心臟體格檢查-血管檢查課件

心臟檢查

（CardiacExamination)

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院

血管檢查

(examinationofbloodvessels)脈搏

血壓

血管雜音

周圍血管征

主動(dòng)脈弓體循環(huán)動(dòng)脈體循環(huán)靜脈有淺、深V之分淺V又稱皮下V,不與A伴行深V與同名A伴行上腔靜脈收集上半身的靜脈血，包括：頭頸上肢胸壁部分胸腔器官頸內(nèi)V（靜脈角）頭臂V上腔靜脈右心房鎖骨下V

上肢的淺靜脈頭靜脈貴要靜脈肘正中靜脈

主要用觸診方法，選擇橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。（一）脈率與心率相同，正常成人為60~100次/分。心房顫動(dòng)或頻發(fā)期前收縮時(shí)，脈率可少于心率。脈搏(pulse)（三）緊張度與動(dòng)脈壁狀態(tài)脈搏的緊張度與動(dòng)脈硬化的程度有關(guān)。（四）強(qiáng)弱與心搏出量、脈壓和外周血管阻力相關(guān)。（五）脈波通過仔細(xì)觸診可發(fā)現(xiàn)各種脈波異常的脈搏。也可運(yùn)用無創(chuàng)性脈搏示波描記。脈搏(pulse)

1.正常脈波由升支、波峰和降支三部分構(gòu)成。在明顯主動(dòng)脈硬化者降支上的重搏波不明顯。脈搏(pulse)2.水沖脈（waterhammerpulse)

脈搏驟起驟落,如潮水漲落。是由于周圍血管擴(kuò)張或分流、返流，引起脈壓增大所致。前者見于甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、腳氣病等，后者見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、動(dòng)靜脈瘺等。

脈搏(pulse)3.遲脈

脈波升支上升緩慢，波幅低，波頂平寬，降支也慢。為脈壓減小所致主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄、心肌梗死、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心力衰竭等。脈搏(pulse)4.重搏脈

指重搏波增大，一次心搏引起的脈波似兩次。見于肥厚型梗阻性心肌病、長期發(fā)熱使外周血管緊張度降低患者，也見于心臟壓塞、嚴(yán)重心力衰竭、低血容量休克等。脈搏(pulse)6.奇脈(paradoxicalpulse)

（庫斯毛爾脈、吸停脈）

指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，為左室搏血量減少所致。見于心臟壓塞或縮窄性心包炎。正常人脈搏強(qiáng)弱不受呼吸影響。收縮壓吸氣時(shí)較呼氣時(shí)低10mmHg以上脈搏(pulse)7.無脈

指脈搏消失見于嚴(yán)重休克及多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

脈搏(pulse)通常指動(dòng)脈血壓或體循環(huán)血壓，是重要的生命體征。血壓(bloodpressure)

(1)心搏量：每搏輸出量↑→心縮期射入A血量↑→管壁側(cè)壓力↑主要使收縮壓升高

(2)心率：心率↑，舒張期短，舒張壓↑，脈壓↓心率↑↑，心輸出量↓，動(dòng)脈血壓↓

影響動(dòng)脈血壓的因素(3)外周阻力：外周阻力↑→心舒期A血量↑→舒張壓明顯↑，收縮壓增高不明顯。舒張壓高低反應(yīng)外周阻力的大小

(4)動(dòng)脈壁的彈性：

老年動(dòng)脈壁的彈性↓→

收縮壓↑，舒張壓↓，脈壓↑(5)循環(huán)血量/血管系統(tǒng)容環(huán)血量↓→Bp↓（顯著）

如：過敏休克→血量的比例失調(diào)

大失血

→循管容積↑→回心血量↓→Bp↓增厚的內(nèi)膜管腔脂質(zhì)沉積粥樣硬化的冠狀動(dòng)脈血壓(bloodpressure，BP)測(cè)量方法：1）直接測(cè)量方法，即將特制導(dǎo)管經(jīng)穿刺周圍動(dòng)脈，送入主動(dòng)脈，導(dǎo)管末端經(jīng)換能器外接床邊監(jiān)護(hù)儀，自動(dòng)顯示血壓數(shù)值。2）間接測(cè)量法，即目前廣泛采用的袖帶加壓法，此法采用血壓計(jì)測(cè)量。血壓計(jì)有汞柱式、彈簧式和電子血壓計(jì)，以汞柱式最為常用。具體:

1)病人休息5----10min，被測(cè)的上肢(一般為右上肢)肘部應(yīng)與心臟同一水平，上臂伸直并輕度外展。袖帶氣囊部分對(duì)準(zhǔn)肱動(dòng)脈，縛于上臂，袖帶下緣應(yīng)距肘彎橫紋上2----3cm。血壓測(cè)量方法2)檢查者先觸知肘窩處肱動(dòng)脈搏動(dòng)，再將聽診器胸件置于肱動(dòng)脈上，輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重不得與袖帶接觸，不可塞在袖帶下。血壓測(cè)量方法3）向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失再將汞柱升高20一30mmHg后，開始緩慢放氣。按Korotkoff法分為5期：第1期：聽到第一次聲響時(shí)的汞柱值為收縮壓第2期：隨著汞柱下降，聲音逐漸加強(qiáng)第3期：繼而出現(xiàn)吹風(fēng)樣雜音第4期：然后聲音突然變小而低沉第5期：最終聲音消失為舒張壓。收縮壓與舒張壓之差為脈壓(pulsepressure)。血壓測(cè)量方法成人血壓水平定義和分類(WHO/ISH)類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓<120<80正常血壓<130<85正常高值130-13985-891級(jí)高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級(jí)高血壓(中度)160-179100-1093級(jí)高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90亞組:臨界收縮期高血壓140-149<90注：收縮壓與舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí),按較高級(jí)別分類

1.高血壓(hypertension):至少3次非同日測(cè)量，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg生理因素，高血壓病,繼發(fā)性高血壓

2.低血壓(hypotension):<90/60mmHg.

3.兩上肢血壓不對(duì)稱:正常差5-10mmHg，異常見大A炎或先天性A畸形

4.上下肢血壓差異常:正常下肢高20-40mmHg，異常見于主A病變胸腹主動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎

5.脈壓增大或減少:>40mmHg，主A瓣關(guān)閉不全，動(dòng)脈硬化。<30mmHg，主A瓣狹窄，心包積液，嚴(yán)重心衰

①袖帶麥克風(fēng)感知柯氏音法

②振蕩法目前推薦上限參考標(biāo)準(zhǔn)：24h平均血壓<130/80mmHg,白晝(6am-10pm)平均血壓<135/85mmHg夜間(10pm-6am)平均血壓<125/75mmHg

夜間血壓均值一般較白天均值低10-20%。正常血壓波動(dòng)曲線如長柄勺，夜間2-3時(shí)處于低谷，凌晨迅速上升，上午6-8時(shí)和下午4-6時(shí)出現(xiàn)兩個(gè)高峰。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatorybloodpressuremonitoring,ABPM)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)意義診斷“白大衣”高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害中風(fēng)左心室肥厚頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚腎損害選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效1、血管雜音：

靜脈雜音：頸靜脈營營音，腹壁靜脈曲張

動(dòng)脈雜音：周圍動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈血管雜音及周圍血管征2、周圍血管征：脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血槍擊音(pistolshotsound)：

股A或肱ADuroziez(杜氏)雙重雜音：股A毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)水沖脈（一）脈壓差增大所至的血管體征，表現(xiàn)：

1、毛細(xì)血管搏動(dòng)征(capillarypulsation)：用手指輕壓病人指甲末端，或以玻片輕壓病人口唇粘膜，使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮和舒張時(shí)，則發(fā)白的局部邊緣出現(xiàn)規(guī)則的紅白交替現(xiàn)象。

2、水沖脈(waterhammerpulse)：

將病人前臂抬高過頭，檢查者用手緊握其手腕掌面，脈搏驟起驟落。有如潮水沖涌稱為水沖脈，又稱Corrigan脈。脈壓差增大所至的血管體征3、射槍音(pistolshot):

指在四肢動(dòng)脈處聽到的一種短促的如同射槍時(shí)的聲音。4、Duroziez雙重雜音：將聽診器體件置于股動(dòng)脈上，稍加壓力即可聽到收縮期與舒張期雙期吹風(fēng)雜音臨床意義：見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血等脈壓差增大所至的血管體征1、奇脈(paradoxicalpulse)：平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象用血壓計(jì)將壓力穩(wěn)定在舒張壓與收縮壓之聽診，吸氣時(shí)聲音明顯減弱，且伴有血壓較呼氣時(shí)降低10mmHg以上。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征(二)脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征：

2、脈搏消失(pulseless)又稱無脈癥.見于：①嚴(yán)重休克②多發(fā)性大動(dòng)脈炎

3、交替脈(pulsusalternans)指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。一般認(rèn)為系左室收縮力強(qiáng)弱交替所致，見于：左室衰竭。脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征4、脈搏短絀(pulsedeficit)：指脈率少于心率，見于心房顫動(dòng)、頻發(fā)室早5、脫落脈(droppedpuLse):

Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí),心房的激動(dòng)不能下傳心室，使心搏出現(xiàn)脫漏，脈搏亦相應(yīng)脫落脈律也不規(guī)則，它與短絀脈有根本區(qū)別脈壓差縮小、血流減少所致的血管體征向心性肥厚的心肌心腦腎血管TCDCT、MRI尿常規(guī)、BUN、Cr、尿蛋白、GFR血脂、血糖；血管造影眼睛靶器官受累高血壓—晚期高血壓引起的并發(fā)癥高血壓心房顫動(dòng)主動(dòng)脈夾層癡呆慢性腎功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血壓腦病冠心病腦出血缺血性腦卒中子癇夾層動(dòng)脈瘤(AD)

因主動(dòng)脈內(nèi)膜損傷在壁內(nèi)引起的血液凝固稱壁間血腫(intermuralhematoma)，而主動(dòng)脈夾層分離(aorticdissection)是指在主動(dòng)脈腔內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)裂口，在中層壁間形成有活動(dòng)的血液假腔。因夾層分離假腔擴(kuò)大膨出，稱夾層動(dòng)脈瘤。彈力層內(nèi)膜層病因

(一)高血壓(二)遺傳性結(jié)締組織紊亂和馬凡綜合征(三)主動(dòng)脈狹窄與主動(dòng)脈縮窄(四)醫(yī)源性損傷與夾層分離(五)妊娠(六)其他少見的合并因素分型

DeBakey分型：I型、II型、III型（IIIa、IIIb-侵犯腹主動(dòng)脈）Stanford分型：A型（I、II型）、B型（III型）Kirklin分型：近端遠(yuǎn)端Cooley分型：A、B、C、D分型

ClassificationofAneurysm(Cooley)TypeATypeBTypeCTypeD臨床表現(xiàn)疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀疼痛部位聲音嘶啞上呼吸道阻塞吞咽困