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老年人能力評(píng)估基本信息表1評(píng)估基本信息表L1評(píng)估編號(hào)□□□□□□□□1.2評(píng)估基準(zhǔn)日期□□□□年□□月□□日1.3評(píng)估原因1接受服務(wù)前初評(píng)2接受服務(wù)后的常規(guī)評(píng)估3狀況發(fā)生變化后的即時(shí)評(píng)估4因評(píng)估結(jié)果有疑問(wèn)進(jìn)行的復(fù)評(píng)口2被評(píng)估者的基本信息表

2.1姓名2.2性別1男2女口2.3出生日期□□□□年□□月□□日2.4身份證號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□2.5社保卡號(hào)□□□□□□□□□2.6民族1漢族2少數(shù)民族—口2.7文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳□2.8宗教信仰0無(wú)1有—□2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口2.10居住情況1獨(dú)居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機(jī)構(gòu)口2.11醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他—□/□/□/□2.12經(jīng)濟(jì)來(lái)源1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3親友資助4其他補(bǔ)貼—□/□/口/口2.13疾病診斷2.13.1癡呆0無(wú)1輕度2中度3重度口2.13.20無(wú)1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙精神疾病5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙口2.13.3慢性疾病2.14近30天內(nèi)意外事件2.14.1跌倒0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.2走失0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.3噎食0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.4自殺0無(wú)1發(fā)生過(guò)1次2發(fā)生過(guò)2次3發(fā)生過(guò)3次及以上口2.14.5其他3信息提供者及聯(lián)系人信息表3.1信息提供者的姓名3.2信息提供者與老人的關(guān)

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