七年制醫(yī)學課件 普外 21結(jié)直腸腫瘤

(Tumourofcolonandrectum)結(jié)直腸腫瘤(Tumourofcolonandrectu1結(jié)直腸息肉(polypofcolonandrectum)大腸粘膜的隆起性病變稱為息肉。結(jié)腸息肉一般呈圓形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有的有潰爛。發(fā)病率1.6%～12%，60歲以上發(fā)病率增加，＞70歲達40%。結(jié)直腸息肉(polypofcolonandrect2息肉分類1、單發(fā)性息肉：指只有一枚息肉。2、多發(fā)性息肉：指有兩枚以上的息肉。3、息肉病：指有100顆以上的腺瘤性息肉。腺瘤性息肉的惡變率：＜1cm惡變約1%，1~2cm約10%，＞2cm約30%～50%。4、家族性結(jié)腸息肉?。合⑷夥诸?病理分型1、腺瘤性息肉：管狀腺瘤；絨毛狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；2、增生性息肉：3、炎性息肉：4、其它：錯構(gòu)瘤，肥大性贅生物病理分型4臨床表現(xiàn)及診斷：主要癥狀為便血，色紅，覆蓋在大便表面，有時有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血，大便次數(shù)正常，應考慮到息肉。檢查：

直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡及結(jié)腸氣鋇雙重造影可協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)及診斷：5治療：1、結(jié)扎切除息肉法：脫出肛門外者可不用麻醉結(jié)扎切除息肉。2、經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電、微波或激光摘除息肉。3、較大的息肉宜剖腹切除。治療：6結(jié)腸癌(coloncancer)結(jié)腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤。其病因尚未確，但從癌的發(fā)生發(fā)展過程看出，是一個多因素參予的、涉及多種基因改變的病理過程。危險因素：高動物脂肪、動物蛋白、少纖維素、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病等。結(jié)腸癌(coloncancer)7病理與分型1、腫塊型2、浸潤型3、潰瘍型病理與分型8癌的分布與癌發(fā)率癌的分布與癌發(fā)率9結(jié)腸的淋巴分布結(jié)腸的淋巴分布10大腸的淋巴引流大腸的淋巴引流11臨床病理分期(我國大腸癌臨床病理分期試行方案)

分期

病灶擴散范圍

0病變限于粘膜層(原位癌)1病變侵及粘膜下層2病變侵及腸壁肌層病變侵及漿膜，或侵及周圍組織和器官，但尚可一起作整塊切除Ⅲ1伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(指腸壁旁或邊緣血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)Dukes‘C2伴供血管和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1伴遠處臟器轉(zhuǎn)移(如肝、肺、骨、腦等處之轉(zhuǎn)移)Ⅳ2伴遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)或供血管根部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移無法全部切除者Dukes‘D3伴腹膜廣泛播散無法全部切除者4病變已廣泛浸潤?quán)徑鞴俣鵁o法全部切除者ⅠDukes‘AⅡDukes‘B臨床病理分期ⅠⅡ12國際TNM分期T：原發(fā)癌灶；Tis：原位癌；T0：臨床未見腫瘤；T1：癌灶限于粘膜或粘膜下層(包括腺瘤癌變)；T2：癌侵犯肌層或漿膜層，但未超出腸壁；T3：癌穿透腸壁侵入鄰近器官和組織；T4：癌穿透腸壁侵入鄰近器官組織并已形成瘺管；T5：癌直接擴散已超出鄰近組織或器官；Tx：侵犯深度不能肯定；N：淋巴轉(zhuǎn)移；N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移；Nx：淋巴結(jié)情況未加描述或未記錄；M：遠轉(zhuǎn)情況；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移；Mx：未測定有無遠處轉(zhuǎn)移；國際TNM分期13臨床表現(xiàn)1、排便習慣改變2、腹痛3、腹塊與腸梗阻癥狀4、全身癥狀：貧血、發(fā)熱、乏力、體重減輕等臨床表現(xiàn)14診斷①高危人群、家族史②結(jié)腸腺瘤或息肉史③大便習慣改變④便血、腹瀉史⑤大便隱血試驗陽性診斷15纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸氣鋇雙重造影B超CTCEA（血清癌胚抗原）纖維結(jié)腸鏡檢查16左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同左半結(jié)腸癌：硬癌為主環(huán)腸壁生長腸梗阻癥狀右半結(jié)腸癌：腹瀉、便血、貧血、發(fā)熱、全身癥狀明顯左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同17右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范圍治療1、根治性切除右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范182、姑息性手術(shù)

捷徑手術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù)輔助治療化學治療免疫治療中藥治療2、姑息性手術(shù)19直腸癌(carcinomaofrectum)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤。近年來發(fā)病率逐漸增高，45歲以上發(fā)病率更為上升。在惡性腫瘤中，男性占第4位，女性占第5位。各地區(qū)直腸癌發(fā)病率歐美國家11.7—21.7/10萬日本7.9—13.9/10萬香港11.6/10萬上海9.0/10萬美國50.9/10萬

我院每年收治結(jié)直腸癌300余例，其中直腸癌120余例。直腸癌(carcinomaofrectum)20我國直腸癌的特征：1、發(fā)病年齡比國外低。2、低位直腸癌多見。3、青年直腸癌比例高，10%—15%我國直腸癌的特征：21病因與以下因素有關(guān)：1、長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素。2、直腸腺瘤性息肉惡變。腺瘤與癌的關(guān)系①流性病學的證據(jù)。②腺瘤→癌之間連續(xù)的病理變化。分化好的癌其間可見腺瘤結(jié)構(gòu)，而分化差的癌其間很少含腺瘤成分。3、直腸的慢性炎癥：如潰瘍、血吸蟲病等。病因22病理1、大體分型：(1)腫塊型(菜花型)：呈球形或半球形，少浸潤，預后好。(2)潰瘍型：呈大潰瘍狀，底部凹陷有壞死組織覆蓋，向周圍浸潤，可發(fā)生腸穿孔，該型約占50%。(3)浸潤型(縮窄型)：沿腸壁浸潤生長，易發(fā)生腸狹窄、腸梗阻，預后差。病理23組織學分型：(1)腺癌：

癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。腺癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(分別為高、中、低及未分化癌)。

(2)粘液腺癌：

癌細胞分泌粘液，細胞核被擠在一邊。(3)未分化癌：

癌細胞小，呈圓形或不規(guī)則形，浸潤明顯，預后差。(4)其它：

鱗狀細胞癌，黑色素瘤等。組織學分型：24Dukes分期A期：腫瘤局限于腸型內(nèi)

B期：腫瘤超出漿肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期；腫瘤超出漿肌層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤。Dukes分期25擴散與轉(zhuǎn)移

1、直接蔓延：主要沿腸管環(huán)形浸潤，侵犯一周約需18～24個月。遠側(cè)腸壁浸潤一般不超過2cm。2、淋巴轉(zhuǎn)移：(1)沿直腸上動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(2)沿直腸下動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(3)向下到腹股溝淋巴結(jié)，腫瘤侵入肌層，轉(zhuǎn)移機會增加。一般轉(zhuǎn)移順序：直腸上淋巴結(jié)→直腸旁淋巴結(jié)→直腸上動旁淋巴結(jié)→腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。

3、血行轉(zhuǎn)移：癌細胞侵犯靜脈，形成癌栓，轉(zhuǎn)移到肝。4、種植轉(zhuǎn)移：癌細胞脫落種植在腹腔，癌結(jié)節(jié)多為1～2cm大小，灰白色，質(zhì)硬。擴散與轉(zhuǎn)移26臨床表現(xiàn)早期直腸癌無明顯臨床癥狀。到腫瘤形成潰瘍或感染時才出現(xiàn)癥狀。如大便習慣改變、次數(shù)增多、粘液血便、肛門下墜感或里急后重、大便變細等。晚期直腸癌可出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、腹水、低位腸梗阻等癥狀。臨床表現(xiàn)27診斷1、有上述臨床癥狀者2、直腸指檢，可捫及實質(zhì)性的潰瘍型或菜花型腫塊，指套帶血或粘液。蹲位可摸到距肛門10cm內(nèi)的一段直腸。3、腸鏡檢查：可以明確診斷腫瘤，并可取活檢行組織學診斷。4、鋇灌腸或結(jié)腸氣鋇雙重造影：可見充盈缺損等。5、CEA：部分患者增高。6、CT及直腸內(nèi)超聲檢查。診斷28治療如無手術(shù)禁忌證，應以手術(shù)治療為主，佐以化療、放療及免疫治療。1、手術(shù)治療：

低位直腸癌：距肛門7.0cm以下，行經(jīng)腹會陰直腸肛管切除術(shù)(Miles手術(shù))。

高位直腸癌：距肛門7.0～12cm，行直腸前切除術(shù)(Dixon手術(shù))。

其它：如Hartmann手術(shù)，拖出式手術(shù)等。2、化療：每天照射200rad，總劑量5000～6000rad。3、化療：5-Fu、DDP、LV4、免疫療法：γ-干擾素、胸腺素等。治療29(Tumourofcolonandrectum)結(jié)直腸腫瘤(Tumourofcolonandrectu30結(jié)直腸息肉(polypofcolonandrectum)大腸粘膜的隆起性病變稱為息肉。結(jié)腸息肉一般呈圓形、有蒂、大小不等、表面光滑易出血，有的有潰爛。發(fā)病率1.6%～12%，60歲以上發(fā)病率增加，＞70歲達40%。結(jié)直腸息肉(polypofcolonandrect31息肉分類1、單發(fā)性息肉：指只有一枚息肉。2、多發(fā)性息肉：指有兩枚以上的息肉。3、息肉病：指有100顆以上的腺瘤性息肉。腺瘤性息肉的惡變率：＜1cm惡變約1%，1~2cm約10%，＞2cm約30%～50%。4、家族性結(jié)腸息肉病：息肉分類32病理分型1、腺瘤性息肉：管狀腺瘤；絨毛狀腺瘤；管狀絨毛狀腺瘤；2、增生性息肉：3、炎性息肉：4、其它：錯構(gòu)瘤，肥大性贅生物病理分型33臨床表現(xiàn)及診斷：主要癥狀為便血，色紅，覆蓋在大便表面，有時有少量粘液，息肉蒂長可脫出肛門外。兒童便血，大便次數(shù)正常，應考慮到息肉。檢查：

直腸指診可捫及圓形、質(zhì)地中等的息肉。腸鏡及結(jié)腸氣鋇雙重造影可協(xié)助診斷。臨床表現(xiàn)及診斷：34治療：1、結(jié)扎切除息肉法：脫出肛門外者可不用麻醉結(jié)扎切除息肉。2、經(jīng)纖維結(jié)腸鏡用高頻電、微波或激光摘除息肉。3、較大的息肉宜剖腹切除。治療：35結(jié)腸癌(coloncancer)結(jié)腸癌是消化道中常見的惡性腫瘤。其病因尚未確，但從癌的發(fā)生發(fā)展過程看出，是一個多因素參予的、涉及多種基因改變的病理過程。危險因素：高動物脂肪、動物蛋白、少纖維素、結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病等。結(jié)腸癌(coloncancer)36病理與分型1、腫塊型2、浸潤型3、潰瘍型病理與分型37癌的分布與癌發(fā)率癌的分布與癌發(fā)率38結(jié)腸的淋巴分布結(jié)腸的淋巴分布39大腸的淋巴引流大腸的淋巴引流40臨床病理分期(我國大腸癌臨床病理分期試行方案)

分期

病灶擴散范圍

0病變限于粘膜層(原位癌)1病變侵及粘膜下層2病變侵及腸壁肌層病變侵及漿膜，或侵及周圍組織和器官，但尚可一起作整塊切除Ⅲ1伴病灶附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(指腸壁旁或邊緣血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)Dukes‘C2伴供血管和系膜切緣附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1伴遠處臟器轉(zhuǎn)移(如肝、肺、骨、腦等處之轉(zhuǎn)移)Ⅳ2伴遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(如鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等)或供血管根部淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移無法全部切除者Dukes‘D3伴腹膜廣泛播散無法全部切除者4病變已廣泛浸潤?quán)徑鞴俣鵁o法全部切除者ⅠDukes‘AⅡDukes‘B臨床病理分期ⅠⅡ41國際TNM分期T：原發(fā)癌灶；Tis：原位癌；T0：臨床未見腫瘤；T1：癌灶限于粘膜或粘膜下層(包括腺瘤癌變)；T2：癌侵犯肌層或漿膜層，但未超出腸壁；T3：癌穿透腸壁侵入鄰近器官和組織；T4：癌穿透腸壁侵入鄰近器官組織并已形成瘺管；T5：癌直接擴散已超出鄰近組織或器官；Tx：侵犯深度不能肯定；N：淋巴轉(zhuǎn)移；N0：淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移；N1：淋巴結(jié)已轉(zhuǎn)移；Nx：淋巴結(jié)情況未加描述或未記錄；M：遠轉(zhuǎn)情況；M0：無遠處轉(zhuǎn)移；M1：有遠處轉(zhuǎn)移；Mx：未測定有無遠處轉(zhuǎn)移；國際TNM分期42臨床表現(xiàn)1、排便習慣改變2、腹痛3、腹塊與腸梗阻癥狀4、全身癥狀：貧血、發(fā)熱、乏力、體重減輕等臨床表現(xiàn)43診斷①高危人群、家族史②結(jié)腸腺瘤或息肉史③大便習慣改變④便血、腹瀉史⑤大便隱血試驗陽性診斷44纖維結(jié)腸鏡檢查結(jié)腸氣鋇雙重造影B超CTCEA（血清癌胚抗原）纖維結(jié)腸鏡檢查45左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同左半結(jié)腸癌：硬癌為主環(huán)腸壁生長腸梗阻癥狀右半結(jié)腸癌：腹瀉、便血、貧血、發(fā)熱、全身癥狀明顯左半結(jié)腸癌與右半結(jié)腸癌的異同46右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范圍治療1、根治性切除右半結(jié)腸切除范圍橫結(jié)腸切除范圍左半結(jié)腸切除范圍乙狀結(jié)腸切除范472、姑息性手術(shù)

捷徑手術(shù)結(jié)腸造瘺術(shù)輔助治療化學治療免疫治療中藥治療2、姑息性手術(shù)48直腸癌(carcinomaofrectum)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤。近年來發(fā)病率逐漸增高，45歲以上發(fā)病率更為上升。在惡性腫瘤中，男性占第4位，女性占第5位。各地區(qū)直腸癌發(fā)病率歐美國家11.7—21.7/10萬日本7.9—13.9/10萬香港11.6/10萬上海9.0/10萬美國50.9/10萬

我院每年收治結(jié)直腸癌300余例，其中直腸癌120余例。直腸癌(carcinomaofrectum)49我國直腸癌的特征：1、發(fā)病年齡比國外低。2、低位直腸癌多見。3、青年直腸癌比例高，10%—15%我國直腸癌的特征：50病因與以下因素有關(guān)：1、長期吃高脂肪、高蛋白、低纖維素。2、直腸腺瘤性息肉惡變。腺瘤與癌的關(guān)系①流性病學的證據(jù)。②腺瘤→癌之間連續(xù)的病理變化。分化好的癌其間可見腺瘤結(jié)構(gòu)，而分化差的癌其間很少含腺瘤成分。3、直腸的慢性炎癥：如潰瘍、血吸蟲病等。病因51病理1、大體分型：(1)腫塊型(菜花型)：呈球形或半球形，少浸潤，預后好。(2)潰瘍型：呈大潰瘍狀，底部凹陷有壞死組織覆蓋，向周圍浸潤，可發(fā)生腸穿孔，該型約占50%。(3)浸潤型(縮窄型)：沿腸壁浸潤生長，易發(fā)生腸狹窄、腸梗阻，預后差。病理52組織學分型：(1)腺癌：

癌細胞排列成腺管狀或腺泡狀。腺癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(分別為高、中、低及未分化癌)。

(2)粘液腺癌：

癌細胞分泌粘液，細胞核被擠在一邊。(3)未分化癌：

癌細胞小，呈圓形或不規(guī)則形，浸潤明顯，預后差。(4)其它：

鱗狀細胞癌，黑色素瘤等。組織學分型：53Dukes分期A期：腫瘤局限于腸型內(nèi)

B期：腫瘤超出漿肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期；腫瘤超出漿肌層，有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。D期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或鄰近臟器浸潤。Dukes分期54擴散與轉(zhuǎn)移