下肢靜脈曲張的外科治療

關于下肢靜脈曲張的外科治療第一頁，共四十五頁，2022年，8月28日

下肢靜脈曲張是血管外科常見病、多發(fā)病,約占中國血管外科疾病的60%以上，歐美國家的患病率高達20%~40%。20世紀90年代初期，張培華教授等調查我國15歲以上各種職業(yè)人群6萬余人,患病率為8.89%,即全國有近1億人患此病。

第二頁，共四十五頁，2022年，8月28日近年來，隨著我國醫(yī)療科學技術的迅速發(fā)展，各種先進的檢查設備和治療儀器不斷涌現，下肢靜脈疾病從基礎理論及實驗研究到臨床診斷、治療有很多進展。第三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

下肢靜脈曲張的病因及病理

下肢靜脈曲張以大隱靜脈發(fā)生率最高,亦有大小隱靜脈同時發(fā)生曲張者,但單獨小隱靜脈曲張較為少見。深靜脈因瓣膜較淺靜脈多,其周圍肌肉的收縮具有支持作用,有助于靜脈血液回流,故深靜脈一般不發(fā)生靜脈曲張。第四頁，共四十五頁，2022年，8月28日第五頁，共四十五頁，2022年，8月28日發(fā)病原因

先天性靜脈瓣膜功能不全靜脈壁薄弱靜脈內壓力持久升高。

靜脈瓣膜缺陷和靜脈壁薄弱是全身支持組織薄弱的表現,與遺傳因素有關。此種缺陷使靜脈易于擴張,近端靜脈瓣閉鎖不全,致血液倒流,血液倒流又逐漸破壞了遠端瓣膜,從而產生靜脈曲張。長時間的站立是靜脈內壓力持久升高的原因。第六頁，共四十五頁，2022年，8月28日下肢靜脈曲張的外科治療方法

大隱靜脈高位結扎加剝脫術Trivex透光直視旋切術TIPP靜脈腔內激光閉合術EVLT下肢曲張靜脈點式剝脫術下肢靜脈曲張經皮環(huán)形縫扎法下肢曲張淺靜脈電凝法第七頁，共四十五頁，2022年，8月28日

下肢靜脈曲張的治療仍以外科手術為主,多年以來,大隱靜脈高位結扎加剝脫術加小腿曲張淺靜脈切除術以及Linton

提出的對潰瘍形成者應作小腿部交通靜脈結扎術,在我國仍是經典術式，其應用與發(fā)展與國際上是一致的,效果肯定.第八頁，共四十五頁，2022年，8月28日然而,在臨床上常遇到許多小腿部有重度靜脈曲張的病例,范圍廣泛,或呈迂曲狀或呈蔓狀改變,常需要多切口分段剝脫或長切口大塊剝離皮瓣切除曲張靜脈,既不能完全消除廣泛的靜脈曲張,又在小腿上留下許多手術疤痕。第九頁，共四十五頁，2022年，8月28日近年來，經皮淺靜脈環(huán)形縫扎、電凝術、激光治療、Trivex透光刨吸術等各種微創(chuàng)技術已被廣泛應用于臨床。第十頁，共四十五頁，2022年，8月28日

傳統大隱靜脈高位結扎加剝脫術

大隱靜脈高位結扎加剝脫術作為治療大隱靜脈曲張的經典手術,延續(xù)至今。該術式包括大隱靜脈匯入股靜脈處結扎大隱靜脈主干,結扎旋髂淺靜脈、腹壁淺靜脈、陰部外靜脈、股內側靜脈和股外側靜脈五大分支,下段曲張的大隱靜脈行剝脫術,交通支靜脈可行靜脈結扎術。第十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日大隱靜脈曲張高位結扎加剝脫術手術治療效果肯定,適用于各級醫(yī)院,但存在切口多創(chuàng)傷大出血多痛苦大等缺點。第十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日

Trivex透光直視旋切術（刨吸術）（Transilluminatedpoweredphlebectomy,TIPP）

第十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日

TIPP適應癥和禁忌癥：下肢靜脈多普勒超聲檢查示下肢深靜脈通暢,血液回流良好及無血液倒流或血液倒流屬ⅠⅡ級的患者可采用此手術。嚴重下肢靜脈曲張伴有潰瘍及淺靜脈血栓形成或反復發(fā)作的淺靜脈炎患者不宜采用此手術。第十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日Tri-Vex主機和光源第十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日照明棒和刨吸器第十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日

TIPP術前準備患者站立使靜脈擴張到最大程度,以Marker筆標記出下肢靜脈曲張范圍,不要直接在靜脈上作標記,這樣在透照時靜脈曲張才能完全顯現出來。第十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日TIPP手術方法

在腹股溝區(qū)小切口,常規(guī)大隱靜脈高位結扎、剝脫。第十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日將患肢膝下方墊起抬高以方便操作,連接Trivex靜脈切除系統,利用膝內側及內踝小切口0.5cm插入冷光源探頭至靜脈曲張范圍皮下,高壓注入生理鹽水300ml于皮下,打開冷光源,減弱手術室無影燈的亮度可看到皮下曲張之淺靜脈。

第十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日于另一個小切口插入刨吸器,吸引器選擇400~700mmHg的壓力，冷光源照射下將曲張之淺靜脈逐段切除并自動吸出,同時壓迫止血。如果范圍過大,可以加作小切口以插入刨吸器第二十頁，共四十五頁，2022年，8月28日刨吸刀頭的旋轉方向可以是順時針,也可以是逆時針,或是選擇一種交替的方式以800～2000圈/分的轉速進行操作,最常用的設置是以1000圈/分的轉速進行交替模式的操作。第二十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日在將所有標記之曲張靜脈切除后,應盡量把所有皮下積液及積血擠出,所作之小切口以創(chuàng)可貼拉攏或小針縫合1針,紗布包敷患肢后以彈力繃帶加壓包扎。

第二十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日采用Tri-Vex術式:

1.創(chuàng)口?。好總€約3mm2.切口數少：用2個微創(chuàng)口導入冷光源和動力靜脈切除器，刨吸去成片曲張靜脈3.切口能交替使用4.采用光照系統，在直視下行成片曲張靜脈刨吸，簡化操作過程，明顯縮短手術時間。5.避免在皮膚存在病變區(qū)作切口，減少術后創(chuàng)口不愈的機會。第二十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日6.術中使用加壓灌注液:

分離皮下組織與曲張靜脈手術操作界面減輕手術區(qū)血腫和術后疼痛的作用7.手術安全，美觀，減少手術并發(fā)癥，術后恢復快第二十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日靜脈腔內激光閉合術(Endovenouslasertreatment.EVLT)

激光治療是近3～5年國內外開展的在局麻下微創(chuàng)治療的新方法,被認為系一具前途的技術。EVLT由西班牙靜脈學家Bone于1998年首次應用于臨床。第二十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日

EVLT方法如下：于內踝上穿刺大隱靜脈,通過19G穿刺針,0.035inch導絲,5Fr導管將激光光纖導至隱股靜脈匯合處下1～2cm，啟動激光(9~12w,1s脈沖,1s間隔)以2～3mm/s速度抽出光纖;同時助手以棉墊或紗布壓迫血管腔,術后加壓包扎。第二十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日激光治療儀設定第二十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日第二十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

治療原理類同于電凝,即利用激光在靜脈腔內產生熱剝離作用，破壞曲張靜脈的內膜,輔助局部壓迫，形成纖維化而使血管產生收縮，使管腔永久閉鎖,達到治療效果。對大隱靜脈的五大屬支,有作者采用保留的作法,部分術者采取分支口激光治療的方法,均取得較好的效果,具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、治療后無瘢痕,并可保持正?；顒雍褪中g時間短等優(yōu)點。第三十頁，共四十五頁，2022年，8月28日并發(fā)癥隱神經損傷靜脈炎反應皮下淤血、血腫皮膚燒傷深靜脈血栓形成誤入深靜脈血管破裂光纖導管斷裂第三十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日復發(fā)主干再通：閉合不徹底及病情過重。近年與高位結扎聯合治療，使復發(fā)率明顯下降。原位復發(fā)：強調與深靜脈之間交通支的處理。異位復發(fā)：局部硬化劑注射。第三十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日激光手術特點優(yōu)點：微創(chuàng)，操作簡便，快速，對主干病變具有創(chuàng)傷較小的優(yōu)勢。缺點：功率及時間相對固定，過低效果不佳，過高可導致血管破裂出血。第三十三頁，共四十五頁，2022年，8月28日下肢靜脈曲張的經皮環(huán)形縫扎法縫扎法是采用大隱靜脈高位結扎,曲張靜脈(包括曲張成團的靜脈)經皮縫扎的一種方法?？p扎的具體做法是從靜脈一側皮膚進針,繞過靜脈深面,從對側出針,進行常規(guī)結扎，術后不做彈力繃帶包扎。第三十四頁，共四十五頁，2022年，8月28日下肢曲張靜脈點式剝脫術

首先于大隱靜脈與股靜脈交接點結扎大隱靜脈及所有屬支,剝除大腿的主干,而對小腿的曲張靜脈采用分點切除的方法。

第三十五頁，共四十五頁，2022年，8月28日中山醫(yī)院符偉國教授報道對415例患者行點式剝脫術，結果顯示患者術后切口不需縫合,能早期下床活動,術中出血少,手術時間短,不妨礙美觀,瘢痕小,局部復發(fā)率低。Bergan等研究表明,點式剝脫術不但可糾正淺靜脈系統病變,而且還有利于改善深靜脈系統功能。第三十六頁，共四十五頁，2022年，8月28日下肢曲張淺靜脈電凝法電凝法是利用電凝使曲張靜脈的內膜受到破壞,輔助局部壓迫,進而形成血栓栓塞及纖維化使管腔閉塞,達到消除靜脈曲張的目的。第三十七頁，共四十五頁，2022年，8月28日步驟如下:(1)常規(guī)解剖卵圓窩,高位結扎大隱靜脈主干及五大分支,有人采用電凝器置于大隱靜脈分支起始部的方法,不解剖卵圓窩;也有術者僅電凝主干而保留分支。

第三十八頁，共四十五頁，2022年，8月28日

(2)內踝上切口長約1cm,顯露大隱靜脈,結扎遠心端,近心端插入電凝剝脫器。如有中段不能插入電凝器者,可同時順行及逆行插入兩條電凝器械在中段會師。用一般手術電刀的電凝電灼剝脫器內的電極導絲,燒灼血管內膜并緩慢退針,此時助手用棉墊及繃帶同步壓迫包扎。第三十九頁，共四十五頁，2022年，8月28日

(3)16號套管針刺入淺表曲張靜脈,電凝輸出功率40～50W。套管針以2～3cm/s的速度向后邊退邊凝,至皮下時停止電凝,抽出套管,加壓包扎。(4)彈力繃帶加壓包扎患肢。(5)術后抬高患肢,早期下床防止深靜脈血栓形成

第四十頁，共四十五頁，2022年，8月28日馮立新等報道30例患者采用電凝法治療,隨訪平均10個月以上,發(fā)現大隱靜脈癥狀消失,潰瘍愈合無再復發(fā),皮膚營養(yǎng)障礙病變消退。認為此術式減少切口和并發(fā)癥,縮短手術時間,不影響患肢的美觀,療效肯定第四十一頁，共四十五頁，2022年，8月28日總之,下肢靜脈曲張的治療以傳統手術為主,還可采用Trivex透光旋切（TIPP）、電凝法、激光閉合術（EVLT）、射頻消融術（VNUS）、環(huán)形縫扎、硬化劑注射等多種微創(chuàng)技術治療，以及上述各種技術的聯合應用，達到互補的作用。第四十二頁，共四十五頁，2022年，8月28日值得一提的是，微創(chuàng)技術不等于無創(chuàng)，也不等于無并發(fā)癥，目前所采用的上述各種微創(chuàng)技術仍可能發(fā)生