下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療

關(guān)于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日PAOD簡介動(dòng)脈硬化閉塞癥是一種全身性疾患，好發(fā)于大、中型動(dòng)脈，如腹主動(dòng)脈下段、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈和腘動(dòng)脈等處，上肢動(dòng)脈很少累及。年齡多大于45歲，男性多于女性。往往同時(shí)伴有其他部位的動(dòng)脈硬化性病變。第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日病因流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示動(dòng)脈硬化的3大高危因素是：高血壓、高膽固醇和吸煙動(dòng)脈硬化的發(fā)病原因是多源性的。據(jù)美國心臟學(xué)會(huì)的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，動(dòng)脈硬化的主要和次要危險(xiǎn)因素見右表。

動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)因素主要因素次要因素高血壓肥胖高膽固醇血癥糖尿病吸煙高甘油三酯血癥案牒生活緊張家族史第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日血中的脂肪種類膽固醇(CHO)高密度脂蛋白低密度脂蛋白極低密度脂蛋白甘油三脂(TG)載脂蛋白(APO)第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日膽固醇有好有壞極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL）：可轉(zhuǎn)化為LDL低密度脂蛋白膽固醇（LDL）：運(yùn)送膽固醇至全身血管，被稱為“壞”膽固醇，是造成血管阻塞、硬化的元兇高密度脂蛋白膽固醇（HDL）：將黏附在血管上的多余LDL運(yùn)送回肝臟，具有“保護(hù)”血管的功能第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日除了膽固醇，還有甘油三脂血中的甘油三脂負(fù)責(zé)人體能源搬運(yùn)和貯藏如果甘油三脂過多，也會(huì)和膽固醇一樣變成動(dòng)脈硬化癥的危險(xiǎn)因子甘油三脂的增高與飲食攝入過多飽和脂肪酸相關(guān)。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日高血壓血管壁承受較大的血流沖擊壓力,內(nèi)皮受損,較易吸附低密度膽固醇,形成脂肪斑塊,造成動(dòng)脈硬化狹窄第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日吸煙香煙中的尼古丁及其它化學(xué)毒性物質(zhì)會(huì)損傷血管內(nèi)壁的內(nèi)皮細(xì)胞、導(dǎo)致血管收縮。吸煙導(dǎo)致血液輸氧功能下降,導(dǎo)致組織缺氧,使已經(jīng)缺血的組織更加缺氧,使血管更容易發(fā)生急性閉塞。第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日糖尿病脂肪代謝紊亂,運(yùn)送脂肪的蛋白質(zhì)受糖化影響發(fā)生變性,功能障礙,運(yùn)送脂肪時(shí)容易停留在血管內(nèi)壁形成脂肪斑塊,使動(dòng)脈硬化加速進(jìn)展。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日肥胖是一種疾病增加心臟負(fù)荷,血脂異常,易導(dǎo)致動(dòng)脈硬化的發(fā)生易導(dǎo)致高血壓,糖尿病,血脂異常,胰島素抵抗等代謝綜合癥第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日過大壓力工作生活壓力過大,腎上腺素分泌增加,導(dǎo)致血壓升高,心跳加快,易損傷血管內(nèi)壁發(fā)展成動(dòng)脈硬化第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日其它因素性別:女性激素有保護(hù)血管的作用,絕經(jīng)10年后女性發(fā)生動(dòng)脈硬化的可能性與男性相當(dāng)年齡:年齡增加易發(fā)生動(dòng)脈硬化飲食:高熱量,高膽固醇,高動(dòng)物油脂食物易致動(dòng)脈硬化家族史第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日發(fā)病機(jī)制內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說脂質(zhì)浸潤學(xué)說血流動(dòng)力學(xué)說遺傳學(xué)說第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日動(dòng)脈粥樣硬化閉塞病理改變AS初期斑塊破裂間歇性跛行斑塊形成無臨床表現(xiàn)CLI、肢體壞死第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日根據(jù)病變范圍分型主—髂動(dòng)脈型主—髂—股動(dòng)脈型多節(jié)段型

第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)—特征性癥狀間歇性跛行——為運(yùn)動(dòng)性疼痛，常在步行中出現(xiàn)供血不足部位的沉重、乏力、脹痛、鈍痛、痙攣痛或銳痛，或肢端的明顯麻木感，迫使病人止步，休息片刻后疼痛緩解，周而復(fù)始。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)－－主要癥狀1．輕微癥狀期：早期患肢感覺發(fā)冷、涼，輕度麻木，活動(dòng)后易感疲乏。2．間歇性跛行期：活動(dòng)后患肢疲乏無力、肌肉疼痛、痙攣，休息數(shù)分鐘后癥狀逐漸緩解。3．靜息痛：在患肢休息時(shí)也感到麻木、疼痛，尤其夜間疼痛加重。4．組織壞死期：肢端出現(xiàn)缺血性潰瘍或大面積壞死。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)－－主要體征1．皮膚蒼白、皮溫降低、皮膚變薄、肌肉萎縮；2．患肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。3．麻木、不能運(yùn)動(dòng)。4.肢體缺血性潰瘍或組織壞死。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日檢查一般檢查脈搏觸診跛行距離和跛行時(shí)間皮膚溫度測定Buerger試驗(yàn)特殊檢查動(dòng)脈造影多普勒超聲波檢查CTAMRA第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日一般檢查--觸診脛后動(dòng)脈足背動(dòng)脈第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日一般檢查--觸診股動(dòng)脈腘動(dòng)脈第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日Buerger試驗(yàn)（體位性色澤改變）

抬高肢體（下肢70～80°，上肢高舉過頭），持續(xù)60秒，正常末端皮膚微淡紅色或稍發(fā)白。如存在肢體動(dòng)脈供血不足，則皮膚呈蒼白；下垂肢體后，皮色恢復(fù)時(shí)間由正常的10～20秒延長到45秒以上，且顏色不均，呈斑片狀。第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--動(dòng)脈造影血管造影是PAOD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能準(zhǔn)確顯示血管狹窄／閉塞的部位、程度、側(cè)副循環(huán)、血流動(dòng)力學(xué)的變化，但因其有創(chuàng)、操作復(fù)雜、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--動(dòng)脈造影第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--彩超彩超是診斷下肢動(dòng)脈閉塞性疾病最重要的篩選檢查，具有安全、無創(chuàng)、價(jià)廉的優(yōu)點(diǎn)。它反映下肢動(dòng)脈閉塞的部位和程度準(zhǔn)確性比較高，還可對PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超無法將測得病變血管的全貌直觀而全面的展示，其敏感性和可靠性還受操作者熟練程度，探頭壓力、聲束方向等的影響。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

彩超踝/肱指數(shù)（ABI）：正?！荩?，＜0.9輕度缺血，＜0.4為重度缺血。第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--CTACTA發(fā)現(xiàn)閉塞動(dòng)脈遠(yuǎn)段節(jié)段的能力優(yōu)于常規(guī)血管造影，不足之處包括層厚小、使信息量增大造成閱讀困難。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--CTA第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日特殊檢查--MRAMRA屬于無創(chuàng)性血管檢查，無放射損傷易于被患者接受，但其圖像清晰度相對較低、假陽性率高限制了它的臨床應(yīng)用。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日診斷與分期年齡大于45歲，出現(xiàn)肢體慢性缺血的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查的陽性結(jié)果，診斷可成立。分期---Fontaine法分為4期：Ⅰ期：患肢無明顯臨床癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼自覺癥狀，皮溫低，皮色略蒼白，足背和(或)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱；ABI＜0.9。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日Fontaine法分期Ⅱ期：間歇性跛行，皮溫低及皮色蒼白明顯，皮膚營養(yǎng)改變，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。Ⅲ期：靜息痛，夜間尤甚。Ⅳ期：靜息痛加重，趾端出現(xiàn)壞疽。ABI＜0.4。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--非血管性疾病腰椎管狹窄椎間盤脫出坐骨神經(jīng)痛多發(fā)性神經(jīng)炎下肢骨關(guān)節(jié)病第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--血管性疾病血栓閉塞性脈管炎：

動(dòng)脈硬化閉塞癥脈管炎發(fā)病年齡大于45歲青壯年多見血栓性淺靜脈炎無常見高血壓糖尿病高血脂常見常無受累血管大、中動(dòng)脈中、小動(dòng)脈其他部位動(dòng)脈病變常見無受累動(dòng)脈鈣化可見無動(dòng)脈造影廣泛、不規(guī)則節(jié)段性，近、遠(yuǎn)側(cè)正常第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--血管性疾病多發(fā)性大動(dòng)脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動(dòng)脈；③活動(dòng)期常有低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率增快；④血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--血管性疾病多發(fā)性大動(dòng)脈炎：①多見于青年女性；②病變常累及多處大動(dòng)脈；③活動(dòng)期常有低熱、盜汗、紅細(xì)胞沉降率增快；④血管造影顯示主動(dòng)脈主要分支開口狹窄或阻塞。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--血管性疾病急性下肢動(dòng)脈栓塞：①疼痛（pain）②無脈（pulselessness）

③蒼白（pallor）

④感覺異常（paresthesia）⑤麻痹（paralysis）第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日鑒別診斷--血管性疾病糖尿病足：①感覺神經(jīng)病變---足部感覺異常②運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變---活動(dòng)無力，肌萎縮③交感神經(jīng)病變---皮膚潮紅、皮溫高與灼熱痛④遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞---組織缺血、壞疽第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療--非手術(shù)治療保守治療（輕度跛行患者及不能耐受手術(shù)者）1）控制危險(xiǎn)因素（血糖、血脂、血壓、戒煙）2）抗血小板治療（阿司匹林、波立維）3）抗凝治療（低分子肝素、華法林）懷疑血栓4）擴(kuò)血管治療（前列地爾、貝前列素鈉）5）活血化瘀中藥（丹參、川穹、紅花、水蛭素）6）運(yùn)動(dòng)鍛煉（Burger運(yùn)動(dòng)），促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療--手術(shù)治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：中重度跛行（跛行距離<200米）靜息痛肢體壞疽第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療--手術(shù)治療1）內(nèi)膜剝脫術(shù)2）動(dòng)脈旁路術(shù)（人工血管或自體靜脈）3）腔內(nèi)治療（PTA、PTAS）第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日手術(shù)治療--旁路術(shù)第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日手術(shù)治療--旁路術(shù)第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日經(jīng)皮球囊血管成形術(shù)(PTA)PTA已經(jīng)是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)PTA擴(kuò)張血管的主要機(jī)理在于氣囊擴(kuò)張分離狹窄硬化的內(nèi)膜，同時(shí)破壞中膜平滑肌強(qiáng)力層和膠原纖維．使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斷裂，中膜伸展，因而球囊血管擴(kuò)張術(shù)是一種機(jī)械擴(kuò)張導(dǎo)致血管重塑的治療方法。為取得良好的療效，血管壁的裂開深度必須達(dá)到中膜彈力層。第四十三頁，共四