麻醉期間的液體管理

關于麻醉期間的液體管理第1頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六麻醉期間液體管理的重要性是維持組織良好灌注的基礎是保證生命體征平穩(wěn)的基礎是開展麻醉期間治療工作的基礎也是術(shù)后良好恢復的基礎是麻醉醫(yī)生每天面對的頭等大事又是到目前為止爭議最多的一件事第2頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六麻醉期間輸液的目的維持有效循環(huán)血容量保證重要器官和組織的氧供維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡維持凝血功能正常血液稀釋，節(jié)約用血特殊用藥的給予第3頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六術(shù)中容量評估的途徑1心率2無創(chuàng)血壓3尿量，頸靜脈充盈度，四肢皮膚色澤和溫度4血氧飽和度5超聲心動圖第4頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測1中心靜脈壓（CVP）2有創(chuàng)動脈壓3肺動脈楔壓（PAWP)4心室舒張末期容量(EDV),左心EDV測定采用超聲心動圖，右心EDV測定采用漂浮導管。5FloTrac是一個持續(xù)監(jiān)測心輸出量的系統(tǒng)。FloTrac是目前臨床檢測血容量的有效方法，每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環(huán)系統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六實驗室檢測1動脈血氣分析，電解質(zhì)，血糖。2血紅蛋白（Hb),紅細胞壓積（Hct）。3凝血功能。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六術(shù)中輸液需解決的五個問題用量性質(zhì)時機速度特殊第7頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六圍術(shù)期機體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導致的血管擴張5術(shù)中失血量第8頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六常用的液體種類晶體液：RL膠體液：白蛋白、羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐晶、膠復合液第9頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六膠體溶液---容量補充擴容效果好，增加血容量，快速恢復血流動力學輸入量少，組織水腫少增加心輸出量過敏、價格比較昂貴第10頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六晶體液不適宜于擴充血漿容量擴容效力低下(30%)，維持時間太短，必須大量輸入大量輸入易導致組織水腫不能真正改善決定組織細胞氧供的全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器的微循環(huán)。危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭的機會大大增加。低血容量引起的組織間隙脫水，治療的根本在于使用擴容效力強的液體盡快恢復正常血容量。晶體液應該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水。增加尿量。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六理想膠體液的條件快速補充血容量，增加組織灌注；足夠的血管內(nèi)停留時間；對凝血功能無明顯影響；改善氧供和器官功能；在體內(nèi)容易代謝和排出；無過敏反應和組織毒性。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六圍術(shù)期機體液體需要量1生理需要量2術(shù)前禁食后液體缺失量3手術(shù)期間體液再分布4麻醉導致的血管擴張5術(shù)中失血量第13頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六術(shù)中常規(guī)補液方案術(shù)中所需輸入液體總量的計算公式如下：輸入液體總量＝CVE+生理需要量+累計缺失量+繼續(xù)損失量+第三間隙缺失量。補償性擴容(compensatoryintravascularvolumeexpansion，CVE)由于麻醉本身可引起一定范圍或某一程度上的血管擴張和心功能抑制，故在麻醉前應進行適當?shù)腃VE，以彌補麻醉導致的相對性容量不足。一般在麻醉前或誘導的同時就必須靜滴5~7ml/kg的膠體來實施CVE。第14頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六每日生理需要量體重液體容量（ml/kg)輸入速度ml/(kg.h)第一個10kg1004第二個10kg502以后每個10kg20-251第15頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六累計缺失量生理需要量×禁食時間＋術(shù)前額外丟失量和第三間隙丟失量第16頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六第三間隙轉(zhuǎn)移量麻醉手術(shù)期間部分液體進入第三間隙，可導致血管內(nèi)容量明顯減少?？捎闷胶恹}溶液補充。再分布量多少與手術(shù)部位和方式有關，較小手術(shù)每小時需2-３ml/kg,中等手術(shù)需4-6ml/kg,較大暴露創(chuàng)面的手術(shù)需7-10ml/kg。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六術(shù)中繼續(xù)損失量包括術(shù)中失血量和組織間液丟失手術(shù)失血：術(shù)中每丟失1ml全血，需補充晶體液3ml，必要時給予血漿代用品維持循環(huán)穩(wěn)定；

如果出血量超過10~15%，就需要補充濃縮紅細胞和血漿；

出血量超過30~50%，就需要輸注新鮮冰凍血漿、冷沉淀（凝血因子）；

出血量超過70%～80%，就需要術(shù)中一定量的血小板。

一般來說，每出血1000ml，大概需要回輸濃縮紅細胞4~5個單位，血漿500~700ml。因為一個單位的濃縮紅細胞來源于200ml全血。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六不同年齡平均血容量新生兒：成人:

早產(chǎn)兒95ml/kg男性75ml/kg

足月兒85ml/kg女性65ml/kg

小兒80ml/kg

第19頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六組織間液丟失放腹水前和放腹水初始階段由于腹腔壓力高導致心臟前負荷明顯增高，此時快速補容顯然可能導致心衰，并難以維持循環(huán)穩(wěn)定效果。此時主要使用血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。放腹水后期腹壓明顯減輕，CVP開始下降，此時開始增加補液量和速度，逐步減少血管活性藥物用量。腹水量>1000ml的患者要注意患者組織間液明顯減少，要適當增加晶體液。第20頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六擴容步驟盡早：麻醉誘導或硬膜外穿刺足量：第1小時20～30ml/kg（補充禁食、血管擴張量）晶：膠＝1～3：1次序：少量晶體液（250～500ml）－膠體液擴容（20～25ml/kg）－晶體液維持監(jiān)測：評估組織灌注狀態(tài)第21頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六擴容的目標Hb≥8-10gm%HCT≥25-30%CVP>5cmH2OBP波動≤20%尿量≥1ml/kg.h白蛋白>25gm/L血漿K+Na+Cl-Ca++Mg++

正常防止負荷過度第22頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六圍術(shù)期開放輸液和限制輸液的爭論支持開放輸液者指出充分容量負荷的優(yōu)點1術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定2術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率低3提早進食固體食物4縮短住院時間主張限制輸液者列舉了常規(guī)容量治療的缺點1術(shù)后循環(huán)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加2影響傷口愈合3有增加圍術(shù)期死亡的風險第23頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六液體周轉(zhuǎn)率及代謝率高，禁食時間過長會導致脫水、低血容量、低血糖和代謝性酸中毒“2-4-6-8”原則：清飲料，母乳，嬰兒配方食品，固體食品，新生兒術(shù)前2小時可進清淡液體1-2ml/kg小兒術(shù)前禁食水38>36月366-36月341-6月24新生兒清淡液體(h)固體食物(h)年齡第24頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六小兒術(shù)中常用液體新生兒、嬰兒代謝速度、氧耗約為成人2倍

生理維持液體使用含糖液第三間隙丟失使用不含糖乳酸林格氏液第25頁，共27頁，2022年，5月20日，18點55分，星期六其他情況下術(shù)中液體治療輸入膠體液不會