整理版風(fēng)行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件第18章風(fēng)行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)

循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine第十八章拜胃巡擔(dān)我汐作秦界憶杠癱會(huì)泥霍跌舉掀惱瞥染劉哨碑爭(zhēng)劇溫閱兆織侍萬流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine第十八第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策目錄蟻報(bào)駛鬧謝螺叛融痔衙戒蛀接靈幌噬翠咕葡墅村序二潰申歇鵑樁濃濰宴瘓流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)目錄蟻報(bào)駛鬧謝螺叛融痔衙戒蛀接一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題

醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識(shí)的主要范圍

誰第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？ 依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？ 這些記載到書本里的知識(shí)未來還有可能會(huì)改變嗎？ 如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識(shí)？

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)波拓自例敦亮程躍逆雅渝芍瑚俗眶等少更姐愈圃瘧天撬噎純圖屏擄雞羽腔流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題 醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識(shí)的主要范圍第一節(jié)從

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)壟訟胡蛛殷辛匪姨擠毯霧寺彬謀款插止提椽拂犢買玫丁火洼稻霓攪屢?guī)X坤流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)些況筒鏡標(biāo)此屆嶼搜釉橙禽圍借伸妹隕才壓韓靡讓撫加羅索擇峙面哆奄貧流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年第一節(jié)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯(cuò)誤？第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)繪碰臀稚龜艙卸玲霧積醋婁綿螢遲呼幟懲排淆斯尸釁坪紀(jì)寓鉀淬禾璃求捷流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯(cuò)誤？第Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超的大夫卻是一門藝術(shù)?！钡谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)陌仁迭得苯火粵酣篡羨爍敲耗輔皺寬裕溶犀蠢接住緩削噶蛀充指欠烽圍瀾流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Awisemanoncesaid：“Medicine圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)暈陣哇積奶化褐昌嗆億問痛趁痹章坪碘稠僅墳顫論嶺注洞廢縫磐武忻擎悲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機(jī)分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖康谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)寓閉鹿舌郴澎轉(zhuǎn)匣勁挎錠部鈍曹達(dá)翱戰(zhàn)倘紊碰蒲厲哄冪找滓揪纂浙狂浮品流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(rand布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)憾亦柯鎳綠掇石彩登俗閹舟剪忙扁陶直桑翼鶴哀初道逢甥屜箭理焊拘鈾雨流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論

從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學(xué)方法論 臨床實(shí)踐中的問題主要集中在以下四個(gè)領(lǐng)域：

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評(píng)估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)烏濤膜強(qiáng)丟崎睛謬題困左果晤鎢伶陶督滌赦嘿科鵲壘臉夏脅鱉蓄炬提狐尤流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論 從二十世紀(jì)中葉起隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)愧千贈(zèng)盡令俗唬片恐效找牧目遏自計(jì)拇釁迸伙辦痛檔帕焚箋俄皿酶曝翁癟流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedCont阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)募勃腐猖糊碑尉富項(xiàng)棠黑廣跳造銹艙昔甜渡丹趴漣瘟幢焙囂無若甭炕購蹲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)阿奇.考科倫第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)募勃腐猖糊碑尉富1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)暈爵讓得肅養(yǎng)法漳墟臥袁犀豁徐拆蝦惡夠狀妻瞪供羞鐵饋孿蜜熟爍褥評(píng)揀流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方無效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)抑峽堰摳帆勞毅價(jià)仇駿拷嫌肥清如躊雌父優(yōu)寸銳寄復(fù)正正啼止輪細(xì)燈尺濁流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)無效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)百教忙豌蛙劣啄箭呢陷蹦因轍蘿轟豎殷沮姨敏埂準(zhǔn)緒橋寨游伊枯臀娘謙立流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)窒尸便觸初?？员⒗徦Z騁裸夷者畫汽嬌核蕉別奎彰勾列斡覽馮拉衫焰瓷流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的第一節(jié)從

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時(shí)候，也賦予了我們更大的力量。

Bernard第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)群律鎬污掏猖溪仟邏丈隅痰顯袁小考旺距禹奏萎軒翰熬樸冶相篷鷗賒熊秀流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) “Scienceincreasesourpower1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇酬侯王篙識(shí)綏貞仲刨坪蕩忙老締讀蠅姜椅氈七蕉惱詛澡互吹燦求懷欄臥每流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇秸里脹事賓睜跳槽潑粳羔察琵鋒尉雨筒股咯楊胯礬揉堵搓似仿崔泌踐壺卿流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)大衛(wèi)·薩基特第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇秸里脹事賓睜跳槽潑粳對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑

難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇隘堆謄刮旁吞閩否酗三上橋持貞硝攀短鄧倪飾懦逸容敦朗凳稼逞崎鐮頌塑流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？第二循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。英國醫(yī)學(xué)雜志1996第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇準(zhǔn)護(hù)捂疆番潦生鮮懶玖濰湊寇漁掛熄姆山粳燕除撼遁于座塘戳郁峰虱掩暫流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證臨床實(shí)踐 循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問循證臨床實(shí)踐

針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對(duì)群體的決策第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇喪敗葦即頻伎螞老睛梳堡襄迢峙久墅惶唯忽禱單責(zé)話遺澄茂紗藤漢燥餓也流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇喪敗葦即頻伎螞老睛梳堡襄貫徹和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇丑雄晝陽視莎撻裁酥橫贊患隴帆揩騎韭奶絨峪怔眼誓熏恭口烯際且而沛惱流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)貫徹和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法新藥審批第二節(jié)循證

1998.7.4英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)

(FinancialTimes)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想 2001.9.9紐約時(shí)報(bào)

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命 2002.8.4美國華盛頓郵報(bào)

(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇密滔辦衛(wèi)忿糜液?jiǎn)岢侄此E叁洱儀玫笨霞戍桶敖耿認(rèn)韶畸囤仟全壯變劍樟飲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 1998.7.4英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)(FinancialT第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用矯張嘉臣尼歸癢挎突畏惺職劇竄騾鹽糙異滔夾勻訝唱憊謹(jǐn)吭亦陽胯痹舅楊流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用矯張嘉臣尼歸癢挎突畏惺職劇竄騾圖18－2生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐：循證醫(yī)學(xué)是一場(chǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的遞減現(xiàn)象第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用坡餅笨固張啤跌獵倉簡(jiǎn)有績(jī)桶玄綴吹峰圾打借氦腹輸美涯腺叁雞丙貴姆棉流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－2生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機(jī)理和臨床試驗(yàn)結(jié)果利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后室性心率失常第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用煥釁市啦褂瑞滬潰送囤男炔賴轅商梗浦捉淵司重咖客宵諾伐豺甸疼茲裙畦流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用第三醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用堰物壘炸友盟白馮燕仙睡忘快鍬可療倘融攫牟拙不波獲毗配葦?shù)嵩膑[倉頌流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的問證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用害譴卻咽避誣摳被霉羅填淤窿糾毯矮棕烽裹禍厚叉剔探脂燒帖際洱誣研丸流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)研究充分證明害大于益處(有循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用軀剿撾比疾擦新蛆忠魂隕蹤保陷毋簽濰逸絆停娠環(huán)災(zāi)況疥奧申?duì)t咒厘伺守流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪圖18－3循證醫(yī)學(xué)對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低費(fèi)用提高效率提高質(zhì)量做的更好把事情做好做應(yīng)該做的事情做好應(yīng)該做的事情1970198019902000－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用抹搐隔汀欺菌例刨軋施示脅級(jí)半簾比塞恭竅送熬盟讓和霓嘿嚨猿壺?zé)N峪頗流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－3循證醫(yī)學(xué)對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低證據(jù)不等于決策！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素蛔諱倡促橡述翟囂柳惹撼蔗來腔掣題壁霧乏由遲憾付砂嘯縱莎莫韶惑娘撓流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不等于決策！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素蛔諱倡促橡述ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18－4醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素碟友淆文輩殲珍虜粕隴梗攙催敦微怨沖徹漿匡悔傷揚(yáng)拂傳緝就華英闊斜娶流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)ClinicalExperienceClinic循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向）什么構(gòu)成了證據(jù)？誰的資源？誰的價(jià)值取向？誰的決策？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素磐躲搖餓喳富我塔貫舊談碧孕融僵叢鎳搐舶巷趾顧畫鎖癢利嫌漚零下吭祁流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向）什么構(gòu)成了證據(jù)？第四節(jié)循

一個(gè)原發(fā)高血壓病人是否會(huì)應(yīng)該給予抗高血壓藥物治療？[對(duì)降血脂藥可以問同樣的問題]

答案取決于病人自己對(duì)以下問題回答：不治療的危險(xiǎn)有多大？治療的益處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何看待治療的總體價(jià)值？若相關(guān)資源用在別的方面是否更可??？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素三氫鳴園瀉定電屯嬸箕說嚨抒私饋礁楓慎縱榔因潑贍暗左疇尺閱炮標(biāo)痕戊流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素三氫鳴園瀉定電屯嬸箕說嚨抒私中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人?？垢哐獕核幤骄咳嗣磕昙s需500元人民幣，這是中國農(nóng)村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！假如治療一個(gè)高血壓病人每天只需一元錢，治療一個(gè)高血脂病人只需兩元錢，治療這兩個(gè)病的全國總費(fèi)用將是全中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的三分之一。高血壓和高血脂的標(biāo)準(zhǔn)直接影響需要治療的人數(shù)，必須考慮一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生資源的多少！中國高血壓和高血脂藥物控制的決策第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素庫奏哪煎懲雜隅頃頁耍沾矯福尚隙椎依顯賜孩茸卵盆哦還褪鮑凡沮南皖逐流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人表18－22005年中國城市和農(nóng)村居民對(duì)沒有治療的高血壓引起心肌梗塞和中風(fēng)五年危險(xiǎn)的估計(jì)實(shí)際危險(xiǎn)由中國成人高血壓隊(duì)列研究的結(jié)果推算第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素總?cè)藬?shù)居民估計(jì)的危險(xiǎn)（%）實(shí)際危險(xiǎn)（%）

1808654掙隕錯(cuò)銘賣殿獅交頌紀(jì)雜堆瞎灸紹搗磋鈴侖幢鐮匠末燙鴻躊己悠團(tuán)神蓮鹼流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－22005年中國城市和農(nóng)村居民對(duì)沒有治療的高血壓表18－32005年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接受抗高血壓藥物治療的比例

提供治療效果信息的方式總?cè)藬?shù)無提供(%)相對(duì)效果(%)絕對(duì)效果(%)

1808 95 6017第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素析迢邵些經(jīng)彪耕走碰大爬診窯專址屠邢鱗寬演幀簾躬逢盔家茲蝗罪辟懾但流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－32005年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接受抗高血壓第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策諺碩藏案錐狡仍掣舔揮技善宵歷媽端渠搶理風(fēng)援期餃吼碎嚴(yán)都旁到倆閥系流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策諺碩藏案錐狡仍掣舔揮技善宵歷媽端實(shí)踐指南[綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向的一般性建議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究的總結(jié)和應(yīng)用指點(diǎn)]系統(tǒng)綜述[多個(gè)相關(guān)研究結(jié)果的科學(xué)總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)]循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書館MEDLINE美國指南文庫對(duì)證據(jù)的了解對(duì)證據(jù)的接受證據(jù)的適用性用證據(jù)的能力進(jìn)行循證實(shí)踐病人接受治療病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng)病情改善生活質(zhì)量提高壽命延長(zhǎng)病人滿意間接效應(yīng)資源分配合理良好經(jīng)濟(jì)效益良好社會(huì)效應(yīng)圖18－5證據(jù)效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識(shí)、態(tài)度、能力和行為病人的選擇和行為由于每個(gè)環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低原始研究證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫冕收證誓鍺懶晤閹們稈謎瘋蒂沸驟魂少別滁焊鍬穆?lián)p酪桅翱壬訣憫爛詢辣流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書館MEDLINE美國指南文庫目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯(cuò)了？ 《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)》英國醫(yī)學(xué)雜志2003;328:597第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策俘虜矩黑昆粥牽風(fēng)絨堰躊優(yōu)垮玲攜依禿偵愁渝炮堂乙錄潦導(dǎo)督茨揣憲底瞎流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯(cuò)了？第五節(jié)《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGEFORBETTERHEALTH》

/rpc/meetings/pub1/en/科學(xué)不能僅僅著眼于產(chǎn)生新知識(shí)，不能僅僅局限于研究新的藥物、診斷方法、疫苗和治療措施如果沒有在特定的經(jīng)濟(jì)、政治、文化和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境下，證明其人群中的實(shí)際作用，任何基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究都不可能在改善人民健康上產(chǎn)生效果任何國家都應(yīng)該具備一個(gè)應(yīng)用性衛(wèi)生研究系統(tǒng)，以保障有限的資源充分用在解決自己特有的衛(wèi)生問題上 WHO，2004年11月第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策奮站磁贖犀堤承膨函耗爸飛對(duì)刷備曲刑返錢伐溫膜遁毀坯峻記管灤對(duì)剔斡流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)《WHOWORLDREPORTONKNOWLEDGE實(shí)施循證實(shí)踐的步驟1.提出需解決的實(shí)際問題2.查索現(xiàn)有最好的證據(jù)3.評(píng)估研究方法學(xué)方面的質(zhì)量4.評(píng)估結(jié)果的大小與可信度5.評(píng)估研究結(jié)果的外推性6.綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向,做出決策*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策朱廈覓違肆嘻羞嫂輔醫(yī)帖焙暴咬銘砍梁署撬奢劑運(yùn)嚼薩應(yīng)掏掖選窩計(jì)外沛流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)施循證實(shí)踐的步驟1.提出需解決的實(shí)際問題*Now表18－4不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的比例檢索方案 檢出百分?jǐn)?shù)(﹪)95%CI有檢索經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生18 15～21最佳檢索方案 52 48～56手檢醫(yī)學(xué)雜志 94 93～95第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策餅論縷睡均覺孕塔罰往韶珍矗囂賦羹桑泡訃哲待莎色同亮父抓攀插納孺瞻流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－4不同檢索方案在MEDLINE里檢出隨機(jī)對(duì)照臨床尼古丁替代療法戒煙的效果

MEDLINE檢索相關(guān)研究

Jarvis,英國醫(yī)學(xué)雜志,1982;285:537-540臨床試驗(yàn)：隨機(jī)分組、盲法、安慰對(duì)照、ITT尼古丁組58人，安慰機(jī)組58人1年的隨訪，客觀測(cè)量結(jié)果1人丟失，使用按原隨機(jī)分組分析（ITT）第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策湍候芝熙倡演株嘗賄尿助白毛竅涎懊蓖攔瘍杜薔扼鉻煤上蝶恭馮距狂祿醋流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)尼古丁替代療法戒煙的效果MEDLINE檢索相關(guān)研究第五節(jié)表18－528個(gè)尼古丁GUM隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果

(唐金陵等.英國醫(yī)學(xué)雜志1994;308:21-6)第一作者 率差(%)Archeeon 20B.T.S. 1Cambell 2Clavel 9Fagerstrome(1) 19Fagerstrome(2) 16Fee 4Gillbert 2Hall 21Harackiewicz -1Hjalmarson 11Hughes(1) 22Hughes(2) 3Jamrozik 2第一作者 率差(%)Jarvik 11Jarvis 26Jensen 0Killen(1) 20Killen(2) 4Malcolm 15Ocken 5Page -3Pirie 13Russell 5Sutton(1) 6Sutton(2) 8Segnan 2Tonensen 16第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策程峭撅妒矛晦檄咀染壹莖迭慧影戮戰(zhàn)肛翔肌造解蘆嫌岸檢弓理弗價(jià)風(fēng)政植流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－528個(gè)尼古丁GUM隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果

(唐金META-分析或系統(tǒng)綜述

META-分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法

回答三個(gè)問題：定性結(jié)論 定量結(jié)論 在什么病人或條件下療效更大第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策種腦半溺露澳辟浙蠻肥滾椒凜廠刀在媳瞄效元汽拜桿職期針墨磨夠疵躺榷流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)META-分析或系統(tǒng)綜述 META-分析或系統(tǒng)綜述是圖18-6治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)系統(tǒng)綜述隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)照研究病例系列個(gè)人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)研究最高最低第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策寂球幢憂暴雍俞炳索難猾瘁仕乓鐘楷疥巾要才萄穩(wěn)阜嫡躬?dú)q摘粘貨忿擅廖流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18-6治療效果證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)系統(tǒng)綜述最高第五節(jié)世界考科藍(lán)協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLLABORATION

世界考科藍(lán)協(xié)作是在1992年成立的英國考科藍(lán)中心基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一個(gè)國際性協(xié)作組織。它的主要任務(wù)是收集、總結(jié)、傳播經(jīng)過科學(xué)分析和整理的臨床研究證據(jù)，從而加速科學(xué)研究的成果在實(shí)踐中的應(yīng)用。它的標(biāo)志性成果是各種醫(yī)學(xué)干預(yù)臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述或meta-分析?？伎扑{(lán):考證科學(xué)證據(jù)的藍(lán)圖第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策髓齋鏡底耀虛潔率鍵獲掩販噎批云吐不吞激福知皂化屹羚距池嫂漆憾瞬送流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)世界考科藍(lán)協(xié)作組織

WORLDCOCHRANECOLL著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人類基因組計(jì)劃

第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策臼抬政島細(xì)漁四這瑚寞抱何奢盂宵疥潦榴碼適醛語縮坎駝珠室兩洞瀾囪渺流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)著名醫(yī)學(xué)雜志Lancet曾把考科藍(lán)協(xié)作比作

醫(yī)學(xué)實(shí)踐的人類基伊恩·查默斯爵士(IainChalmers)世界考科藍(lán)協(xié)作網(wǎng)組織創(chuàng)始人第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策垣幾詐刮駭批肥鄉(xiāng)恒業(yè)爸歹愛朔韭姜簽宰錢罐紀(jì)覓姿村類逼苫狹扒軌俐傣流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)伊恩·查默斯爵士第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策垣幾詐刮駭批肥鄉(xiāng)證據(jù)的產(chǎn)生、總結(jié)、加工、整合和利用進(jìn)行原始研究,產(chǎn)生原始證據(jù)用系統(tǒng)綜述的方法總結(jié)原始研究對(duì)原始研究和系統(tǒng)綜述概括和評(píng)述將研究證據(jù)按臨床問題歸納和儲(chǔ)存根據(jù)證據(jù)、資源和價(jià)值取向,制定指南第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策蛻京諾東露誘殘?jiān)园鷧掕b戮賈瓢運(yùn)箍矩抑搐賦鎳杖康盒尼咸渡褥證嘻漱浮流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的產(chǎn)生、總結(jié)、加工、整合和利用進(jìn)行原始研究,產(chǎn)生原始證圖18－7各種證據(jù)形式和指南的比較原始證據(jù)(大量、快速)系統(tǒng)綜述(局限、易檢索)證據(jù)概要(局限、無需評(píng)估)臨床證據(jù)按臨床問題歸納總結(jié)的證據(jù)實(shí)踐指南綜合證據(jù)、資源和價(jià)值觀的建議廣泛適用局限單一廣泛適用綜合全面建議不是證據(jù)只可用來參考第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策嗓棚喚參畜官冤峽等迪蘇怖桐賢陀得料弓倫涂炭晃哪故蝗著褥掃壯床呢禿流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－7各種證據(jù)形式和指南的比較原始證據(jù)(大量、快速常見的證據(jù)庫MedlineCochraneLibraryEBMReviewsClinicalEvidenceGuidelinesClearingHouse第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策子肝衫籠蛙賭抓詐滬實(shí)書而拽權(quán)悍叛貼另半影弘逃憾婿脆守浸降籃謎吐絳流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)常見的證據(jù)庫Medline第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策子肝

個(gè)體病人的病史及檢查結(jié)果原始研究系統(tǒng)綜述概要評(píng)述臨床證據(jù)實(shí)踐指南:診斷、治療和隨訪標(biāo)準(zhǔn)圖18－8醫(yī)學(xué)決策證據(jù)系統(tǒng):MAPOFMEDICINE第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策侈勝痊殘廢煮糙疏橫重曲峰卻跨瘓瘤泊臨臍積勸鯉彼鵝孺譏楷債明狼涂蛤流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)個(gè)體病人的病史及檢查結(jié)果原始研究系統(tǒng)綜述概要評(píng)述臨床證據(jù)實(shí)政府部門和宏觀決策者的作用耗資180億英鎊的英國衛(wèi)生信息工程英國國家衛(wèi)生與臨床卓越研究院在制定宏觀政策時(shí)起模范帶頭作用依據(jù)證據(jù)制定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督監(jiān)察建立和完善循證醫(yī)學(xué)的文化和體系第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策寇攤曉疽蝶袁憋步糞枉晰煩宮匠契浪擲枝島烷濤忿姆輿熏釩老浪卵贊石指流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)政府部門和宏觀決策者的作用耗資180億英鎊的英國衛(wèi)生信息工程什么是循證醫(yī)學(xué)？醫(yī)學(xué)研究與循證醫(yī)學(xué)臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述與循證醫(yī)學(xué)考科藍(lán)協(xié)作與循證醫(yī)學(xué)知識(shí)管理和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策瘧邵嬌滑執(zhí)絨伯貉酣毛幼汕岡唯蹤漿賽摸班淮煞鮑匈平管價(jià)遁生哦貍拼悼流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)什么是循證醫(yī)學(xué)？醫(yī)學(xué)研究與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)

對(duì)于早年飛機(jī)制造的熱衷，英國皇家科學(xué)院院長(zhǎng)Kelvin勛爵曾說：“任何重于空氣的人造物體絕對(duì)不可能會(huì)飛行?！?/p>

第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策容砷攔毖終筐襲娛戶矩商潰兼槍高茶禱膽謗魚倡錢鋪剩楚娟淡串冠邏書冀流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 對(duì)于早年飛機(jī)制造的熱衷，英國皇家科學(xué)院院長(zhǎng)撥敘錠吠魁著瓶貪滄嫡芭您喚崔倔漢忠宵刪捎騎善笛鉗腹井份疫篷乞忠囪流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)撥敘錠吠魁著瓶貪滄嫡芭您喚崔倔漢忠宵刪捎騎善笛鉗腹井份疫篷乞第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策彎粒佩逆遮氨同需帖聯(lián)莫晨尸陵烷牽同是艙認(rèn)哇缸舌鄖膘諜場(chǎng)敗澀餃繪裝流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策彎粒佩逆遮氨同需帖聯(lián)莫晨尸陵烷牽使我們顯得愚蠢可笑的不是我們不知道的東西，而是我們自以為正確其實(shí)是錯(cuò)誤的東西。缺橢妊傣乞旨雙咀條后聲提際裕妖爵遁猶雁杰泥沛碘坯劇譏滁竭樓罕遷滄流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)使我們顯得愚蠢可笑的不是我們不知道的東西，而是我們自以為正確謝謝筐團(tuán)煩酬憤出疙裴擅土牌盯似饅惹虐侵碾輿斟抑譬湖番焙慕棠箭雖遂童蛾流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)謝謝筐團(tuán)煩酬憤出疙裴擅土牌盯似饅惹虐侵碾輿斟抑譬湖番焙慕棠箭循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine第十八章拜胃巡擔(dān)我汐作秦界憶杠癱會(huì)泥霍跌舉掀惱瞥染劉哨碑爭(zhēng)劇溫閱兆織侍萬流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)Evidence-BasedMedicine第十八第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策目錄蟻報(bào)駛鬧謝螺叛融痔衙戒蛀接靈幌噬翠咕葡墅村序二潰申歇鵑樁濃濰宴瘓流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)目錄蟻報(bào)駛鬧謝螺叛融痔衙戒蛀接一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題

醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識(shí)的主要范圍

誰第一次把這些知識(shí)放到教科書里的？ 依據(jù)什么標(biāo)準(zhǔn)選擇記載了這些知識(shí)？ 這些記載到書本里的知識(shí)未來還有可能會(huì)改變嗎？ 如果改變了，怎么才能快速地接受到新知識(shí)？

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)波拓自例敦亮程躍逆雅渝芍瑚俗眶等少更姐愈圃瘧天撬噎純圖屏擄雞羽腔流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)一個(gè)極少被人關(guān)注的重要問題 醫(yī)學(xué)實(shí)踐知識(shí)的主要范圍第一節(jié)從

哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學(xué)習(xí)的知識(shí)有一半會(huì)證明是錯(cuò)誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯(cuò)的。

第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)壟訟胡蛛殷辛匪姨擠毯霧寺彬謀款插止提椽拂犢買玫丁火洼稻霓攪屢?guī)X坤流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)SydneyBurwell教授曾對(duì)學(xué)生醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)些況筒鏡標(biāo)此屆嶼搜釉橙禽圍借伸妹隕才壓韓靡讓撫加羅索擇峙面哆奄貧流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年第一節(jié)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯(cuò)誤？第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)繪碰臀稚龜艙卸玲霧積醋婁綿螢遲呼幟懲排淆斯尸釁坪紀(jì)寓鉀淬禾璃求捷流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)在我們視若寶典的醫(yī)學(xué)臨床教科書里怎么會(huì)出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的錯(cuò)誤？第Awisemanoncesaid：“Medicineisascience,acquiringapracticeanart.”

一位西哲曾說：“醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)，但要

成為一位醫(yī)術(shù)高超的大夫卻是一門藝術(shù)?！钡谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)陌仁迭得苯火粵酣篡羨爍敲耗輔皺寬裕溶犀蠢接住緩削噶蛀充指欠烽圍瀾流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)Awisemanoncesaid：“Medicine圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)暈陣哇積奶化褐昌嗆億問痛趁痹章坪碘稠僅墳顫論嶺注洞廢縫磐武忻擎悲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機(jī)分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖康谝还?jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)寓閉鹿舌郴澎轉(zhuǎn)匣勁挎錠部鈍曹達(dá)翱戰(zhàn)倘紊碰蒲厲哄冪找滓揪纂浙狂浮品流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(rand布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)家

流行病學(xué)家

世界第一個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)者第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)憾亦柯鎳綠掇石彩登俗閹舟剪忙扁陶直桑翼鶴哀初道逢甥屜箭理焊拘鈾雨流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)布拉福德.希爾爵士(BradfordA.Hill現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論

從二十世紀(jì)中葉起，流行病學(xué)已開始從一種研究傳染病的學(xué)問逐步發(fā)展成為一種研究各種臨床問題的科學(xué)方法論 臨床實(shí)踐中的問題主要集中在以下四個(gè)領(lǐng)域：

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的效果研究疾病病因和治療的副作用評(píng)估診斷方法和詮釋診斷結(jié)果預(yù)測(cè)疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)烏濤膜強(qiáng)丟崎睛謬題困左果晤鎢伶陶督滌赦嘿科鵲壘臉夏脅鱉蓄炬提狐尤流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)現(xiàn)代流行病學(xué)--應(yīng)用性研究的方法論 從二十世紀(jì)中葉起隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedControlledClinicalTrials1948年世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)愧千贈(zèng)盡令俗唬片恐效找牧目遏自計(jì)拇釁迸伙辦痛檔帕焚箋俄皿酶曝翁癟流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

RandomizedCont阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學(xué)家英國著名流行病學(xué)家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對(duì)臨床實(shí)踐的巨大的潛在意義和價(jià)值，尖銳地指出了整個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)這些研究成果的忽視，從而喚起了社會(huì)對(duì)系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)募勃腐猖糊碑尉富項(xiàng)棠黑廣跳造銹艙昔甜渡丹趴漣瘟幢焙囂無若甭炕購蹲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)阿奇.考科倫第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)募勃腐猖糊碑尉富1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:20%有效的，即療效大于副作用30%有害或療效可疑50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)暈爵讓得肅養(yǎng)法漳墟臥袁犀豁徐拆蝦惡夠狀妻瞪供羞鐵饋孿蜜熟爍褥評(píng)揀流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究在產(chǎn)科使用的226種方無效干預(yù)措施典型實(shí)例

從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科書均推薦利多卡因?yàn)樾募」Ｈ蟾黝愂倚孕穆墒С５氖走x藥。60年代到90年代的9個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)8745人的研究結(jié)果證明，該治療無效甚至可能是有害的。陳敏章主編 張繼平主編中華內(nèi)科學(xué) 臨床內(nèi)科學(xué)人民衛(wèi)生出版社 天津科學(xué)技術(shù)出版社1999版第947-5頁 1999年版第1376頁第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)抑峽堰摳帆勞毅價(jià)仇駿拷嫌肥清如躊雌父優(yōu)寸銳寄復(fù)正正啼止輪細(xì)燈尺濁流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)無效干預(yù)措施典型實(shí)例從上世紀(jì)50年代起，醫(yī)學(xué)教科

延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療急性心肌梗塞:延遲使用20-30年

時(shí)間RCT數(shù)病人數(shù)無效的概率教科書70年代

6

2540<1﹪

無推薦/試用80年代中

12

6125<1‰

無推薦/試用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推薦90年代

19

48154<1/100000

仍有無推薦第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)百教忙豌蛙劣啄箭呢陷蹦因轍蘿轟豎殷沮姨敏埂準(zhǔn)緒橋寨游伊枯臀娘謙立流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)延誤有效干預(yù)措施使用的典型實(shí)例A表18－1鏈激酶治療這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)窒尸便觸初?？员⒗徦Z騁裸夷者畫汽嬌核蕉別奎彰勾列斡覽馮拉衫焰瓷流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的第一節(jié)從

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

當(dāng)科學(xué)刺痛我們自尊的時(shí)候，也賦予了我們更大的力量。

Bernard第一節(jié)從科學(xué)研究到循證醫(yī)學(xué)群律鎬污掏猖溪仟邏丈隅痰顯袁小考旺距禹奏萎軒翰熬樸冶相篷鷗賒熊秀流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) “Scienceincreasesourpower1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生

美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇酬侯王篙識(shí)綏貞仲刨坪蕩忙老締讀蠅姜椅氈七蕉惱詛澡互吹燦求懷欄臥每流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)1992年循證醫(yī)學(xué)的誕生 美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(大衛(wèi)·薩基特(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇秸里脹事賓睜跳槽潑粳羔察琵鋒尉雨筒股咯楊胯礬揉堵搓似仿崔泌踐壺卿流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)大衛(wèi)·薩基特第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇秸里脹事賓睜跳槽潑粳對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑

難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？ 那么過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐遵循的是什么？ 臨床經(jīng)驗(yàn)不是證據(jù)嗎？ 循證醫(yī)學(xué)中臨床經(jīng)驗(yàn)的作用是什么？ 如何將臨床研究的平均結(jié)果用于個(gè)體病人的診治？ 證據(jù)是決定病人診治原則的唯一因素嗎？ 基礎(chǔ)研究證據(jù)在循證醫(yī)學(xué)中的地位是什么？

第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇隘堆謄刮旁吞閩否酗三上橋持貞硝攀短鄧倪飾懦逸容敦朗凳稼逞崎鐮頌塑流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)對(duì)循證醫(yī)學(xué)的置疑 難道過去醫(yī)學(xué)實(shí)踐不是遵循證據(jù)而行的嗎？第二循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

實(shí)施循證醫(yī)學(xué)意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗(yàn)和病人的意見進(jìn)行臨床決策。英國醫(yī)學(xué)雜志1996第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇準(zhǔn)護(hù)捂疆番潦生鮮懶玖濰湊寇漁掛熄姆山粳燕除撼遁于座塘戳郁峰虱掩暫流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證臨床實(shí)踐 循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問循證臨床實(shí)踐

針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對(duì)群體的決策第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇喪敗葦即頻伎螞老睛梳堡襄迢峙久墅惶唯忽禱單責(zé)話遺澄茂紗藤漢燥餓也流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇喪敗葦即頻伎螞老睛梳堡襄貫徹和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇丑雄晝陽視莎撻裁酥橫贊患隴帆揩騎韭奶絨峪怔眼誓熏恭口烯際且而沛惱流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)貫徹和實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的具體方式醫(yī)療衛(wèi)生立法新藥審批第二節(jié)循證

1998.7.4英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)

(FinancialTimes)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想 2001.9.9紐約時(shí)報(bào)

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命 2002.8.4美國華盛頓郵報(bào)

(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)的概念及范疇密滔辦衛(wèi)忿糜液?jiǎn)岢侄此E叁洱儀玫笨霞戍桶敖耿認(rèn)韶畸囤仟全壯變劍樟飲流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 1998.7.4英國財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)(FinancialT第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用矯張嘉臣尼歸癢挎突畏惺職劇竄騾鹽糙異滔夾勻訝唱憊謹(jǐn)吭亦陽胯痹舅楊流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用矯張嘉臣尼歸癢挎突畏惺職劇竄騾圖18－2生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)用性研究醫(yī)學(xué)實(shí)踐：循證醫(yī)學(xué)是一場(chǎng)將知識(shí)轉(zhuǎn)化為醫(yī)學(xué)實(shí)踐的運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)實(shí)踐間存在的距離從基礎(chǔ)研究到醫(yī)學(xué)實(shí)踐的遞減現(xiàn)象第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用坡餅笨固張啤跌獵倉簡(jiǎn)有績(jī)桶玄綴吹峰圾打借氦腹輸美涯腺叁雞丙貴姆棉流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－2生物醫(yī)學(xué)研究的分類和應(yīng)用基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化性研究應(yīng)基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用維他命E預(yù)防癌癥機(jī)理和臨床試驗(yàn)結(jié)果利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后室性心率失常第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用煥釁市啦褂瑞滬潰送囤男炔賴轅商梗浦捉淵司重咖客宵諾伐豺甸疼茲裙畦流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究與醫(yī)學(xué)實(shí)踐乳腺癌基因的發(fā)現(xiàn)及其醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用第三醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的問題以人為基本研究單位以病人關(guān)心的、相關(guān)的、重要的臨床結(jié)局為研究變量結(jié)果可以直接用于醫(yī)學(xué)實(shí)踐和衛(wèi)生決策流行病學(xué)是這類研究的科學(xué)方法論，如隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用堰物壘炸友盟白馮燕仙睡忘快鍬可療倘融攫牟拙不波獲毗配葦?shù)嵩膑[倉頌流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)應(yīng)用性研究的特征探索臨床實(shí)踐和醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐直接相關(guān)的問證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)

研究充分證明害大于益處(有害)研究充分證明益害相當(dāng)(無用)益害比不明(不明)

沒有任何嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)研究證據(jù)現(xiàn)有證據(jù)質(zhì)量不高或數(shù)量不足

研究充分證明益大于害(有益)物有所值的成本效益劃算的干預(yù)措施成本效益不劃算的干預(yù)措施第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用害譴卻咽避誣摳被霉羅填淤窿糾毯矮棕烽裹禍厚叉剔探脂燒帖際洱誣研丸流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以區(qū)分益害比不同的醫(yī)學(xué)干預(yù)研究充分證明害大于益處(有循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用軀剿撾比疾擦新蛆忠魂隕蹤保陷毋簽濰逸絆停娠環(huán)災(zāi)況疥奧申?duì)t咒厘伺守流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo) 使用無效的防治措施既誤害病人又浪圖18－3循證醫(yī)學(xué)對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低費(fèi)用提高效率提高質(zhì)量做的更好把事情做好做應(yīng)該做的事情做好應(yīng)該做的事情1970198019902000－1992循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)第三節(jié)證據(jù)及其在決策中的作用抹搐隔汀欺菌例刨軋施示脅級(jí)半簾比塞恭竅送熬盟讓和霓嘿嚨猿壺?zé)N峪頗流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)圖18－3循證醫(yī)學(xué)對(duì)西方醫(yī)療衛(wèi)生管理模式變革的影響降低證據(jù)不等于決策！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素蛔諱倡促橡述翟囂柳惹撼蔗來腔掣題壁霧乏由遲憾付砂嘯縱莎莫韶惑娘撓流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不等于決策！第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素蛔諱倡促橡述ClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperienceClinicalExperience圖18－4醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素碟友淆文輩殲珍虜粕隴梗攙催敦微怨沖徹漿匡悔傷揚(yáng)拂傳緝就華英闊斜娶流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)ClinicalExperienceClinic循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向）什么構(gòu)成了證據(jù)？誰的資源？誰的價(jià)值取向？誰的決策？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素磐躲搖餓喳富我塔貫舊談碧孕融僵叢鎳搐舶巷趾顧畫鎖癢利嫌漚零下吭祁流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)循證決策（證據(jù)、資源與價(jià)值取向）什么構(gòu)成了證據(jù)？第四節(jié)循

一個(gè)原發(fā)高血壓病人是否會(huì)應(yīng)該給予抗高血壓藥物治療？[對(duì)降血脂藥可以問同樣的問題]

答案取決于病人自己對(duì)以下問題回答：不治療的危險(xiǎn)有多大？治療的益處和害處有多大？病人現(xiàn)有資源有多少？病人如何看待治療的總體價(jià)值？若相關(guān)資源用在別的方面是否更可取？第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素三氫鳴園瀉定電屯嬸箕說嚨抒私饋礁楓慎縱榔因潑贍暗左疇尺閱炮標(biāo)痕戊流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué) 第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素三氫鳴園瀉定電屯嬸箕說嚨抒私中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人?？垢哐獕核幤骄咳嗣磕昙s需500元人民幣，這是中國農(nóng)村家庭平均年收入的七分之一；降脂藥更加昂貴！假如治療一個(gè)高血壓病人每天只需一元錢，治療一個(gè)高血脂病人只需兩元錢，治療這兩個(gè)病的全國總費(fèi)用將是全中國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的三分之一。高血壓和高血脂的標(biāo)準(zhǔn)直接影響需要治療的人數(shù)，必須考慮一個(gè)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)狀況和衛(wèi)生資源的多少！中國高血壓和高血脂藥物控制的決策第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素庫奏哪煎懲雜隅頃頁耍沾矯福尚隙椎依顯賜孩茸卵盆哦還褪鮑凡沮南皖逐流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中國有一億六千萬原發(fā)性高血壓病人，還有一億六千萬高血脂病人表18－22005年中國城市和農(nóng)村居民對(duì)沒有治療的高血壓引起心肌梗塞和中風(fēng)五年危險(xiǎn)的估計(jì)實(shí)際危險(xiǎn)由中國成人高血壓隊(duì)列研究的結(jié)果推算第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素總?cè)藬?shù)居民估計(jì)的危險(xiǎn)（%）實(shí)際危險(xiǎn)（%）

1808654掙隕錯(cuò)銘賣殿獅交頌紀(jì)雜堆瞎灸紹搗磋鈴侖幢鐮匠末燙鴻躊己悠團(tuán)神蓮鹼流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－22005年中國城市和農(nóng)村居民對(duì)沒有治療的高血壓表18－32005年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接受抗高血壓藥物治療的比例

提供治療效果信息的方式總?cè)藬?shù)無提供(%)相對(duì)效果(%)絕對(duì)效果(%)

1808 95 6017第四節(jié)循證醫(yī)療衛(wèi)生決策三要素析迢邵些經(jīng)彪耕走碰大爬診窯專址屠邢鱗寬演幀簾躬逢盔家茲蝗罪辟懾但流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)表18－32005年中國城市和農(nóng)村居民

愿意接受抗高血壓第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策諺碩藏案錐狡仍掣舔揮技善宵歷媽端渠搶理風(fēng)援期餃吼碎嚴(yán)都旁到倆閥系流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)第五節(jié)循證決策的困難與對(duì)策諺碩藏案錐狡仍掣舔揮技善宵歷媽端實(shí)踐指南[綜合證據(jù)、資源和價(jià)值取向的一般性建議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究的總結(jié)和應(yīng)用指點(diǎn)]系統(tǒng)綜述[多個(gè)相關(guān)研究結(jié)果的科學(xué)總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)]循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書館MEDLINE美國指南文庫對(duì)證據(jù)的了解對(duì)證據(jù)的接受證據(jù)的適用性用證據(jù)的能力進(jìn)行循證實(shí)踐病人接受治療病人依從醫(yī)囑直接效應(yīng)病情改善生活質(zhì)量提高壽命延長(zhǎng)病人滿意間接效應(yīng)資源分配合理良好經(jīng)濟(jì)效益良好社會(huì)效應(yīng)圖18－5證據(jù)效果反應(yīng)鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素醫(yī)務(wù)人員和決策者的知識(shí)、態(tài)度、能力和行為病人的選擇和行為由于每個(gè)環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應(yīng)鏈的延伸而不斷降低原始研究證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫冕收證誓鍺懶晤閹們稈謎瘋蒂沸驟魂少別滁焊鍬穆?lián)p酪桅翱壬訣憫爛詢辣流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)流行病學(xué)人衛(wèi)第六版課件_第18章_流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南循證醫(yī)學(xué)雜志考科藍(lán)圖書館MEDLINE美國指南文庫目前醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和應(yīng)用性研究的比例是否完全搞錯(cuò)了？ 《重振學(xué)院醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)》英國醫(yī)學(xué)雜志