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浙江省門診病歷檢查評分標準浙江省門診病歷檢查評分標準浙江省門診病歷檢查評分標準資料僅供參考文件編號：2022年4月浙江省門診病歷檢查評分標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：浙江省門診病歷檢查評分標準科室：經(jīng)治醫(yī)師：病人姓名：病案號：得分：項目檢查內(nèi)容扣分標準扣分及理由患者基礎(chǔ)信息（10分）病歷（首頁）應(yīng)有患者姓名、就診號/病案號、性別、出生年月、身份證號、聯(lián)系電話、工作單位/地址、就診時間、科別、食物/藥物過敏史等信息；每次就診應(yīng)有就診科室及時間。2分/項，缺食物/藥物過敏史扣5分；無就診時間及科室扣2分主訴（5分）記錄病人就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時間；明確診斷的復(fù)診、隨訪可以診斷代替癥狀體征。5分現(xiàn)病史（20分）應(yīng)記錄本次起病的主要癥狀、體征10分應(yīng)記錄患者發(fā)病來主要的診治經(jīng)過及結(jié)果10分既往史（10分）初診時應(yīng)記錄患者重要的既往病史、傳染病史、手術(shù)史、月經(jīng)史、生育史、家族史、長期用藥史等10分，育齡期婦女無月經(jīng)史扣5分查體與輔助檢查（15分）應(yīng)記錄重要的輔助檢查結(jié)果、陽性體征和必要的陰性體征，能支持疾病診斷15分診斷（10分）規(guī)范書寫疾病診斷10分診療措施（20分）檢查治療項目明確、規(guī)范10分藥品使用規(guī)范，超說明書用藥應(yīng)說明5分有復(fù)診建議5分病歷書寫基本要求（5分）字跡清晰可辨，病歷修改有醫(yī)師簽名及修改時間字跡無法辨認扣2分，醫(yī)師未簽名扣3分，無修改時間扣2分其他（5分）急診病歷就診時間未具體到分鐘2分急診病人無T、P、R、BP生命體征記錄3分注：1.本標準依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定；2.門診病歷質(zhì)控檢查建議重點抽查首診病歷、門診疑難病歷。3.患者基礎(chǔ)信息、既往疾病史在門診病歷或門診電子病歷系

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