腦卒中護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理計(jì)劃單模板、病人入院護(hù)理評(píng)估單姓名：李祥生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室病區(qū)：床號(hào)：搶7住院號(hào)：498538689入院診斷：腦卒中入院方式急診7門診步行扶走輪椅平車其他過(guò)敏史無(wú)7 有（藥物食物 其他）一既往史無(wú)有7（高血壓7冠心病糖尿病7精神病腫瘤手術(shù)外傷其他）般家族史無(wú)7有（高血壓冠心病糖尿病精神病腫瘤遺傳其他）資吸煙無(wú)7有（—支/天_-年）飲酒 無(wú)7有（—兩/天—年）料特殊人群否7是（受虐待受歧視被遺棄吸毒酗酒藥物依賴青春期情緒或精神混亂其他）民族：漢文化程度：初中 婚姻狀況：已婚子女個(gè)數(shù)：2個(gè)社家屬聯(lián)系人姓名 與病人關(guān)系：電話：會(huì)居住狀況與配偶冋住與子女冋住7與父母冋住單獨(dú)居住評(píng)宗教信仰無(wú)7有（佛教道教基督教伊斯蘭教天主教其他）估費(fèi)用來(lái)源醫(yī)保7農(nóng)保 商業(yè)保險(xiǎn) 自費(fèi) 其他住院顧慮無(wú)7 有（經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力角色改變其他）T:36.5°CP:88次/分R：19次/分 Bp:158/85mmhg身意 識(shí)正常7異常（嗜睡迷糊昏睡昏迷其他）體視 力正常7異常（弱視近視遠(yuǎn)視失明其他）評(píng)聽 力正常7異常（弱聽失聰耳鳴助聽其他）估牙 齒正常7異常（假牙缺牙其他）皮 膚正常7異常（黃染蒼白紅斑紫紺壓瘡潮紅潰爛其他）大 便正常7異常（便秘腹瀉便血失禁其他）排 尿：正常7異常（排尿困難失禁導(dǎo)尿尿頻血尿其他）睡 眠正常7異常（入睡困難易醒失眠多夢(mèng)其他）功能康復(fù)需求評(píng)估感覺(jué)功能 正常7異常（觸覺(jué)痛覺(jué)溫度覺(jué)聽覺(jué)其他）語(yǔ)言功能 正常7異常（失語(yǔ)構(gòu)音言語(yǔ)失用其他）

認(rèn)知功能正常7異常（學(xué)習(xí)障礙記憶障礙注意力障礙其他）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)食狀態(tài)正常7異常（高危妊娠妊娠劇吐禁食或禁水3天以上不能進(jìn)食其他）食 欲正常7異常（食欲明顯減退5天以上其他）相關(guān)病史無(wú)7有（心、肝、腎等器質(zhì)性疾病代謝性疾病30天內(nèi)有較大手術(shù)史其他）（上列評(píng)估是否有異常情況之一： 否7 是 匯報(bào)醫(yī)生）疼痛評(píng)估：無(wú)7 有疼痛評(píng)分 分， 匯報(bào)醫(yī)生跌倒、墜床評(píng)估：無(wú) 有7跌倒、墜床評(píng)估25分， 匯報(bào)醫(yī)生Braden壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)7有Braden評(píng)估 分， 匯報(bào)醫(yī)生防管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估無(wú)7 有防管道滑脫評(píng)估 分， 匯報(bào)醫(yī)生日常生活能力評(píng)估無(wú) 有7日常生活能力評(píng)估70分， 匯報(bào)醫(yī)生深靜脈血栓評(píng)估：無(wú)7 有深靜脈血栓評(píng)估 分， 匯報(bào)醫(yī)生健康教育能力評(píng)估本次患病角色主動(dòng)就醫(yī)7被動(dòng)就醫(yī) 強(qiáng)制就醫(yī) 其他對(duì)健康教育認(rèn)知程度非常重要7重要一般不重要無(wú)所謂不適用對(duì)健康教育接受程度積極配合7不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙無(wú)7 有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的7文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無(wú)7 有（讀唇盲文外語(yǔ)手語(yǔ) 其他）家屬接受教育能力評(píng)估與病人關(guān)系：與病人起居住： 否 是對(duì)健康教育認(rèn)知程度非常重要7重要一般不重要無(wú)所謂不適用對(duì)健康教育接受程度積極配合7不配合拒絕學(xué)習(xí)障礙：無(wú)7 有（聽力視力記憶力文盲智力其他）學(xué)習(xí)方式口頭的7文字材料聽講座看視頻看演示其他特殊需求無(wú)7 有（讀唇盲文外語(yǔ)手語(yǔ) 其他）出院評(píng)估日常生活活動(dòng)能力自理需部分幫忙完全依賴出院后去向回家7敬老院 社區(qū)護(hù)理院 其他生活照顧者無(wú)人照顧家屬照顧7雇請(qǐng)照顧人其他交通工具不需要7需要（輪椅平車助行器 其他）評(píng)估護(hù)士簽名：段夢(mèng)雅評(píng)估日期及時(shí)間：2015-07-11二、體格檢查（主要陽(yáng)性體征）T.36.5P：88次/分 R：19次/分 BP：158/85MMHG神志清楚，疲倦，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏。雙下肢肌力4級(jí)，床邊心電圖示：竇性心律，隨機(jī)血糖12.9mmol/L。三、與目前疾病密切相關(guān)的異?；?yàn)及輔助檢查輔助檢查：頭顱CT示腔隙性梗死。四、目前主要治療及護(hù)理1.使用擴(kuò)血管、溶栓、降壓的藥物。2.合理安排體位。3.減少腦水腫，預(yù)防并發(fā)癥。4.心理護(hù)理，安慰患者消除緊張恐懼心理。5.給予飲食指導(dǎo)。6.注意休息及活動(dòng)安排。五、護(hù)理記錄日期護(hù)理記錄簽名2015-07-11患者因“突發(fā)下肢無(wú)力兩小時(shí)余”由120及其家人陪同入09:35室，體溫36.5。脈搏88次呼吸19血壓158/85,指脈氧97%，予急查床邊心電圖，測(cè)隨機(jī)血糖12.9mmol/L，予吸氧，心電監(jiān)測(cè)，指脈氧檢測(cè)。繼往有高血壓、糖尿病、腦梗塞病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，Morse評(píng)分25分，ADL評(píng)分70分，早期預(yù)警評(píng)分1分，予床欄應(yīng)用。段夢(mèng)雅09:50由服務(wù)隊(duì)、護(hù)士及其家人送入CT室檢查。段夢(mèng)雅10:05患者安返室，予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。段夢(mèng)雅10:25遵醫(yī)囑予生理鹽水250ml+硝酸甘油5mg藥物應(yīng)用，左手背置入留置針，敷貼固定好，液體以5滴/分泵入，暢，予藥物指導(dǎo)。段夢(mèng)雅10:40遵醫(yī)囑予生理鹽水200+復(fù)方腦肽苷脂4ml予硝酸甘油組串滴，暢，告知患者其藥理作用，安慰患者予心理護(hù)理。段夢(mèng)雅11:00患者脈搏82，呼吸19次/分，血壓170/80MMHG,指脈氧99%.由搶救室護(hù)士及服務(wù)隊(duì)人員護(hù)送入神經(jīng)內(nèi)三科住院治療。段夢(mèng)雅六、護(hù)理計(jì)劃單徐州市第一人民醫(yī)院護(hù)理計(jì)劃單姓名：李祥生年齡：72歲性別：男科別：急診搶救室床號(hào)：搶7住院號(hào)：498538689診斷：腦卒中日期/時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名20151、生活自病人生活1、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病201507-11理缺陷一需要得到人尋求幫助。07-1109:35偏癱，意識(shí)滿足，床單11:00障礙，體力位清潔、舒2、將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿患者床單不支，虛適，病人自取的地方，以方便病人隨時(shí)取用。位整潔，舒弱，認(rèn)知障理能力得3、信號(hào)燈放在病人手邊，聽到鈴聲適，自理能礙有關(guān)到提高，病力得到提人完全恢立即予以答復(fù)。高。復(fù)日常生4、恢復(fù)期鼓勵(lì)病人獨(dú)立完成生活自活自理能力理活動(dòng)，以增進(jìn)病人自我照顧的能力和信心，以適應(yīng)回歸家庭和社會(huì)的需要，提高生存質(zhì)量。5、臥床期間協(xié)助病人完成生活護(hù)理。段夢(mèng)雅07-112、清理呼病人呼吸1、保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)換氣患者呼吸09:35吸道無(wú)效—與肺部感染，分泌物過(guò)多、咳道通暢，能有效咳出痰液2、 保持室溫在18-22度，濕度50%-60%。3、 保持呼吸道通暢，平臥頭側(cè)位或道通暢。嗽無(wú)力、意側(cè)臥位。鼓勵(lì)病人咳嗽，指導(dǎo)病人有識(shí)障礙有效的排痰方法，必要時(shí)給予負(fù)壓吸關(guān)痰。4、 指導(dǎo)與協(xié)助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。5、 遵醫(yī)囑使按時(shí)用抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。段夢(mèng)雅

日期/時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名2015肢體活動(dòng)1、病人臥1、準(zhǔn)確評(píng)估患肢的活動(dòng)能力，患者臥床07-11期間生活09:35障礙一與床期間生與病人共同制定護(hù)理計(jì)劃。需要得到偏癱，意活需要得2、將患肢置于功能位，防止足下滿足識(shí)障礙，到滿足。垂、爪形手等后遺癥。神經(jīng)肌肉2、病人在3、鼓勵(lì)病人積極鍛煉患肢，對(duì)所障礙有關(guān)幫助下可取得的成績(jī)給予表?yè)P(yáng)和肯定。以進(jìn)行活4、及時(shí)協(xié)助和督促病人進(jìn)行功能動(dòng)。鍛煉。根據(jù)病情在床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)f床上主動(dòng)活動(dòng)f床邊活動(dòng)f下床活動(dòng)。5、鼓勵(lì)病人進(jìn)行生活自理活動(dòng)，以達(dá)到回歸社會(huì)和家庭的需要。段夢(mèng)雅2015焦慮一與1、病人1、評(píng)估病人的焦慮程度。耐心解患者焦慮07-11健康狀況焦慮程度釋病情，使之消除緊張心理，積程度減輕09:35改變、環(huán)減輕或者極配合治療。境改變、消失。2、主動(dòng)向病人介紹病室環(huán)境；消等有關(guān)。2、病人除由于環(huán)境所造成的緊張感。能夠采取3、建立良好的護(hù)患關(guān)系，關(guān)心安應(yīng)對(duì)焦慮慰病人，了解病人的需求，滿足的措施。病人的需要。段夢(mèng)雅2015有受傷的病人安1、正確評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素，對(duì)患者無(wú)跌07-11危險(xiǎn)一與全，無(wú)墜病人及家屬做好防墜床、防跌倒倒墜床09:35肢體活動(dòng)床、跌倒等防范措施宣教。障礙、意等外傷發(fā)2、意識(shí)障礙者加床欄，防止墜床。識(shí)障礙有生。躁動(dòng)者適當(dāng)約束。段夢(mèng)雅關(guān)。

日期/時(shí)間護(hù)理問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施評(píng)價(jià)簽名201507-1109:35有發(fā)生褥瘡的可能—肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床有關(guān)病人皮膚完整、無(wú)破損1、 每2小時(shí)給病人翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚。2、 必要時(shí)給患者臥氣墊床，認(rèn)真交接患者皮膚情況。3、 保持床單位清潔、干燥、平整。及時(shí)更換尿濕的床單和衣褲。4、 注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)?；颊咴趽?/p>