高血壓靶器官的損害和保護(hù)

關(guān)于高血壓靶器官的損害和保護(hù)第1頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

概述高血壓是一種世界性的常見(jiàn)疾病。隨著人們生活方式的變遷（活動(dòng)少、進(jìn)食熱卡過(guò)多、肥胖、壓力大），高血壓的患病率在逐年增加。第2頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六概述高血壓的危害在于能導(dǎo)致心、腦、腎等多個(gè)靶器官損害和系統(tǒng)病變，并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和并發(fā)癥，如心肌梗死、腦卒中等。血壓水平與心血管病發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)之間存在密切的因果關(guān)系。前瞻性研究的薈萃分析證實(shí)，診室收縮壓或舒張壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，收縮壓每升高20mmHg或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增高一倍。第3頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六概述在高血壓到最終發(fā)生心血管事件的整個(gè)疾病過(guò)程中，亞臨床靶器官損害是極其重要的中間環(huán)節(jié)。因此，作為一個(gè)臨床醫(yī)生，我們不僅要關(guān)注病人血壓的高低，更要早期識(shí)別高血壓患者靶器官損害，對(duì)于評(píng)估患者心血管風(fēng)險(xiǎn)以及早期積極為患者制定科學(xué)有效的治療方案具有重要意義。第4頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六。高血壓靶器官損害定義發(fā)生機(jī)制臨床評(píng)估保護(hù)第5頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六.高血壓靶器官損害

定義第6頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓靶器官損害定義無(wú)論原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓，都會(huì)增加血管壁和心臟的負(fù)荷，引起血管平滑肌細(xì)胞增生和心肌肥厚等一系列的病理變化，最終導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟器官形態(tài)學(xué)改變，在臨床上表現(xiàn)為高血壓患者心、腦、腎等重要器官出現(xiàn)程度不同的損害，稱為靶器官損害。第7頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六.流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果證實(shí)，血壓越高，靶器官損害亦越重。血壓高度與靶器官損害和相關(guān)疾病發(fā)生呈正相關(guān)。高血壓是心、腦、腎等臟器損害的最常見(jiàn)和最主要的危險(xiǎn)因素，是加重和加速心腦腎疾病發(fā)展的因素，并可使病情明顯惡化，影響預(yù)后，增高了心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率。防治高血壓根本目的是防止這些疾病的發(fā)生和發(fā)展。第8頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六.高血壓靶器官損害

發(fā)生機(jī)制第9頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六機(jī)制高血壓的本質(zhì)是血管平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞的增生和肥大。其結(jié)果造成血管壁增厚和彈力降低，使血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起血管和器官的缺血和缺氧，從而導(dǎo)致動(dòng)脈病變和靶器官的損害。第10頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

常見(jiàn)被損傷的血管和臟器有心臟、腦、腎臟、眼底大小動(dòng)脈。第11頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

高血壓左室肥厚心臟面對(duì)高血壓時(shí)外周血管阻力增加，其后果是心臟后負(fù)荷加重，左心室增強(qiáng)工作，形成代償性左心室肥厚另一方面各種神經(jīng)激素活性增強(qiáng)和血液粘滯度增高是造成左心室肥厚的重要原因。第12頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓左室肥厚血壓水平臨床資料表明：高血壓所致左心室肥厚程度與血壓水平和持續(xù)的時(shí)間呈正相關(guān)即血壓越高，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，左心室肥厚越明顯，出現(xiàn)的時(shí)間越早。第13頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓左室肥厚大量流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示左心室肥厚是高血壓主要的靶器官損害，它并不是有益的代償機(jī)制，而是心血管許多疾病的發(fā)生和發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。左室肥厚出現(xiàn)，那么猝死、心衰、心律失常的危險(xiǎn)明顯增加。第14頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓左室肥厚有文獻(xiàn)報(bào)道高血壓左室肥厚發(fā)生率可高達(dá)70％。左室肥厚的發(fā)生率與收縮壓水平密切相關(guān)。第15頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓左室肥厚血液粘滯度高血壓患者血液粘滯度普遍性增高，并參與高血壓外周血管阻力增加的機(jī)制高血壓患者血液粘滯度的增高與增高的自由基對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和紅細(xì)胞膜損傷及對(duì)血小板的激活作用有關(guān)。左室后壁肥厚與纖維蛋白原和全血低切粘度顯著相關(guān)血液粘滯度增高可能是導(dǎo)致左心室肥厚的重要因素之一。第16頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓左室肥厚血管活性物質(zhì)

RAAS血管緊張素II能促進(jìn)心肌蛋白的合成，引起心肌細(xì)胞肥大，一些生長(zhǎng)調(diào)節(jié)素，如血小板生長(zhǎng)因子、胰島素生長(zhǎng)因子、內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等都是心肌細(xì)胞生長(zhǎng)誘導(dǎo)劑。第17頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

血管緊張素II的病理危害

.血管緊張素II血管增生內(nèi)皮功能障礙血管收縮粥樣硬化左室肥厚心肌纖維化細(xì)胞凋亡重塑醛固酮釋放腎小球硬化第18頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

血管緊張素II的病理危害

.血管緊張素II中風(fēng)高血壓周圍血管病變冠心病心衰腎衰死亡第19頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六第20頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

高血壓動(dòng)脈粥樣硬化高血壓早期為血管功能性變化，僅表現(xiàn)為全身小動(dòng)脈呈痙攣性收縮，無(wú)明顯的形態(tài)學(xué)改變。此階段稱為小動(dòng)脈痙攣期。如果患者血壓得不到理想控制，持續(xù)增高，小動(dòng)脈血管壁本身的營(yíng)養(yǎng)供給發(fā)生障礙，平滑肌細(xì)胞發(fā)生變性、萎縮和纖維組織增生，血管壁增厚，硬化增加，缺乏彈性，發(fā)展到后期引起動(dòng)脈管腔狹窄、甚至血管壁塞，有時(shí)可能破裂而出血。第21頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓動(dòng)脈粥樣硬化小動(dòng)脈痙攣性收縮，導(dǎo)致腎動(dòng)脈缺血，腎小球旁器分泌腎素增多。使RAAS系統(tǒng)活性增強(qiáng)進(jìn)一步使全身小動(dòng)脈痙攣性收縮，造成血壓持續(xù)性增高。血管緊張素II除了直接作用于小動(dòng)脈使其收縮外，還能刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮，它可促使腎小管對(duì)鈉和水的重吸收，一方面增加血容量，另一方面發(fā)生鈉潴留。由于鈉離子積聚于小動(dòng)脈壁中，使其對(duì)加壓物質(zhì)的敏感性提高，這更容易加重小動(dòng)脈痙攣。第22頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓動(dòng)脈粥樣硬化神經(jīng)體液因素參與動(dòng)脈硬化形成的惡性循環(huán)，血管壁的這些病理改變是形成動(dòng)脈硬化的基礎(chǔ)。長(zhǎng)期高血壓不可避免的發(fā)生動(dòng)脈壁功能和結(jié)構(gòu)的改變，最終形成動(dòng)脈硬化。高血壓是促進(jìn)冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子。第23頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓動(dòng)脈粥樣硬化高血壓促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展高血壓患者并發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化較多血壓水平與主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈粥樣硬化程度呈正相關(guān)。高血壓狀態(tài)時(shí)，血液的渦流增強(qiáng)，加重血管內(nèi)膜的損傷易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化。特別是在血液較高和遭受到機(jī)械作用較大的部位（腹主動(dòng)脈后壁和血管分支開(kāi)口處）最明顯。第24頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化的早期，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)膜現(xiàn)有類脂質(zhì)的沉積，類脂質(zhì)存在于內(nèi)膜層的結(jié)締組織間或吞噬細(xì)胞中，病變進(jìn)一步發(fā)展，類脂質(zhì)越積越多，內(nèi)膜發(fā)生纖維組織增生，并常發(fā)生黏液樣變性，使病灶明顯的突起在內(nèi)膜表面，形成粥樣硬化斑。斑塊深部的組合易發(fā)生壞死崩解，并與類脂質(zhì)混合在一起，形成黃色粥樣物質(zhì)，斑塊易有鈣鹽沉積，病變?cè)骄玫?5頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓動(dòng)脈粥樣硬化當(dāng)動(dòng)脈硬化形成后，可出現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，甚至發(fā)生動(dòng)脈閉塞。臨床上可出現(xiàn)缺血性癥狀、異常血管雜音和假性血壓變化等體征。第26頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓腦卒中高血壓是腦卒中首要危險(xiǎn)因素。腦卒中患者有高血壓病史者占76.5％高血壓患者腦卒中發(fā)生率比正常血壓者高6倍。腦卒中是死亡原因的首位（中國(guó)）第27頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腦出血又稱原發(fā)性腦出血，以有別于血液病、血管畸形和腦瘤等腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。其發(fā)病機(jī)制多種學(xué)說(shuō)：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與微動(dòng)脈瘤破裂和小血管病變有關(guān)第28頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腦出血好發(fā)部位：大腦半球80％小腦和腦干20％最常見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)，可能與其腔內(nèi)壓力較高和血流量較大有關(guān)。第29頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腦血栓血栓形成是由于動(dòng)脈壁硬化后管腔狹窄，內(nèi)皮細(xì)胞受損，溶栓酶減少，或在動(dòng)脈硬化斑潰瘍處形成纖維蛋白網(wǎng)，為血小板黏附到病變部位創(chuàng)造了條件，易形成血栓。如果血流緩慢、血壓降低、血液黏度增高、心律失常、MI和心衰等因素存在，更易促進(jìn)血栓形成。管腔進(jìn)一步狹窄或閉塞，引起腦細(xì)胞軟化或壞死。第30頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腦病缺血性腦卒中的特殊臨床類型高血壓合并腦動(dòng)脈硬化者易發(fā)生產(chǎn)生是由于血壓急驟增高，腦血管反射性收縮機(jī)制遭到破壞，血管擴(kuò)張，腦血流量增加和灌注過(guò)度，使毛細(xì)血管壁滲出增加而引起腦水腫，并導(dǎo)致腦部發(fā)生微栓塞或突然性出血。第31頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓視網(wǎng)膜病變高血壓患者病情發(fā)展到中晚期，視網(wǎng)膜及其血管產(chǎn)生異常的改變。發(fā)生率較高。眼底病變程度與病情有關(guān)。高血壓早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄

中期視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生硬化晚期視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化更明顯，并可出現(xiàn)滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫。第32頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腎損害腎臟癥狀出現(xiàn)緩慢，后期發(fā)生腎小動(dòng)脈硬化癥臟器小動(dòng)脈脂肪玻璃樣變性是高血壓的特征性病理改變。腎小動(dòng)脈硬化和腎臟大動(dòng)脈的彈力纖維增生構(gòu)成腎血管病變，而且和血壓程度呈正相關(guān)。第33頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六高血壓性腎損害高血壓早期為腎小動(dòng)脈痙攣，腎小球無(wú)變化，病情發(fā)展，腎組織血液供給不足，腎小球發(fā)生纖維化，腎小管透明變性、纖維化和管壁增厚。受損較輕的腎小球和腎小管可發(fā)生代償性增大和擴(kuò)張。病變嚴(yán)重時(shí)腎小球萎縮，甚至消失。兩腎體積逐漸縮小和變硬，表面呈顆粒狀，形成腎小動(dòng)脈硬化性腎硬變。臨床出現(xiàn)腎功能減退。第34頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

.高血壓靶器官損害臨床評(píng)估

第35頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六

靶器官損害臨床評(píng)估

--心臟心電圖檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯或心律失常。胸部X線檢查，可以了解心臟輪廓、大動(dòng)脈及肺循環(huán)情況。超聲心動(dòng)圖，在診斷左心室肥厚和舒張期心力衰竭方面優(yōu)于心電圖。其他診斷方法：心臟磁共振成像（MRI）和磁共振血管造影（MRA），冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTA），心臟同位素顯像，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈造影等。正常左心室肥大第36頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--腎臟腎臟損害主要根據(jù)血清肌酐升高，估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）降低或尿白蛋白排出量（UAE）增加。微量白蛋白尿已被證實(shí)是心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。高血壓患者尤其合并糖尿病患者應(yīng)定期檢查尿白蛋白排泄量，24小時(shí)尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白/肌酐比值為最佳。血清尿酸水平增高，對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)可能也有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。建議對(duì)所有高血壓病人均測(cè)定：血清肌酐、血清尿酸、尿蛋白。第37頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--腦頭顱MRI和CT檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。無(wú)癥狀性腦梗死、腔隙性梗死、微小出血和白質(zhì)損傷在高血壓患者中并不罕見(jiàn)，可經(jīng)MRI和CT診斷。但上述檢查的有效性及費(fèi)用問(wèn)題限制了其廣泛應(yīng)用。腦梗塞?Or腦出血?第38頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--血管血管增厚或無(wú)癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的檢查推薦使用顱外頸動(dòng)脈超聲掃描。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT)和斑塊可能有預(yù)測(cè)腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價(jià)值。第39頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)作為心血管損害的早期標(biāo)志也受到廣泛關(guān)注。內(nèi)皮細(xì)胞活性標(biāo)志物（NO)及其代謝產(chǎn)物，內(nèi)皮素等第40頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--眼底高血壓眼底改變分為四級(jí)

1、2級(jí)視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78％，其對(duì)在總心血管危險(xiǎn)分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問(wèn)。而3級(jí)和4級(jí)視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，高血壓患者病情發(fā)展到中晚期時(shí)，視網(wǎng)膜及其血管產(chǎn)生異常的改變。高血壓的眼底病變程度與其病情有關(guān)。高血壓早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈正?；蜉p度狹窄；中期視網(wǎng)膜動(dòng)脈發(fā)生硬化；晚期視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化更明顯，并可滲出、出血和視神經(jīng)乳頭水腫。第41頁(yè)，共47頁(yè)，2022年，5月20日，18點(diǎn)42分，星期六靶器官損害臨床評(píng)估

--眼底臨床觀察結(jié)果表明：眼底正常的高血壓患者，幾乎心臟無(wú)受損的表現(xiàn)，腎功能正常。眼底有高血壓性視網(wǎng)膜病變時(shí)，左心室肥大的機(jī)會(huì)較大，并發(fā)視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜病變的高血壓患者有左心室擴(kuò)大者占62.5％，心電圖提示左室肥厚者為75％，據(jù)報(bào)道，在高血壓視網(wǎng)膜病變組中，腎臟受損發(fā)生率為87.5％。高血壓患者眼底病變?cè)街兀?/p>