42例重癥手足口病患兒臨床分析

42例重癥手足口病患兒臨床分析作者：肖成平劉輝肖吉平來源：《中外醫(yī)療》2011年第17期肖成平劉輝肖吉平（邵陽市第一人民醫(yī)院兒科湖南邵陽422000）【摘要】目的分析重癥手足口?。℉FMD）的臨床特征，提高重癥HFMD患者的治愈率和生存率。方法對42例重癥HFMD患兒的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果重癥手足口病的臨床特點是多發(fā)生于3歲以下患兒，病情進(jìn)展快，均有體溫的異常，煩躁易驚等神經(jīng)系統(tǒng)的改變；同時可伴有肺出血，高血糖、高血壓;血中白細(xì)胞及腦脊液可有異常。積極給予甘露醇降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白沖擊以及呼吸循環(huán)支持治療，38例患兒臨床治愈出院。死亡2例，放棄2例。結(jié)論精神差，煩躁易驚，肢體震顫是神經(jīng)系統(tǒng)的早期改變，心率增快，血壓、血糖的改變是病情進(jìn)展的高危因素。及早識別重癥手足口病患兒的高危因素，及時干預(yù)治療能提高患兒的生存率,減少并發(fā)癥和后遺癥，改善生存質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】重癥手足口病患兒臨床特征實驗室檢查【中圖分類號】R51【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1674-0742（2011）06（b）-0063-02手足口?。╤and，footandmouthdisease，HFMD）是由多種腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前期的兒童，尤以3歲以下的嬰幼兒發(fā)病率最高。主要表現(xiàn)發(fā)熱、口腔黏膜潰瘍性皰疹及四肢末端水皰樣皮疹。HFMD患兒多數(shù)為輕癥，少數(shù)患兒可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫和心肌炎等，病情進(jìn)展快，易發(fā)生死亡。致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫，多由EV71感染引起。為加深對危重癥手足口病患兒臨床表現(xiàn)的了解，現(xiàn)將我科收住院的42例HFMD重癥患兒臨床特點及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析，報道如下。1資料與方法1.1一般資料我院PICU于2010年3月至2010年9月收住院HFMD重癥患兒42例。1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《手足口病診療指南》（2010版）重癥HFMD診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。1.3研究方法查閱相關(guān)病案，進(jìn)行回顧性分析。（1）一般情況:年齡和性別。（2）臨床表現(xiàn):發(fā)熱,皮疹,神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)等。（3）輔助檢查:外周血WBC計數(shù)、血糖、心肌酶譜、腦脊液、影像學(xué)及病原學(xué)檢查等。（4）治療及轉(zhuǎn)歸。1.4檢測試劑（1）Geneaid公司：ViralNucleicAcidExtractionKitII。（2）上海碩世生物科技有限公司：手足口病毒RNA熒光PCR檢測試劑盒Jc20302。2結(jié)果(1)性別、發(fā)病年齡。42例危重病例中男30例(71.4%),女12例(28.6%);所有病人年齡均在6個月?5歲，其中,6個月?1歲16例，1?2歲16例,2?4歲8例,4?5歲2例。(2)臨床表現(xiàn)。①發(fā)熱：42例，熱程3?9(4.38±2.16)d,其中高熱27例，中等度發(fā)熱12例，低熱2例。②皮疹:全部42例患兒均有皮疹;皮疹分布:典型皮疹32例，不典型皮疹10例;皮疹特征:為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹,皮疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；口腔黏膜呈皰疹或小潰瘍。③神經(jīng)系統(tǒng):精神差42例,驚跳15例,肢體震顫10例，煩躁35例，嗜睡5例,抽搐11例，嘔吐22例,頭痛5例,頸抵抗16例，眼球震顫3例，肌張力增高20例，肌張力降低5例,肢體無力雙膝反射亢進(jìn)31例,雙膝反射減弱3例。④呼吸及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：心率明顯增快13例，心率減慢2例,血壓升高10例,末梢循環(huán)不良、毛細(xì)血管充盈時間超過3秒21例；呼吸淺快16例，呼吸節(jié)律不規(guī)則8例,肺水腫2例,肺出血2例。(3)輔助檢查。①血常規(guī):外周血白細(xì)胞升高10例；白細(xì)胞減低5例。②血糖:正常10例，輕微升高24例，＞9mmol/L7例,低血糖1例。③心肌酶譜:肌酸激酶同工酶升高30例，升高1倍以上8例。④腦脊液:CSF檢查均異常，白細(xì)胞數(shù)在14?398X106/L，分類以淋巴細(xì)胞增高為主，蛋白增高或正常，糖和氯化物均正常。⑤胸片:42例均行胸部正位片檢查，其中12例正常,4例存在肺紋理增粗,8例有肺部感染表現(xiàn)，16例有肺水腫表現(xiàn),2例有肺出血。⑥病原學(xué)檢查:所有病例均行咽試子病毒檢測，柯薩奇病毒感染6例(14%),EV71感染28例(67%),腸道總病毒感染8例(19%)。(4)治療及轉(zhuǎn)歸:①20%甘露醇1.0g/kg?次靜脈注射,Q6h，積極控制顱內(nèi)高壓;②甲基強的松龍10?20mg/kg,靜脈點滴，1次/d,抑制炎癥反應(yīng);③丙種球蛋白1.0g/kg靜滴,1次/d,連用2d，中和病毒，有效抑制過度炎癥反應(yīng);④米力農(nóng)負(fù)荷量50ug/kg,10min靜脈滴入,維持量0.5ug/kg?min,維持24?48h,增強心肌收縮力和擴(kuò)張肺動脈以減輕肺水腫。⑤循環(huán)不良時加用靜脈滴注生理鹽水(20m1/kg)擴(kuò)充血容量，東莨菪堿0.01?0.1mg/kg,每10?30分鐘重復(fù)應(yīng)用1次;⑥嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、動脈血氣分析結(jié)果，必要時予機(jī)械通氣。本組病例中治愈38例,放棄治療2例,死亡2例,死亡2例和放棄治療2例均為EV71感染危重型病例,合并腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫。3討論手足口病是由多種腸道病毒感染引起的臨床癥候群，具有臨床表現(xiàn)多樣的特點，以嬰幼兒發(fā)病為主。多數(shù)病例臨床表現(xiàn)較輕，以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹或皰疹為主要特征。少數(shù)重癥病例出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)損害，引起腦炎、弛緩性麻痹、心肌炎、肺水腫等癥狀，個別重癥患兒病情進(jìn)展快，可導(dǎo)致死亡。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種，其中EV71和CoxA16是最主要的2個病原，其重癥病例病情復(fù)雜、兇險、病死率高，已引起高度重視。近年在我國部分地區(qū)出現(xiàn)較大流行，分析原因為由于每隔一段時間未獲得免疫兒童數(shù)量增加所致，而不是病毒變異所引起［2］。通過對本組重癥HFMD研究我們發(fā)現(xiàn)重癥HFMD的臨床特點是3歲以下患兒占多數(shù),均有體溫異常，手足皮疹，同時有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如精神差、四肢抖動、呼吸節(jié)律不齊、走路不穩(wěn)、頸強、布氏征及巴氏征陽性。根據(jù)以上特點，我們認(rèn)為重癥病例早期征象：(1)年齡V3歲；(2)持續(xù)高熱不退；(3)末梢循環(huán)不良；(4)呼吸節(jié)律不齊；⑸精神差、嘔吐、驚顫；⑹外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高；(7)高血糖；⑻胸片示肺內(nèi)病變動態(tài)變化較快者。我院的診治經(jīng)驗發(fā)現(xiàn),醫(yī)護(hù)人員及時的巡診、監(jiān)測患兒的生命體征及臨床癥狀的變化，從中甄別出重癥者，早期干預(yù)治療，對阻止病情進(jìn)展具有較好的療效。研究發(fā)現(xiàn),EV71可感染樹突狀細(xì)胞而激活釋放細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-12(IL-12)、腫瘤壞死因子-a(TNF-a),與重癥病例發(fā)生有關(guān)［3］,有條件可行相關(guān)細(xì)胞因子的檢測有助早期發(fā)現(xiàn)重癥病例。二是以對癥支持治療為主的綜合治療措施目前對HFMD無特效抗病毒藥物和特效免疫球蛋白，應(yīng)及時采取對癥支持治療為主的綜合治療措施。Wang等［4］對NPE患者靜脈注射丙種球蛋白12?24h后，測定血漿IFN-y、IL-6、IL-8、IL-10和IL-13水平明顯下降，提示丙種球蛋白有治療作用。本組均應(yīng)用了大劑量丙種球蛋白治療的方法,但其有效性和社會效益的利弊尚有待探討。應(yīng)用激素治療，雖然還有爭論，但其所具有抗炎的作用，可減輕腦組織炎癥、細(xì)胞水腫，治療早期NPE有一定療效，短期用藥不良反應(yīng)少。我們對于有心率及呼吸增快、周圍循環(huán)衰竭、肺水腫患兒積極應(yīng)用甲潑尼龍沖擊治療，效果顯著。米力農(nóng)有正性肌力作用和血管擴(kuò)張作用，改善循環(huán)衰竭狀況，能夠促進(jìn)交感神經(jīng)調(diào)節(jié)并降低IL-13的生成。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用米力農(nóng)治療EV71病毒感染并發(fā)的NPE可以減輕交感神經(jīng)性心動過速，降低IL-13、白細(xì)胞計數(shù)和血小板計數(shù)，降低病死率，促進(jìn)康復(fù)。心肺衰竭患兒需控制液體入量，同時保護(hù)其他臟器功能。有進(jìn)行性呼吸困難，建議氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸早期使用，可改善肺通氣功能，減低病死率。綜上所述，重癥HFMD表現(xiàn)為在神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥基礎(chǔ)上的多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。因此在臨床工作中及早識別重癥手足口病患兒的高危因素，正確及時治療,能提高重癥手足口病患者的生存率，減少并發(fā)癥和后遺癥，改善生存質(zhì)量。參考文獻(xiàn)手足口病診療指南(2010年版).IwaiM，MasakiA，HasegawaS，etal.GeneticchangesofCoxsackievirusA16andEnterovirus71IsolatedfromHand，F(xiàn)oot，andMouthDiseasepatientsinToyama，Japanbetween1981and2007[J].JpnJInfectDis，2009,62:254?259.LinYW，WangSW，TungYY，etal.Enterovirus71infectionofhumandendriticcells[J].ExpBiolMed(Maywood)，2009