步發(fā)生猛烈的屈曲，而致椎體楔形壓縮骨折。若人體垂直墜落，縱向的垂直壓縮暴力，常在脊柱腰椎或頸椎等伸直部位造成椎體爆裂骨折。頭部向下時，因頭顱著地部位的不同，而引起頸椎不同方向的過度運動，這種過度運動加上傳導(dǎo)暴力可造出各種類型的損傷。2、重物落下打擊致傷常見于礦井的頂板塌方或房屋倒塌時。重物落在頭頂、肩部或背部時，由于脊柱的姿勢不同，可造成不同類型的損傷。暴力作用方向和脊柱縱線之間的夾角小，則垂直分力大于水平分力，將發(fā)生椎體壓縮；如夾角大，則水平分力大于垂直分力，更易發(fā)生脫位。3、車禍通常是由于高速行駛，發(fā)生撞車或翻車，并最易造成頸椎損傷。在撞車時，軀干隨車身突然停止運動，頭顱帶著頸椎仍然保持原速度向前運動，可造成頸椎屈曲性損傷；若頭顱撞在前面的物體上，可造成頸椎過伸性損傷；若頭顱向前屈曲以后，反彈向后而發(fā)生過伸，可引起“揮鞭型損傷”。二、暴力分析人體接受暴力作用后，由于暴力傳導(dǎo)到脊柱，或引起脊柱的超?；顒樱斐杉怪膿p傷。如縱向暴力，使脊柱受到縱向的擠壓或牽張；橫向暴力引起脊柱向前、向后或側(cè)方移位；成角暴力使脊柱發(fā)生急劇的、過度的屈曲活動或側(cè)屈活動，或過度的伸展活動；旋轉(zhuǎn)暴力使脊椎之間發(fā)生過度的旋轉(zhuǎn)活動。分析各種暴力所造成的脊柱損傷如下：1、屈曲：椎體前方壓縮，楔形變；椎體后韌帶結(jié)構(gòu)受牽張、斷裂。2、伸展：前縱韌帶及椎間盤纖維環(huán)前方撕裂，椎體前上角或前下角發(fā)生小片撕脫骨折；上下椎弓和關(guān)節(jié)突相互撞擊而骨折。3、側(cè)屈：椎體一側(cè)壓縮，呈側(cè)楔形，同側(cè)關(guān)節(jié)突相互撞擊而骨折。另一側(cè)受到牽張，在頸椎可發(fā)生臂叢神經(jīng)牽拉傷。4、垂直壓縮：椎體粉碎骨折，折片向四方散開；椎板縱行骨折，椎弓根間距加寬。5、縱向牽張：椎體經(jīng)過椎間盤撕裂，椎體邊緣撕脫骨折；附件的韌帶結(jié)構(gòu)撕裂，或經(jīng)棘突和椎板的撕裂骨折。6、旋轉(zhuǎn)：上椎體脫位，或伴有下椎體上面的薄片骨折；附件的關(guān)節(jié)突骨折和脫位。7、水平剪力：通過椎間盤及韌帶結(jié)構(gòu)的前后脫位，常伴發(fā)關(guān)節(jié)突骨折。三、損傷類型臨床所見脊柱損傷常是幾種致傷暴力聯(lián)合造成。依暴力組合的不同，可分為如下類型：1、屈曲﹢壓縮：屈曲壓縮型骨折，為最常見的損傷。2、屈曲﹢牽張：屈曲牽張型損傷。3、屈曲﹢旋轉(zhuǎn)：單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)突脫位，或關(guān)節(jié)突骨折。4、屈曲﹢旋轉(zhuǎn)﹢壓縮：屈曲旋轉(zhuǎn)型骨折脫位，為骨折脫位中最常見的類型。5、伸展﹢壓縮：伸展型骨折或骨折脫位，多發(fā)生于頸椎。6、伸展﹢牽張：多見于頸椎過伸型損傷。7、側(cè)屈﹢壓縮：側(cè)屈壓縮型骨折。8、垂直壓縮：爆裂型骨折。9、水平剪力：平移型脫位。四、脊柱的穩(wěn)定性在了解脊柱損傷的類型以后，還要確定脊柱的穩(wěn)定性。確定它屬于穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型，這對治療方法的選擇十分重要。所謂不穩(wěn)定是指有進一步發(fā)生骨折片移位、椎體壓縮或脊椎脫位的潛在危險。脊柱穩(wěn)定性的判斷方法較多，且各脊柱部位的方法也不同。最經(jīng)典且最簡單的是Denis的“三柱理論”。Denis把脊柱不穩(wěn)定分為三度：一度為機械性不穩(wěn)定，為前柱和后柱損傷或中柱和后柱損傷，可能逐漸發(fā)生或加重后凸畸形；二度為神經(jīng)性不穩(wěn)定，由于中柱受累，在椎體進一步塌陷時可能繼發(fā)椎管狹窄，而發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)癥狀；三度兼有機械性及神經(jīng)性不穩(wěn)定，見于三柱均遭受損傷者，如骨折脫位。Bradford（1983）提出區(qū)分急性不穩(wěn)定和慢性不穩(wěn)定，亦甚有臨床意義。急性不穩(wěn)定是受傷后立即發(fā)生顯著移位者，極可能伴發(fā)神經(jīng)損傷，如骨折脫位；慢性不穩(wěn)定指可能在傷后數(shù)月或數(shù)年內(nèi)發(fā)生成角畸形加重者，并可能繼發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)癥狀，如椎體粉碎壓縮達到1／2者。第二節(jié)脊柱損傷合并截癱脊柱骨折脫位中約14％合并脊髓神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為完全或不全性四肢癱或截癱。為判斷每一病例的預(yù)后或選擇適當?shù)闹委煼椒ǎ璨槊骷顾杌蛏窠?jīng)根的損傷平面、損傷程度、損傷性質(zhì)和原因。臨床分析和影像學檢查同樣重要。一、損傷平面成年人的脊髓末端止于第1腰椎椎體下緣，脊髓節(jié)段高于相應(yīng)脊椎節(jié)段。在頸椎，脊髓節(jié)段高于相應(yīng)椎骨一個平面，上胸段脊髓高兩個平面，在下胸段則高3節(jié)。脊髓腰膨大和第10-11胸椎椎體平行，脊髓圓錐則與胸12和腰1椎體相對。熟悉體表感覺的節(jié)段分布，即“皮節(jié)”—脊髓各節(jié)段分配的皮膚感覺區(qū)，將可以根據(jù)截癱的感覺喪失平面推斷出脊椎損傷平面；反之亦然。也可根據(jù)各肌組的運動來判斷。頸椎和上胸椎損傷合并截癱是脊髓損傷的后果。脊柱胸腰段(T12L1)損傷則可合并脊髓圓錐和（或）神經(jīng)根損傷。第2腰椎及以下?lián)p傷則伴發(fā)單純的馬尾神經(jīng)損傷。脊髓頸膨大以上的損傷造成四肢癱，頸膨大以下的損傷造成截癱。一般為敘述方便，都統(tǒng)稱為截癱。二、截癱類型外傷性截癱在臨床上可表現(xiàn)為上級神經(jīng)元癱瘓或下級神經(jīng)元癱瘓兩種。上級運動神經(jīng)系的神經(jīng)細胞體位于大腦前中央運動區(qū)皮層，其神經(jīng)軸組成錐體束，或稱皮質(zhì)脊髓束，經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳、橋腦下行，大部分纖維在延髓下端交叉到對側(cè)進入脊髓側(cè)束，其末梢接觸脊髓前角細胞。下級運動神經(jīng)系的神經(jīng)細胞體位于脊髓前角，其神經(jīng)軸組成脊神經(jīng)前根，和發(fā)自后根節(jié)的感覺神經(jīng)纖維共同組成周圍神經(jīng)。脊柱骨折合并脊髓損傷病變，常局限在1-2個脊髓節(jié)段，損傷平面的前角運動細胞直接受損，其所支配的肌群表現(xiàn)為下級神經(jīng)元癱瘓；該平面錐體束中斷，而平面以下的脊髓仍然完整，只是失去了大腦通過錐體束的控制，因而表現(xiàn)為下級神經(jīng)元癱瘓。三、頸段與胸段脊髓損傷造成脊髓損傷的因素：⑴在受損瞬間，骨折移位對脊髓的打擊造成脊髓實質(zhì)的挫裂傷；⑵移位骨折片和間盤組織的持續(xù)存在，造成脊髓受壓。脊髓挫裂傷可能為脊髓實質(zhì)的橫貫傷，也可能是部分性損傷。脊髓受壓常由于移位的骨折塊、脫位的椎骨、脫出的椎間盤或皺疊的韌帶組織等壓迫。脊髓損傷后常發(fā)生一系列繼發(fā)性改變使病損加劇，如脊髓組織內(nèi)壓增高、脊髓血流障礙及神經(jīng)化學變化等，可導(dǎo)致灰質(zhì)中央性出血壞死，外周白質(zhì)脫髓鞘及自溶。因此，采取適當措施控制脊髓損傷的繼發(fā)改變使十分必要的。脊髓損傷按病理改變分為三類：1、脊髓震蕩；2、脊髓實質(zhì)性損傷（挫裂傷）；3、脊髓受壓。脊髓震蕩為脊髓暫時性功能抑制，表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，常為不全癱。病理上無實質(zhì)性損傷，不排除輕度水腫、充血、細胞腫脹等。常在數(shù)小時內(nèi)開始恢復(fù)，數(shù)日內(nèi)完全恢復(fù)正常。脊髓休克是脊髓頸、胸段實質(zhì)性損傷的早期表現(xiàn)。損傷平面以下的脊髓功能處于抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為暫時性馳緩性癱瘓，脊髓腰骶段所支配的運動、感覺和反射均完全喪失。脊髓休克為暫時性的，可持續(xù)到24小時以上。脊髓休克終止的標志是下列反射的出現(xiàn)：⑴肛門反射：針刺肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮；⑵龜頭球海綿體肌反射：針刺或壓迫龜頭可引起球海綿體肌收縮，可在陰莖根部觸到；⑶Babinski征陽性。以后逐漸出現(xiàn)腱反射，在2-4周內(nèi)逐漸表現(xiàn)出上級神經(jīng)元癱瘓的各項臨床特征。脊髓休克只發(fā)生在急性脊髓損傷的早期，若脊髓緩慢受壓則不經(jīng)過脊髓休克階段，而直接表現(xiàn)為上級神經(jīng)元癱瘓，并由不全癱向完全截癱發(fā)展。完全性截癱—在脊髓休克期終止后，脊髓損傷平面以下鞍區(qū)（S3-5）無任何感覺和運動功能的保留（SS標準），包括肛門皮膚粘膜交界處的感覺及肛門深感覺以及肛門外括約肌的自主收縮功能；或損傷平面以下，保留部分脊髓感覺或運動功能的脊髓節(jié)段仍不超過3個脊髓節(jié)段（ASIA標準）。不完全性截癱—在脊髓休克終止期后，凡截癱平面以下任何一處有感覺或運動存在，或肛門括約肌能控制收縮，均表明是脊髓不全損傷，預(yù)后較好，將有不同程度的功能恢復(fù)。上升性截癱—在傷后數(shù)周內(nèi)截癱平面上升，平均達6個節(jié)段（3～9節(jié)）。上升性截癱的原因多系脊髓的主要供應(yīng)血管即最大根動脈或脊髓前動脈繼發(fā)血栓形成，長段脊髓缺血性軟化所致。預(yù)后不良，手術(shù)減壓也是無益的。在傷后4天內(nèi)截癱平面上升1節(jié)，偶爾達2節(jié)，以后能自然下降到原截癱平面，這是常見情況，不屬于上升性截癱。不全損傷由以下四種特殊類型：⑴前脊髓綜合征⑵中央脊髓綜合征⑶半脊髓綜合征⑷后脊髓綜合征⑴前脊髓綜合征：由于脊髓前方受到打擊或壓迫。表現(xiàn)為損傷平面以下運動喪失，但部位覺和觸覺存在。如同時有痛覺存在或早期有少許運動恢復(fù)者，則可能會有部分運動恢復(fù)。⑵中央脊髓綜合征：常由頸椎過伸型損傷造成，多見于頸椎管狹窄癥患者。表現(xiàn)為上肢感覺和運動障礙重于下肢。⑶半脊髓綜合征：多見于頸椎側(cè)屈損傷或穿刺傷。表現(xiàn)為脊髓損傷的同側(cè)運動障礙及部位覺和觸覺障礙，對側(cè)痛溫覺障礙。⑷后脊髓綜合征：此類少見?；颊卟课挥X和震顫覺喪失，但運動和痛溫覺良好，行走不穩(wěn)。四、脊髓圓錐與馬尾神經(jīng)損傷脊椎T12L1平面的椎管內(nèi)含有脊髓腰5及骶節(jié)（脊髓圓錐）以及腰神經(jīng)根（由脊髓腰膨大發(fā)出）。因此，脊柱胸腰段骨折脫位伴發(fā)截癱的原因，可能是下面幾種情況。1、脊髓圓錐損傷，但神經(jīng)根完整表現(xiàn)為腰4或腰5神經(jīng)支配區(qū)以下的下級神經(jīng)元癱瘓，足底與鞍區(qū)感覺喪失，大小便障礙，陰莖不能勃起，臀肌萎縮；但患者仍可行走。2、脊髓圓錐和同一平面神經(jīng)根損傷早期表現(xiàn)為胸12或腰1平面以下的完全性軟癱。神經(jīng)根損傷像周圍神經(jīng)損傷一樣，只要不是完全斷裂，挫傷者可以再生，受壓者減壓后常能恢復(fù)。3、脊髓圓錐和部分神經(jīng)根損傷除脊髓圓錐損傷的表現(xiàn)外，由于神經(jīng)根損傷的數(shù)量和程度不同而表現(xiàn)為下肢不同區(qū)域的麻木和肌肉癱瘓。腰2椎及以下椎管內(nèi)為馬尾神經(jīng)，如骨折脫位可合并馬尾神經(jīng)損傷。大多為神經(jīng)根挫裂傷預(yù)后較好；少數(shù)為神經(jīng)根斷裂，常伴嚴重根性疼痛，難以自然恢復(fù)神經(jīng)功能。第三節(jié)臨床檢查脊柱損傷常由巨大暴力造成，因此，在收集受傷史和檢查病員時應(yīng)首先注意：⑴有無休克及重要臟器損傷；⑵有無脊髓和神經(jīng)損傷；⑶先假定為不穩(wěn)定性損傷，在檢查和搬運時注意保持脊柱平直，不使骨折移位加重。一、脊柱的檢查脊柱損傷后，疼痛與活動障礙均十分嚴重，患者常能指出受傷的大致部位。在檢查時應(yīng)注意如下事項：1、尋找暴力作用部位重物打擊常致背部皮膚挫傷或擦傷，高處墜落者可能合并跟骨骨折或下肢其他骨折，頸椎損傷者應(yīng)尋找顱和面部的挫裂傷，從而分析受傷機制。2、確定脊柱損傷部位可根據(jù)疼痛部位、肌痙攣、壓痛點及脊柱畸形來定位。3、判斷脊柱損傷程度棘突的后凸表明椎體壓縮或脊椎脫位，棘突周圍腫脹表明韌帶與肌肉斷裂或椎板骨折，棘突間距加寬表明椎體嚴重壓縮和棘間韌帶斷裂，棘突排列不在一條直線上表明脊椎有旋轉(zhuǎn)或側(cè)方移位。二、神經(jīng)系統(tǒng)檢查要全面檢查四肢、軀干及會陰區(qū)的感覺、運動和各項反射。在傷后早期應(yīng)每日作多次檢查，以了解脊髓和神經(jīng)功能狀態(tài)的改變。遺漏馬鞍區(qū)和會陰區(qū)的檢查是臨床工作中導(dǎo)致判斷錯誤的常見原因。應(yīng)用ASIA標準或Frankel神經(jīng)功能分級法來表示脊髓神經(jīng)的損害程度和判斷神經(jīng)功能恢復(fù)情況。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。運動平面指身體兩側(cè)具有正常運動功能的脊髓神經(jīng)分布節(jié)段，應(yīng)根據(jù)肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌來確定，要求該平面以上節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是5級。神經(jīng)平面是指身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的脊髓神經(jīng)分布節(jié)段。ASIA脊髓損傷分級A完全性損害骶區(qū)無任何感覺和運動功能保留；B不完全性損害在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4,5）存在感覺功能但無運動功能；C不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運動功能，50%以上關(guān)鍵肌的肌力小于3級；D不完全性損害，在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且50%以上關(guān)鍵肌的肌力大或等于3級；E感覺和運動功能正常運動關(guān)鍵肌上肢：屈肘?。–5），伸腕?。–6），伸肘肌（C7），中指屈指?。–8），小指展?。═1）。下肢：屈髖?。↙2），伸膝?。↙3），踝背身?。↙4），趾伸?。↙5），踝跖屈?。⊿1）。Frankel神經(jīng)功能分級A級—完全性癱瘓。損傷平面以下無感覺和自主運動，大小便失控。B級—僅有感覺。感覺保留程度不一，無自主運動。C級—無功能的運動。部分肌力1-3級，肢體不能完成功能活動，不能拿物品或扶拐行走。D級—存在有用的運動功能。主要肌力3-5級。但殘留一定神經(jīng)功能障礙，如行走不穩(wěn)，大小便失控等。E級—運動與感覺基本正常。三、影像學檢查一般應(yīng)作正、側(cè)位及左、右斜位X線攝片。脊椎附件損傷，特別是一側(cè)關(guān)節(jié)突脫位或關(guān)節(jié)突和峽部骨折，在斜位上顯示得更清楚。對骨折顯示不清可行CT及三維重建以詳細了解骨折脫位情況。對脊髓神經(jīng)損傷病例常規(guī)作MRI檢查，可更好了解椎管內(nèi)情況及脊髓神經(jīng)受壓情況。讀片時需分析下列內(nèi)容：1、骨折和脫位的類型認清椎體骨折、椎間盤高度改變、各附件骨折及上下位椎體和附件關(guān)系的改變，從而分析損傷機制和損傷類型。2、脊椎在三維空間所發(fā)生的壓縮、移位、成角和旋轉(zhuǎn)畸形及其程度①椎體壓縮程度以骨折椎體前緣實際高度／估計正常高度（上下正常椎體前緣高度的平均數(shù)，按壓縮的百分率計算）②脫位程度以上下位椎體后緣線的差距測量移位毫米數(shù)。③脊柱后凸角度測量上下位椎體的上緣或下緣線的延長線的交角。后凸記為“＋”，前凸記為“－”。正常胸椎后凸20°～40°，相鄰椎體之間的后凸角應(yīng)不大于5°。④旋轉(zhuǎn)畸形可從棘突和椎弓根位置改變來推斷或作CT檢查。3、脊柱三柱損傷情況和脊柱穩(wěn)定性4、椎管管徑的改變參照Wolter方法將椎管經(jīng)CT掃描的橫斷面分為三等分，用0、1、2、3指數(shù)表示椎管狹窄或受侵占情況。正常為0，侵占1／3為1，達2／3者為2，完全堵塞為3.四、誘發(fā)電位檢查刺激周圍神經(jīng)，誘發(fā)電位信號經(jīng)脊髓感覺通路向上傳導(dǎo)，在大腦皮層接收誘發(fā)電位（CEP），或在脊髓損傷部位的頭側(cè)接收脊髓誘發(fā)電位（SEP），以判斷脊髓神經(jīng)功能損傷程度。從三方面觀察所記錄的誘發(fā)電位信號：潛伏期、波幅及波型。若神經(jīng)傳導(dǎo)速度降低則潛伏期延長，神經(jīng)細胞遭受損傷則觸突后電位下降而表現(xiàn)為波幅降低，脊髓損傷后波型亦有改變但缺乏特異性。通常以潛伏期延長及波幅降低來評價脊髓損傷程度：①潛伏期延長及波幅降低，表示脊髓輕度損傷，臨床上為不全癱；②第一負波消失及潛伏期顯著延長，為較重的不全損傷。③各波消失而圖中成一直線，表示脊髓橫貫性損傷。五、脊髓損傷的鑒別診斷⑴脊髓出血性疾患脊髓血管意外比較少見，可為脊髓內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下出血或硬膜外出血。多見于外傷，如高空墜落，背部直接受擊、背部著地或臀部著地等。其他如血管畸形、動脈硬化、血液病及急性感染等亦可引起，劇烈咳嗽、舉重、分娩均可誘發(fā)。一般起病急，多有根性疼痛，運動及感覺障礙隨解剖部位有所不同。蛛網(wǎng)膜下腔出血主要有脊膜及神經(jīng)根刺激癥狀，根據(jù)外傷史及腦脊液檢查容易診斷。脊髓內(nèi)出血與硬膜外出血常有脊髓壓迫癥狀。由血管畸形引起者，脊髓造影或脊髓血管造影可以證實，其他種類出血鑒別較困難。⑵脊髓前動脈綜合征脊髓的動脈供應(yīng)主要有脊髓前動脈、脊髓后動脈和節(jié)段性動脈。一般不發(fā)生血液供應(yīng)障礙，當發(fā)生栓塞在兩動脈交界（T4及L1）處易發(fā)生缺血性病變。共同的臨床特征為突然發(fā)病的脊髓損害和分離性感覺障礙，發(fā)生劇烈的根性疼痛和運動麻痹，常早期出現(xiàn)膀胱直腸損害癥狀。⑶脊髓栓系綜合征指脊髓下端因各種原因附著于椎管的末端不能正常上升，由此導(dǎo)致脊髓圓錐受到縱向牽拉而出現(xiàn)的一系列臨床表現(xiàn)。其原因有：單純終絲增粗變短與骶尾粘連，骶尾部椎管內(nèi)脂肪瘤的生長，先天性皮毛竇的存在，腰骶部脊膜膨出術(shù)后粘連等。常引起下列癥狀和體征：疼痛：下肢、肛門周圍、直腸深部及會陰部疼痛。運動障礙：進行性下肢無力，肌萎縮。感覺障礙：馬鞍區(qū)及下肢感覺障礙。泌尿系障礙：遺尿、尿頻、尿急及壓力性尿失禁。排便障礙：便秘和大便失禁。⑷脊髓亞急性聯(lián)合變性是一種與惡性貧血相伴隨的脊髓疾病，病因多認為由于維生素B12缺乏引起，主要累及脊髓后索、側(cè)索及周圍神經(jīng)，同時視神經(jīng)及大腦白質(zhì)亦可受累。其臨床特征為：多好發(fā)于中老年人，亞急性或慢性起病，多以下肢麻木感、針刺感或無力為首發(fā)癥狀，自遠斷向近端發(fā)展，繼之出現(xiàn)后索損害的深感覺障礙性共濟失調(diào)，側(cè)索損害的肢體痙攣性癱瘓。MRI檢查主要表現(xiàn)為脊髓后索長條狀等T1、長T2信號，伴側(cè)索長T2信號。本病為可治性疾病，且若能早期治療效果好。⑸急性橫貫性脊髓炎病因不明，可能與感染有關(guān)，多見于青壯年。散在發(fā)病，起病急驟，脊髓癥狀出現(xiàn)前1-2周可有發(fā)熱、全身不適等上呼吸道感染癥狀，或有負重、損傷等誘因。常先有背部疼痛或腹痛，胸腹束帶感等神經(jīng)根刺激癥狀，然后突然出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，感覺缺失及二便障礙。六、脊柱脊髓損傷的診斷脊柱脊髓損傷的診斷應(yīng)包括脊柱損傷的部位和形態(tài)，神經(jīng)損傷的部位、程度和神經(jīng)平面。以T12爆裂骨折伴不完全性脊髓損傷（ASIAD級）為例，應(yīng)診斷為：1、T12爆裂骨折；2、不完全性脊髓損傷（ASIAD級、神經(jīng)平面L1）。第四節(jié)治療原則1、現(xiàn)場急救任何多發(fā)傷伴或不伴有頜面、頭顱、頸部外傷者，無論患者神志清楚還是昏迷均應(yīng)按懷疑脊柱、脊髓損傷處理，以免不正確的救助加重脊髓損傷，造成無法彌補的后果。急救原則：避免加重脊柱脊髓損傷，保護呼吸功能。首要的是必須采取正確的固定和搬運方法。保持傷者呼吸道通暢：注意吸痰，防止窒息；如通氣功能障礙則現(xiàn)場行緊急氣管切開，必要時采用器械輔助呼吸。機械通氣以經(jīng)鼻氣管插管為佳。2、首先處理休克和維持呼吸道通暢。檢查和治療顱腦、心肺和腹腔重要臟器的合并傷。3、有脊髓損傷者應(yīng)盡早治療，如果能在傷后6小時內(nèi)發(fā)生脊髓壞死之前給予有效的治療才有恢復(fù)的機會。一般而言早期治療指的是傷后24小時以內(nèi)，但對于入院遲于24小時的患者亦不能放棄積極治療。4、脊髓減壓，穩(wěn)定脊柱（手術(shù)時機）。伴有不全性脊髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷呈進行性加重時，需行急診手術(shù)治療；有脊髓及神經(jīng)損傷者應(yīng)盡可能72小時內(nèi)手術(shù)；完全性脊髓損傷及馬尾神經(jīng)損傷合并嚴重多發(fā)傷者，待全身情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)治療；無脊髓神經(jīng)損害的不穩(wěn)定性骨折，在條件允許的情況下盡早手術(shù)。穩(wěn)定性骨折可以采用閉合方法復(fù)位和固定。在頸椎，最常采用頭顱牽引。在胸腰椎，各種屈曲型損傷仍以過伸復(fù)位為首選方案。5、預(yù)防及治療并發(fā)癥。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者早期死亡的主要原因，主要有通氣障礙、肺不張和肺炎。泌尿系并發(fā)癥是脊髓損傷患者的晚期主要死亡原因。都應(yīng)積極防治。還應(yīng)防治壓瘡、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)僵硬等。①壓瘡（pressuresore）俗稱褥瘡，是由于患者感覺部分喪失，長期臥床或者坐著不變換體位，骨突起部分壓迫皮膚引起局部皮膚血液循環(huán)障礙所致，同時脊髓損傷后皮膚的失神經(jīng)營養(yǎng)也是導(dǎo)致壓瘡的重要因素。壓瘡分度：Ⅰ級損傷皮膚表皮壓瘡，皮膚發(fā)暗、發(fā)紅，壓之不退，無破損；Ⅱ級損傷達真皮層淺層，表現(xiàn)為擦傷、起泡或淺表潰瘍，少許滲出；Ⅲ級皮膚全層喪失、皮下組織壞死不穿透深筋膜；Ⅳ級組織壞死發(fā)展到深層組織，侵害肌肉、肌腱和骨，壞死組織可以發(fā)生感染。較大較深壓瘡的患者全身情況也隨之惡化，會引起貧血和低蛋白血癥，嚴重者可危及患者生命。壓瘡的預(yù)防：每2小時定時翻身拍背，輪椅上雙手支撐抬臀式左右臀交替抬起以減輕壓力，避免衣服皺褶；用許多枕頭及沙袋使患者保持正確的睡姿，防止一處長期受壓；定期溫水肥皂清潔皮膚，保持皮膚干燥，并用潤膚液，受壓區(qū)定期按摩。治療：一旦出現(xiàn)壓瘡，應(yīng)立即使壓瘡局部減壓，一般的1度壓瘡可以自愈；對于2度要保持皮膚清潔，傷口采用雙氧水、生理鹽水清洗、換藥，可用中藥“濕潤燒傷膏”,堅持每2小時勤翻身；對于3-4度的壓瘡，采用電刺激、超聲波、生長因子等理療方法是有效的，必要時可采用清創(chuàng)、局部皮瓣轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面的手術(shù)方法。②尿路感染脊髓損傷患者由于自主神經(jīng)功能紊亂，通常會導(dǎo)致尿潴留、尿不凈，同時由于導(dǎo)尿管的長期留置，容易導(dǎo)致尿路感染。預(yù)防：嚴格無菌導(dǎo)尿術(shù)或更換導(dǎo)尿管；導(dǎo)尿管的選擇應(yīng)軟硬合適，粗細適中，最好內(nèi)徑1.5-2.0mm，以減少對尿道的機械損傷和刺激同時導(dǎo)尿管應(yīng)每隔1-2周更換一次，每次更換之前務(wù)必將膀胱內(nèi)尿液排盡，拔出后膀胱和尿道可休息3-4小時，并觀察患者試行排尿；定期清洗尿道口、會陰和外生殖器；每日1-2次膀胱沖洗。③呼吸系統(tǒng)感染的防治背部叩擊幫助患者咳嗽、排痰，鼓勵深呼吸，出現(xiàn)肺部感染要及時使用抗生素等綜合治療。6、功能重建與康復(fù)治療。脊髓損傷后有些肢體出現(xiàn)癱瘓，如手肌癱瘓、下肢痙攣步態(tài)等，可以通過矯形手術(shù)重建手的部分功能，或改善步態(tài)提高患者生活自理能力。對于不能恢復(fù)者，可以通過多種鍛煉康復(fù)措施、職業(yè)鍛煉等使患者恢復(fù)一定的生活自理及工作能力。第五節(jié)脊髓損傷的非手術(shù)治療脊柱骨折引起的脊髓損傷產(chǎn)生于兩種機制：即刻的機械損傷（挫傷、壓迫）和隨之發(fā)生的血管、生化反應(yīng)所致的繼發(fā)損害。因此，急性脊髓損傷分為原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷兩個階段，且繼發(fā)性損害遠遠超過了原發(fā)性損傷。脊髓遭受壓迫、沖擊、撕裂、挫裂等發(fā)生軸突斷裂、髓內(nèi)血管痙攣或斷裂出血等急性損傷的病理改變。脊髓繼發(fā)性損傷主要由于脊髓缺血缺氧、脂質(zhì)過氧化、氧自由基生成、鈣離子內(nèi)流、興奮性氨基酸生成以及自身免疫損害等原因引起，這一過程不僅加重脊髓損傷神經(jīng)元變性、壞死或凋亡而且能夠顯著損傷殘存神經(jīng)元或軸突，導(dǎo)致?lián)p傷脊髓逆行潰變并增大損傷范圍。任何造成脊髓損傷加重的治療都應(yīng)避免，臨床醫(yī)師應(yīng)當牢記預(yù)防再次脊髓損傷比治療脊髓損傷更為重要，必須避免在急救、治療過程中發(fā)生或加重脊髓損傷。脊髓損傷的治療主張在脊髓減壓的基礎(chǔ)上進行包括藥物、高壓氧、低溫等治療在內(nèi)的全身綜合治療。脊髓損傷的治療應(yīng)注意以下幾點：①保持呼吸道通暢，保證供氧；②維持血液循環(huán)，保持收縮壓在90mmHg以上，保證脊髓血供，維持水電解質(zhì)平衡，保證充足營養(yǎng)。高熱者應(yīng)及時采取降溫措施；③保持有規(guī)律的排便習慣；④防止并發(fā)癥，如呼吸道感染、肺不張、泌尿系感染、壓瘡等。一、脊髓損傷的藥物治療脊髓損傷的藥物治療旨在減輕或阻止脊髓繼發(fā)性損害，保護或促進脊髓功能恢復(fù)。常用藥物有以下三類：甲基強的松龍、神經(jīng)節(jié)甘酯、抗氧化劑和自由基清除劑。⑴甲基強的松龍沖擊療法MP是人工合成的糖皮質(zhì)激素，其通過影響多種繼發(fā)性損傷的發(fā)生機制來阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)生和發(fā)展，最主要的作用方式是抑制脂質(zhì)過氧化減少神經(jīng)毒性物質(zhì)的產(chǎn)生，其他作用包括：①抑制炎癥反應(yīng)；②預(yù)防脊髓損傷后的進行性的脊髓缺血缺氧，減輕脊髓水腫；③抑制血管、前列腺素活性PF2、TA2增加脊髓血流量；④抑制自由基，穩(wěn)定細胞膜和溶酶體膜；⑤逆轉(zhuǎn)細胞內(nèi)鈣離子聚集。使用方法：30mg／kg，15分鐘滴完；45分鐘后給予5.4mg／kg／h，維持23小時。在傷后3小時內(nèi)應(yīng)用應(yīng)維持23小時；在3-8小時應(yīng)用應(yīng)維持48小時。神經(jīng)癥狀完全緩解者，應(yīng)盡早停用MP。大劑量MP沖擊治療的絕對禁忌癥：損傷時間超過8小時；穿透性或脊髓連續(xù)性中斷的脊髓損傷；脊柱損傷無脊髓損傷者。相對禁忌癥：存在消化道出血病史；存在消化道潰瘍病史；已存在感染疾病或嚴重心臟疾患。⑵神經(jīng)節(jié)甘酯(GM1)其作用機制尚不明確，推測其機制主要有：①穩(wěn)定細胞膜結(jié)構(gòu)和功能；②降低興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性；③抑制一氧化氮合成酶，減少一氧化氮的生成；④調(diào)節(jié)神經(jīng)生長因子，為其發(fā)揮作用提供良好的環(huán)境，并可能與NGF結(jié)合或直接作用于細胞膜，使其發(fā)揮更強的作用，促進神經(jīng)再生和恢復(fù)。傷后48-72h給予100mg／d，持續(xù)3-4周。⑶阿片受體拮抗劑脊髓損傷引起的內(nèi)源性阿片肽釋放是造成脊髓繼發(fā)性損傷的重要機制之一。阿片受體拮抗劑除選擇性拮抗受體之外，還可以增加損傷脊髓血流量、維持離子平衡減少鈣離子內(nèi)流、增加局部鎂離子濃度、改善細胞能量代謝、調(diào)節(jié)興奮性氨基酸釋放來實現(xiàn)神經(jīng)功能的保護和恢復(fù)。特異性κ受體拮抗劑納美芬（Nalmefene）和Norbinaltorphimine（nor-BIN）比非特異性阿片受體拮抗劑納洛酮能更好地保護肢體運動功能。Hall和Wolf等研究顯示傷后8小時內(nèi)應(yīng)用阿片受體拮抗劑，脊髓功能能得到有效的恢復(fù)。⑷抗氧化劑和自由基清除劑脊髓損傷后氧自由基的增加和細胞膜脂質(zhì)過氧化引起的自毀過程已被認為是脊髓繼發(fā)性損傷的重要機制之一。損傷后體內(nèi)內(nèi)源性抗氧化劑如vitmaminA、vitmaminC、vitmaminE及輔酶Q等顯著減少，因而抗氧化劑的替代療法被認為是脊髓損傷治療的有效方法。近來Bozbuga等報道長期服用vitmaminE可能對脊髓損傷的恢復(fù)有效。⑸其他藥物治療其他臨床及實驗治療脊髓損傷的藥物還很多，如利尿劑、脫水劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、中藥、免疫抑制劑等等，但療效尚無法肯定。二、脊髓損傷的其他治療其他臨床及實驗用于治療脊髓損傷的方法還有很多，如局部低溫灌洗、高壓氧治療、針灸治療。但療效不是很肯定?？傊?，目前對脊髓繼發(fā)性損傷機制及治療的研究越來越受到重視，由于治療效果不好，所以治療方法很多。還有待進一步研究。第三章頸椎骨折脫位第一節(jié)上頸椎損傷上頸椎是指C2以上的頸椎部分，包括枕頸椎關(guān)節(jié)。該節(jié)段不僅解剖結(jié)構(gòu)有其特點，且損傷后的診斷與治療也有其特征。臨床上見到的上頸椎損傷病例，神經(jīng)癥狀輕重不一。有的病情重危，伴有不同程度的腦干與脊髓高位損傷，表現(xiàn)為顱神經(jīng)癱瘓、四肢不全癱瘓和呼吸障礙，常需立即輔助呼吸。有的主訴為枕部和頸部疼痛與活動受限，患者常用雙手支撐頭顱，神經(jīng)癥狀不明顯或僅有四肢輕度乏力；這類病例仍有潛在危險，經(jīng)放射學檢查明確診斷后應(yīng)作頭顱牽引或支架外固定。對頸椎不穩(wěn)定的病例常需行枕頸融合或頸椎融合術(shù)。一、枕寰關(guān)節(jié)損傷枕寰關(guān)節(jié)損傷的臨床病例報告不多。除急死的病例外，部分病例由于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗不足和放射學診斷困難而漏診。其損傷主要有三種類型。1、枕寰關(guān)節(jié)脫位常因車禍致傷，可伴有腦干和脊髓高位損傷。側(cè)位X線照片及CT有助于診斷。枕齒間距—在側(cè)位X線片上，通過齒狀突尖端及枕骨大孔前緣各作一縱垂線，兩線相互平行，兩線間的距離為枕齒間距。正常成人為4-5mm，大于5-6mm表明枕骨髁向前移位即可診斷為枕寰關(guān)節(jié)脫位或半脫位。因頸椎損傷而作顱骨牽引的病例，觀察牽引中的X線照片，發(fā)現(xiàn)枕寰關(guān)節(jié)間隙加寬時應(yīng)想到有枕寰關(guān)節(jié)損傷的存在。治療：先作顱骨牽引復(fù)位，待臨床情況穩(wěn)定后作枕頸固定融合術(shù)。2、枕骨髁骨折常合并于枕寰關(guān)節(jié)脫位。CT掃描可以顯示骨折及骨折移位情況。治療：合并枕寰關(guān)節(jié)脫位的骨折，治療同枕寰關(guān)節(jié)脫位。單純的枕骨髁骨折，可先牽引3-4周后，作頸椎支具或石膏外固定6-8周。3、枕寰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定作頸椎過伸和過屈的側(cè)位攝片，對比兩片上的枕齒間距，相差在1mm以上表明枕寰關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。治療：采用頸托保護3-4周。如出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或證明不穩(wěn)定加劇時，可施行枕頸固定融合術(shù)二、寰椎爆裂骨折亦稱為寰椎椎弓骨折、Jefferson骨折。當頭頂受到打擊時，垂直暴力傳導(dǎo)到枕骨髁，使雙側(cè)側(cè)塊分離，寰椎前、后弓骨折。因椎管變寬，一般不發(fā)生脊髓受壓。在張口正位X線照片上，正常的寰椎側(cè)塊外緣與樞椎關(guān)節(jié)突外緣在同一直線上，寰椎骨折者雙側(cè)側(cè)塊向外移位，側(cè)塊外緣超過樞椎關(guān)節(jié)突外緣。測量側(cè)塊向外移的距離，兩側(cè)之和超過7mm表明寰椎橫韌帶斷裂，導(dǎo)致寰樞不穩(wěn)定。側(cè)位X線片上可見到寰椎后弓骨折，骨折線經(jīng)過椎動脈溝。治療：過伸位復(fù)位，或顱骨牽引3周。然后頭頸胸石膏或支具固定8-10周。一般不需手術(shù)治療。三、樞椎椎弓骨折亦稱絞刑骨折（HangmanFracture），為樞椎上下關(guān)節(jié)突之間的椎弓峽部骨折。國外絞刑的繩結(jié)在頸前方，致使頸椎發(fā)生過伸，頭顱向后方牽拉，是一種過伸和牽拉損傷。這種損傷在平時并不多見。其致死原因不在于樞椎椎弓骨折，而是脊髓受到突然的牽拉。日常生活中的損傷多由于交通事故或高處墜落所致，如面部受到打擊，使頭部向后旋轉(zhuǎn)頸椎過度后伸，或撞車時駕駛員的前額撞在前方的物體上，是一種過伸和壓縮損傷，有時合并寰椎后弓骨折。分為兩型：①穩(wěn)定型暴力較小時僅引起C2峽部骨折和部分韌帶損傷，骨折移位在3mm內(nèi)。②不穩(wěn)定型暴力較大，或過伸和過屈暴力的相繼作用，引起韌帶與椎間盤纖維環(huán)的嚴重損傷，樞椎椎體明顯前移并旋轉(zhuǎn)，C2-3椎體間出現(xiàn)成角畸形。治療原則：穩(wěn)定型，只需外固定3月。不穩(wěn)定型，需行牽引復(fù)位，牽引重量2-3Kg，不宜過大。一般采用中立位牽引，必要時采用過伸，持續(xù)3周，以后外固定3月；對復(fù)位失敗者，可行后路切開復(fù)位，C2-3固定融合術(shù)。四、樞椎齒狀突骨折齒狀突骨折由剪力造成。無移位的齒狀突骨折在早期容易漏診。骨折移位者伴隨寰樞關(guān)節(jié)脫位，向前脫位遠多于向后脫位。Anderson把齒狀突骨折分為三型：Ⅰ型為齒突尖部骨折，較少見。骨折線常為斜行，是齒突尖韌帶或翼狀韌帶的撕脫骨折?？v然不發(fā)生骨性愈合也不會影響寰樞椎的穩(wěn)定性。Ⅱ型為齒狀突腰部骨折，即齒狀突與樞椎椎體交界處的骨折，X線片可見其骨折線高于寰樞關(guān)節(jié)面，為最多見的類型，不愈合率較高。Ⅲ型為齒狀突基底部骨折，其骨折線經(jīng)過樞椎椎體，非手術(shù)治療可獲90％的愈合。治療原則：無移位者可采用外固定3月；骨折移位者宜立即采用顱骨牽引復(fù)位，牽引重量4-5Kg，前脫位采用過伸位牽引，后脫位者采用微屈位，3周后改用外固定3月。Ⅱ型骨折有其特殊性，因其不愈合率高，不少作者主張早期行寰樞椎融合術(shù)。若采用非手術(shù)治療亦應(yīng)在傷后6個月攝屈、伸位X線片，發(fā)現(xiàn)寰樞椎間不穩(wěn)定則亦應(yīng)行寰樞椎融合術(shù)，以免脫位進行性加重而致脊髓受壓。五、寰樞關(guān)節(jié)脫位寰樞關(guān)節(jié)脫位是上頸椎最常見的損傷。若未經(jīng)治療，其脫位程度常進行性加重，導(dǎo)致脊髓高位受壓而危及生命。有時在頭頸直立位照片上無明確脫位征象，但屈、伸位照片見到寰樞有顯著的前后移位，則稱為寰樞椎不穩(wěn)定，其潛在危險大。對持續(xù)的一側(cè)寰樞關(guān)節(jié)脫位狀態(tài)，稱之為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)固定。寰椎內(nèi)環(huán)的前后徑約30mm，其中齒狀突和脊髓各占約10mm，另有約10mm的緩沖間隙。在緩沖間隙中，橫韌帶厚度約4-5mm，正常成人AO距為3mm。AO距指寰椎前弓后緣到齒狀突前緣之間的距離，為其間的滑膜關(guān)節(jié)囊占據(jù)。兒童AO距在5mm之內(nèi)均為正常。根據(jù)Fielding等的臨床與生物力學研究，在寰樞之間的韌帶結(jié)構(gòu)完好時，AO距不超過3mm；單純寰椎橫韌帶斷裂者，AO距在3-5mm之間；若AO距達5-10mm，則除橫韌帶外翼狀韌帶也斷裂，脊髓可能受傷。若AO距達10-12mm，則寰樞之間的一切韌帶均斷裂，脊髓必然受壓。1、外傷性脫位①合并齒狀突骨折的脫位為寰椎連帶著齒狀突骨折塊一并移位。從樞椎椎體后上角或其骨折線后緣測量到寰椎后弓的前緣，此距離為脊髓可占據(jù)的有效空間，可據(jù)此估計緩沖間隙的狹窄及脊髓受壓情況。②單純的寰椎前脫位不伴齒狀突骨折的寰樞關(guān)節(jié)脫位，必有寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由于齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和寰椎后弓之間，而更易受傷。2、先天畸形性脫位枕頸區(qū)有發(fā)育異常者，外傷后較正常人更容易發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)急性脫位。常見的發(fā)育畸形有兩種：分節(jié)障礙，表現(xiàn)為枕骨寰椎融合或寰樞椎融合。⑵齒狀突發(fā)育不全?？煞譃槲逍停糊X狀突基底部與樞椎椎體未融合。突尖部與體部未融合。體部未發(fā)育，尖部成為游離的齒狀小骨。尖部未發(fā)育，齒狀突短小。尖部與體部均未發(fā)育，齒狀突缺如。枕骨寰椎融合者缺少枕寰關(guān)節(jié)，致寰樞關(guān)節(jié)代償性活動加大。齒狀突發(fā)育不全者喪失了橫韌帶與齒狀突相互扣鎖的關(guān)系，橫韌帶不能起到穩(wěn)定作用，使其他韌帶的負荷加重，累積性勞損將使寰樞之間的一切韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛，從而發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，或輕微的外力下發(fā)生脫位并常進行性加重。3、自發(fā)性脫位寰樞關(guān)節(jié)自發(fā)性脫位在成人多繼發(fā)于類風濕性關(guān)節(jié)炎，在兒童多繼發(fā)于頸部深在感染。⑴類風濕性關(guān)節(jié)炎病變破壞寰樞間的韌帶結(jié)構(gòu)，累及齒狀突、寰椎側(cè)塊、關(guān)節(jié)突等骨質(zhì)結(jié)構(gòu)后，發(fā)生寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，亦可表現(xiàn)為逐漸發(fā)生的寰樞關(guān)節(jié)脫位。只要沒有神經(jīng)癥狀，且疼痛可以控制，則最好行保守治療，在頭帶牽引后給予外固定。⑵兒童的自發(fā)性脫位，多繼發(fā)于咽喉或枕頸區(qū)感染，如急性扁桃體炎、咽后壁膿腫、中耳乳突炎、枕骨骨髓炎、頸淋巴結(jié)炎等。可能是由于感染蔓延或經(jīng)淋巴管反流而波及寰樞關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)囊水腫與積液，骨質(zhì)充血性疏松，頸肌痙攣，韌帶松弛或其骨性附著點撕脫，在不良姿勢或輕微外力下發(fā)生脫位，且常為單側(cè)旋轉(zhuǎn)性脫位，久之成為固定性旋轉(zhuǎn)畸形。寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定的實質(zhì)是陳舊性脫位，分為四型：Ⅰ型-橫韌帶完整，以齒狀突為旋轉(zhuǎn)軸心，一側(cè)寰椎側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)，另一側(cè)向后旋轉(zhuǎn)移位；Ⅱ型-橫韌帶破壞，以一側(cè)寰樞關(guān)節(jié)為旋轉(zhuǎn)軸心，另一側(cè)寰椎側(cè)塊向前旋轉(zhuǎn)移位，AO距在3-5mm間；Ⅲ型-為Ⅱ型的加重狀態(tài)，寰椎雙側(cè)關(guān)節(jié)面均向前移位，兩側(cè)移位程度不同，AO距大于5mm；Ⅳ型-為一側(cè)寰椎側(cè)塊向后旋轉(zhuǎn)移位，通常伴有齒狀突骨折。亦為緩慢發(fā)生的脫位，與自發(fā)性脫位的區(qū)別在于確有寰椎和（或）樞椎的骨質(zhì)破壞性病變。在我國以寰樞椎結(jié)核為多見，其早期診斷的依據(jù)為：①咽后壁軟組織陰影增寬為最常見表現(xiàn)。側(cè)位X線片中，正常樞椎下緣平面的咽后壁軟組織陰影厚度在7mm以內(nèi)，而寰樞椎結(jié)核患者則為15mm以上，最寬達35mm；②寰樞椎骨質(zhì)破壞，多數(shù)在X線片就可看到，有時需作CT或MRI檢查；③寰椎半脫位。治療原則①對自發(fā)性脫位與病理性脫位的病因治療。②作頭顱牽引。枕頜帶牽引適用于兒童或成人急性脫位或輕度慢性脫位。成人或10歲以上少年使用顱骨牽引。陳舊性脫位和嚴重的慢性脫位常難整復(fù)，需采用大重量牽引，成人可用8-10kg；牽引時間有時需延長到3周以上。在牽引期間，定期床盤攝片，了解脫位是否整復(fù)，每日作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解脊髓受壓癥狀有無改變或是否消失。③頭頸胸石膏或支具外固定。病程在3周內(nèi)的自發(fā)性脫位、單純寰樞脫位、伴Ⅰ或Ⅲ型齒狀突骨折的脫位，在牽引復(fù)位后可給予外固定。④手術(shù)治療。對于其他類型的脫位，或病程超過3周的，在復(fù)位成功或復(fù)位未成功但脊髓受壓癥狀消失的，可行寰樞融合或枕頸融合。對牽引未能復(fù)位、脊髓受壓癥狀持續(xù)存在的，可行枕肌下徹底減壓或齒狀突切除術(shù)。第二節(jié)下頸椎骨折脫位下段頸椎指頸3-頸7。頸椎后關(guān)節(jié)面的方向是向前傾斜，與橫截面成45°，如果韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂則下關(guān)節(jié)突較易向前滑移。頸椎前部的穩(wěn)定因素：前縱韌帶與完整的纖維環(huán)、后縱韌帶；后部的穩(wěn)定因素：關(guān)節(jié)突與關(guān)節(jié)囊、黃韌帶。生物力學實驗證明，上述前部和后部諸穩(wěn)定因素中要有三項是完整的才科能維持頸椎的臨床穩(wěn)定性。下頸椎損傷的分類脊柱骨折分型的目的除了對骨折作出詳細的描述外還應(yīng)對脊柱不穩(wěn)作出準確的評估。目前對于下頸椎骨折的分型主要依據(jù)以下三個方面：損傷機制；損傷的形態(tài)特點；頸椎不穩(wěn)的程度。有些分類包括上面兩方面的內(nèi)容。目前常用的是混合分類法。1、頸椎半脫位由強力使頸部屈曲所致，雖未能使關(guān)節(jié)突完全改變達到上下關(guān)節(jié)突互相頂撞或絞鎖的程度，但有椎間盤及韌帶、關(guān)節(jié)囊的損傷而表現(xiàn)為椎體輕度移位，移位常小于1∕4椎體，可伴有神經(jīng)根、脊髓的刺激癥狀或頸痛。頸椎屈伸位X線片有助于診斷。治療：早期可用支具外固定。后期頸椎不穩(wěn)定者可行前路椎間盤切除植骨融合術(shù)。2、單側(cè)關(guān)節(jié)突旋轉(zhuǎn)脫位常由屈曲和旋轉(zhuǎn)暴力所致。外力作用于頸椎時，損傷節(jié)段的椎間盤后部中央為軸心，一側(cè)的上位頸椎下關(guān)節(jié)突向后旋轉(zhuǎn)，而另一側(cè)下關(guān)節(jié)突向前滑動發(fā)生脫位形成絞鎖。雙側(cè)關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)囊撕裂，前、后縱韌帶及椎間盤破壞。此型損傷容易發(fā)生神經(jīng)根受壓，也可發(fā)生脊髓損傷。臨床表現(xiàn)除頸痛、活動障礙外，還有固定性頭頸姿勢畸形，即頭向脫位側(cè)偏斜、而下頜向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)。正位X片可見脫位上方棘突偏向脫位側(cè)；側(cè)位片上位頸椎向前移位，在關(guān)節(jié)脫位處可見到關(guān)節(jié)跳躍、交鎖。治療原則：可先試行牽引復(fù)位，若在24小時內(nèi)未能復(fù)位，則行后路切開復(fù)位內(nèi)固定。由于關(guān)節(jié)交鎖，牽引常難復(fù)位，故需采用大重量牽引，并使頭頸向健側(cè)偏斜。首次用6-7kg，以后每半小時攝片一次，若未復(fù)位，則逐次遞增2kg牽引力。最大可達15-18kg。使用大重量牽引必須有醫(yī)師守在病床旁。3、雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位是由強力使頸部屈曲所引起，是上位椎的下關(guān)節(jié)突滑到下位椎的上關(guān)節(jié)突前方，而發(fā)生雙側(cè)交鎖，椎體移位超過1∕2椎體，又稱關(guān)節(jié)跳躍。損傷節(jié)段的前、后縱韌帶，椎間盤及椎后韌帶結(jié)構(gòu)均有損傷。多數(shù)伴有脊髓損傷。X線攝片可見脫位椎向前移位，關(guān)節(jié)突交鎖。治療原則：可先牽引復(fù)位，由于有廣泛的韌帶損傷，牽引可能復(fù)位。先縱向牽引，復(fù)位后改為過伸位固定。以下情況需手術(shù)治療：①以9-11kg牽引24小時仍不能復(fù)位者；②雖復(fù)位但有明顯椎間盤損傷突入椎管壓迫脊髓者；③雖復(fù)位但頸椎穩(wěn)定性喪失者，如發(fā)現(xiàn)椎體前上角或前下角撕脫骨折表明前縱韌帶已斷裂，則所有韌帶均斷裂。4、屈曲壓縮骨折由屈曲壓縮暴力引起，受累椎體呈楔形改變，嚴重者椎體之后部突入椎管壓迫脊髓，亦可同時合并椎間盤突出而壓迫脊髓。治療原則：穩(wěn)定骨折可牽引復(fù)位后外固定3-6月；不穩(wěn)定骨折或有脊髓損傷者應(yīng)手術(shù)治療。5、頸椎爆裂骨折因垂直暴力所致，椎體的終板破裂、椎間盤壓入椎體、椎體全面壓縮、折片四散，椎體后壁折片可突入椎管壓迫脊髓，可產(chǎn)生前脊髓綜合征。治療原則：無脊髓損傷者可行牽引復(fù)位。需用較大重量作長時間牽引，如用7-9kg牽引維持4-6周。繼之用外固定。有脊髓損傷者盡早行前路減壓術(shù)。6、屈曲型骨折脫位為強大的屈曲壓縮力和旋轉(zhuǎn)暴力造成。既有椎體骨折和椎間盤破裂，又有關(guān)節(jié)突脫位和廣泛的韌帶損傷。極不穩(wěn)定，并常伴有脊髓損傷。治療原則：先牽引復(fù)位，再行前路減壓及穩(wěn)定性重建手術(shù)。7、伸展型骨折脫位為頸椎骨折脫位中較常見的類型，常合并脊髓損傷。頸前部受到牽拉傷，前部損傷的特點是前縱韌帶斷裂表現(xiàn)為下椎體前上角或上椎體前下角的小片撕脫骨折，及椎間盤前方的高度改變。后部結(jié)構(gòu)受到擠壓，上下椎板和關(guān)節(jié)突相互撞擊而發(fā)生兩個節(jié)段的附件骨折。脫位的方向可能是上椎體向后移位，伴椎間盤狹窄、棘突基底部骨折。也可能是上椎體向前移位，伴椎間盤前方的高度增加及椎弓根和關(guān)節(jié)突骨折。對前脫位者不可誤為屈曲型損傷。治療原則：中立位牽引復(fù)位后，行前路減壓重建脊柱穩(wěn)定性。8、頸椎的過伸性損傷有時在頸部損傷后發(fā)生了高位截癱，但X線攝片上改變輕微，截癱情況不能用骨折脫位成都來解釋。這種情況見于：①原有頸椎管狹窄者，特別是老年人；②青壯年則可能為急性椎間盤突出或暫時性脫位的自然復(fù)位；③兒童多因脊髓的嚴重震蕩、挫傷或血供障礙所致。對這類患者應(yīng)盡早作MRI檢查。治療原則：首先處理脊髓損傷。有椎間盤突出者行前路減壓、植骨內(nèi)固定；有椎管狹窄者盡早行椎管擴大成形術(shù)。9、急性頸椎間盤突出外傷后出現(xiàn)神經(jīng)根或脊髓受壓的癥狀和體征，X線照片無骨折脫位，MRI檢查可明確診斷。治療原則：診斷明確后盡早行前路椎間盤切除術(shù)。第四章胸椎與腰椎損傷第一節(jié)胸椎損傷胸椎的損傷較少見。由于有胸廓的支撐作用，且胸椎后關(guān)節(jié)突呈前后位排列，使脊柱胸段的穩(wěn)定性增強。胸椎骨折或脫位多由強大暴力造成，如高速重物對背部的打擊。胸椎骨折如出現(xiàn)多個平面的肋骨骨折和橫突骨折提示脊柱不穩(wěn)，并常合并臨近血管和肺部損傷；胸椎脫位通常合并脊髓橫貫性損傷。一、屈曲型損傷胸椎損傷大部分由屈曲軸向載荷所致。胸椎體前方高度喪失，后中柱也發(fā)生損傷。椎體壓縮＞50％，同時伴后柱損傷產(chǎn)生脊柱不穩(wěn)。后柱損傷包括多根肋骨骨折、棘突間距增寬、椎弓可有或無損傷。若不積極治療，可產(chǎn)生進行性后凸畸形和神經(jīng)損傷。胸椎也常發(fā)生多個臨近節(jié)段骨折而產(chǎn)生急性后凸畸形。治療原則：⑴保守治療：椎體前方壓縮＜50％且不伴有后柱損傷時，為穩(wěn)定骨折。這種情況適于保守治療。保守治療包括手法復(fù)位、臥床休息和其后的支具應(yīng)用。⑵手術(shù)治療：椎體前方壓縮＞50％并伴有后柱損傷；胸椎骨折局部成角＞43°；多個相鄰節(jié)段骨折產(chǎn)生后凸畸形＞23°。如無脊髓神經(jīng)損傷，適于后路脊柱內(nèi)固定并融合術(shù)，建議應(yīng)用節(jié)段性內(nèi)固定。如有脊髓神經(jīng)損傷，則行前路脊髓減壓，內(nèi)固定并植骨融合。二、胸椎骨折脫位胸椎骨折脫位屬高能損傷，常由直接暴力所致，損傷機制一般是創(chuàng)傷直接作用于胸椎產(chǎn)生剪切?？僧a(chǎn)生完全性脊髓損傷，無脊髓神經(jīng)損傷者極為少見。因正常胸椎生理后凸保護，軸向載荷所致的真正爆裂型或縱向劈裂型骨折發(fā)生率較低，此時軸向載荷不能作用于中柱，無碎骨片進入椎管。其影像學表現(xiàn)與胸腰段脊柱損傷相似，包括椎體前部高度喪失、骨塊突入椎管、椎弓根間距增寬、椎體移位等。分兩類，一是骨折脫位、二是單純脫位。由于胸椎椎管面積較小，脊髓難以承受骨塊壓迫，完全性脊髓損傷發(fā)生率高。治療原則：胸椎骨折脫位或脫位均應(yīng)手術(shù)治療。如椎管前方有壓迫宜行前路減壓、植骨內(nèi)固定，單純脫位可采取后路復(fù)位、植骨內(nèi)固定。單純椎板切除減壓是胸椎損傷的禁忌癥，因其可導(dǎo)致脊柱進一步不穩(wěn)。三、伸直型損傷胸椎伸直型損傷較少見，常由后背直接受到打擊所致，一般發(fā)生完全性脊髓損傷。此型損傷由剪切暴力所致，導(dǎo)致纖維環(huán)和前縱韌帶完全撕裂，常伴硬膜撕裂和脊髓橫切。治療原則：首先處理脊髓損傷。由于是不穩(wěn)定損傷，均應(yīng)手術(shù)治療。通?？尚泻舐饭潭ㄈ诤闲g(shù)。第二節(jié)胸腰椎損傷脊柱胸腰段一般指胸11～腰1節(jié)段。由于胸腰段具有較大的活動度，又是胸椎后凸和腰椎前凸的轉(zhuǎn)折點，在脊柱前屈時以胸腰段為彎曲的頂點，因此最易由傳導(dǎo)暴力造成屈曲型和屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷，是脊柱損傷最常見的部位。胸腰段骨折若合并截癱常是脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的混合傷。胸腰椎骨折的Denis分型Denis將胸腰椎骨折分為主要損傷和次要損傷。主要骨折按累及情況分為壓縮骨折、爆裂骨折、安全帶骨折和骨折脫位；次要骨折按累及部位分為關(guān)節(jié)突骨折、橫突骨折、棘突骨折和峽部骨折。一、壓縮骨折前柱在壓力下崩潰，后柱受到牽張，中柱作為活動樞紐，椎體后緣的高度保持不變。此型是胸腰段骨折最常見類型。Ferguson把壓縮骨折分為三度：Ⅰ度為單純椎體前方楔形變，壓縮不超過50％；中后柱均完好。Ⅱ度是椎體楔形變伴椎后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破裂，X線片上可見到棘突間距增寬?？赡馨橛嘘P(guān)節(jié)突骨折或半脫位。Ⅲ度為三柱均破裂，椎體后壁雖不受壓縮，但椎體后上緣破裂，骨折片旋轉(zhuǎn)進入椎管可致截癱。側(cè)位X線片可見到此骨片位于骨折椎與上位椎的椎弓根之間。二、爆裂骨折受傷的瞬間脊柱處于直立位，垂直壓縮暴力致椎體粉碎。傷椎前柱與中柱均崩潰，椎體的骨折塊向四周散開，椎體后壁高度也降低。椎體后壁的骨片膨出或傾斜進入椎管，常致硬脊膜前方受壓，但后縱韌帶有時仍完整。其后柱亦可受累，椎板發(fā)生縱行骨折，兩側(cè)椎弓根的距離加大。Denis把爆裂型骨折分為五類：A、椎體上下方終板均破裂。B、椎體上方終板破裂。C、椎體下方終板破裂。D、合并旋轉(zhuǎn)移位。E、椎體一側(cè)嚴重壓縮粉碎。壓縮骨折的Ⅲ度易被視為爆裂骨折B類，實際上二者仍有區(qū)別：前者中柱高度無改變，只是椎體后上角骨折，骨折片旋轉(zhuǎn)移位進入椎管，而且棘突間距加大，表明后柱在張力下破裂；而后者三柱均受到壓縮力，椎體后壁高度變矮，后柱損傷表現(xiàn)為椎板縱行骨折亦是垂直壓力所致。三、安全帶骨折（屈曲牽張型損傷）最初報道的典型損傷機制如下：患者乘坐高速汽車，腰系安全帶，在撞車的瞬間患者軀體上部急劇向前移動并前屈，以前柱為樞紐，中柱與后柱受到牽張力而破裂張開。前柱的前半部分在壓縮載荷下可發(fā)生部分損傷，但并未喪失作為載荷支點的作用。現(xiàn)知此種損傷亦見于其他原因致傷者，如從高處墜落或站立時背部受到撞擊等。其與屈曲壓縮骨折的區(qū)別在于前柱無或極少壓縮，而后柱的撕裂十分嚴重。其可分為兩類：①典型的Chance骨折，折線橫行經(jīng)過傷椎棘突、椎板、椎弓根與椎體，折線后方裂開。②經(jīng)韌帶型：即棘上、棘間韌帶與黃韌帶斷裂，關(guān)節(jié)突分離，椎間盤后部破裂。亦可兼有兩類表現(xiàn)，裂開處一部分為骨折，另一部分為韌帶斷裂。④骨折脫位這種損傷因壓縮力、張力、旋轉(zhuǎn)力和剪切力導(dǎo)致的脊柱三柱受損，同時引起脫位和半脫位。根據(jù)骨折形態(tài)和特點又分為三型：A型-屈曲旋轉(zhuǎn)型：后柱和中柱在旋轉(zhuǎn)暴力下完全損傷，前柱在壓縮和旋轉(zhuǎn)暴力的聯(lián)合作用下導(dǎo)致椎體前方楔形變。屈曲旋轉(zhuǎn)型損傷可以經(jīng)過椎間盤，也可以經(jīng)過椎體本身。B型-剪切力型骨折脫位：所有三柱均受累。剪切力作用最常見的方向是由后向前，偶爾也有由前向后或向側(cè)方的。C型-屈曲牽張型骨折脫位：這種損傷與安全帶損傷較為相似，脊柱的中后柱在張力作用下張開，但同時其整個的纖維環(huán)均受累，上下節(jié)段間發(fā)生脫位或半脫位。胸腰椎骨折穩(wěn)定性的判斷1、Denis的三柱理論并強調(diào)中柱在脊柱穩(wěn)定中起主要作用。兩柱損傷即為不穩(wěn)定。2、多數(shù)學者認為，如椎體高度減少50﹪以上或壓縮超過40﹪以上的青壯年患者，臨近多個椎體壓縮程度疊加超過50％；成角畸形大于20°；側(cè)凸超過10°；椎管空間丟失超過50％，脊柱即被認為是不穩(wěn)定。2005年美國脊柱損傷研究小組制訂了胸腰椎損傷程度評分（thoracolumbarinjuryclassificationandseverityscore,TLICS)。該評分系統(tǒng)從骨折形態(tài)、后方韌帶復(fù)合體（PosteriorLigamentouscomplex，PLC）的完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)三方面來評估。治療選擇：總分≤3分，非手術(shù)治療；總分＝4分，非手術(shù)或手術(shù)；總分≥5分，手術(shù)治療。胸腰椎損傷程度評分（TLICS）參數(shù)分值骨折形態(tài)壓縮型1爆裂型2剪力及旋轉(zhuǎn)型3牽張型4神經(jīng)損傷狀態(tài)無損傷0神經(jīng)根損傷2脊髓或圓錐損傷完全性2不完全性3馬尾神經(jīng)損傷3后縱韌帶復(fù)合體無損傷0不確定2斷裂3胸腰椎骨折的治療原則1、對于穩(wěn)定性骨折且不伴脊髓神經(jīng)損傷者可行保守治療。2、對于不穩(wěn)定性骨折或有脊髓神經(jīng)功能損傷者宜手術(shù)治療。手術(shù)以后路手術(shù)為主；但如椎管前方侵犯超過1／3且有脊髓神經(jīng)功能損傷者，或雖無脊髓神經(jīng)損傷但椎管前方侵犯超過2／3，宜行前路手術(shù)。第三節(jié)腰椎損傷腰椎的后關(guān)節(jié)突較粗大而堅強，關(guān)節(jié)面呈弧形，其上關(guān)節(jié)突從外側(cè)和前方抱住下關(guān)節(jié)突；加之椎后韌帶堅固，因此腰椎的穩(wěn)定性較好。因此，腰椎的屈伸活動范圍較大，椎間屈伸活動度大約12°，至腰骶關(guān)節(jié)可達20°，但僅能進行有限的側(cè)屈且?guī)缀鯚o法完成軸向運動。骶骨與骨盆組成的復(fù)合體相對固定，這樣在下腰椎及腰骶關(guān)節(jié)處所產(chǎn)生的應(yīng)力集中就成為損傷的原因。腰椎的損傷有如下特點：由于腰椎的生理前凸及較大的屈伸活動度，嚴重屈曲性損傷少見，骨折多由軸向壓縮載荷引起；安全帶的使用以及相對固定的骨盆可使屈曲分離型骨折成為可能；神經(jīng)損傷發(fā)生率低、預(yù)后較好。腰椎骨折的Denis分類1、壓縮性骨折椎體前柱受壓，椎體前緣高度減小而中柱完好，有時可同時發(fā)生后部結(jié)構(gòu)的損傷2、爆裂性骨折為前屈與軸向壓縮載荷引起的前、中柱損傷，以椎體前后緣高度丟失、椎體后緣骨折塊突入椎管及椎體的前后徑和椎弓根間距增大為特征。3、安全帶骨折也分為Chance骨折和經(jīng)韌帶型骨折。4、骨折脫位脊柱三柱受屈曲、旋轉(zhuǎn)或剪力作用完全斷裂，在腰椎所有類型骨折中穩(wěn)定性最差。5、旋轉(zhuǎn)損傷旋轉(zhuǎn)暴力經(jīng)椎間盤的損傷，損傷椎間隙明顯狹窄而椎體高度無明顯改變。損傷椎間隙的上下椎體邊緣有撕脫骨折。腰椎創(chuàng)傷后不穩(wěn)定的臨床檢查評分項目得分馬尾損傷3矢狀面前屈相對位移＞8﹪2或后伸相