感染性卒中課件

發(fā)熱、頭痛、意識(shí)障礙待查

——當(dāng)“感染”遇上“卒中”

病歷匯報(bào)患者孫懷忠，男，46歲，主因“發(fā)熱、頭痛3天，記憶力下降半天”于2015.4.239:00pm收入神經(jīng)內(nèi)科留觀(guān)

既往史：體健現(xiàn)病史：患者3天前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.5℃，伴劇烈頭痛，曾于內(nèi)科治療（具體不詳），病情無(wú)好轉(zhuǎn)。半天前出現(xiàn)記憶力下降，并伴胡言亂語(yǔ)、反應(yīng)遲鈍，無(wú)明顯肢體活動(dòng)不利及抽搐頭CT（2015.4.2320:43）：左側(cè)裂池弧形高密度影：左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓？左側(cè)顳葉缺血灶初步診斷：顱內(nèi)感染

腦梗死

左側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓？

治療方案：抗感染（細(xì)菌&病毒）抗血小板聚集

調(diào)脂穩(wěn)定斑塊活血化瘀、促進(jìn)循環(huán)

病程記錄（2015.4.2323:00）：睡眠增多，右側(cè)肢體不能活動(dòng)，失語(yǔ)查體：BP133/70mmHg，嗜睡，失語(yǔ)，雙瞳等大等圓，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)鼻唇溝淺，壓眶右側(cè)肢體不動(dòng)，左側(cè)肢體可動(dòng)，右側(cè)病理征陽(yáng)性，左側(cè)病理征陰性病程記錄（2015.4.241:00）：肢體抽搐、昏迷，入搶查體：BP128/84mmHg，P136bpm，淺昏迷，雙眼向左凝視，雙瞳等大等圓直徑2.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)鼻唇溝淺，壓眶右側(cè)肢體不動(dòng)，右側(cè)病理征陽(yáng)性床旁胸片（2015.4.247:25）：

雙肺紋理稍重上縱隔稍寬專(zhuān)科會(huì)診（2015.4.2411:30）神內(nèi)：左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)腦梗死，梗死后出血；注意除外靜脈竇血栓、感染性心內(nèi)膜炎；請(qǐng)介入會(huì)診DSA明確顱內(nèi)血管情況介入：診斷不明確，病情允許行MR檢查（A&V）；病情重（腦疝+昏迷+癲癇）,介入手術(shù)相對(duì)禁忌，神外會(huì)診神外：出血原因不明，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，保守…

頭CT（2015.4.2413:29）：左側(cè)額顳島葉、基底節(jié)區(qū)出血灶SAH，大腦鐮下疝，左側(cè)海馬溝回疝因“發(fā)熱伴頭痛4天，加重伴意識(shí)障礙10余小時(shí)”以“大面積腦梗死”收入神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科查體：

T39.9℃，P89bpm，BP140/80mmHg，中昏迷，雙瞳左:右=5.0mm:3.0mm，對(duì)光反射消失。右側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)病理征陽(yáng)性住院（2015.4.2414:38）：入院診斷：

大面積腦梗死可能性大

左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

動(dòng)脈粥樣硬化可能性大顱內(nèi)感染不除外

腦疝形成

癥狀性癲癇

應(yīng)激性潰瘍

治療：

抗感染（哌拉西林舒巴坦+更昔洛韋）

脫水降顱壓

降溫退熱

營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后病程（4.2422:56）高熱，意識(shí)障礙，保留氣管插管，顱內(nèi)壓16.0mmHg，腦室引流管通暢查體：

T39.0℃，P82bpm，R29bpm，BP92/56mmHg，SpO2100%。淺昏迷，雙瞳左:右=4.0mm:3.0mm，對(duì)光反射消失，右側(cè)肢體肌張力增高，雙側(cè)病理征陽(yáng)性調(diào)整治療：

抗休克（低血容量性&感染性）

暫停脫水

降溫退熱

營(yíng)養(yǎng)支持

術(shù)后次日病程（4.2512:50）發(fā)熱，痰多（黃膿痰），意識(shí)障礙，保留氣管插管，顱內(nèi)壓14.0mmHg，腦室引流管通暢，少量洗肉水樣液體查體：

T38.0℃，P95bpm，R29bpm，BP142/77mmHg，SpO2100%。淺昏迷，雙瞳左:右=4.0mm:3.0mm，對(duì)光反射消失，雙側(cè)病理征陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可及痰鳴音術(shù)后次日病程（4.2512:50）CBC：

WBC13.7×109/L，N89.1%，Hb118g/L，Hct35%，Plt148×109/LSCP：

ALT89.9U/L，AST62.6U/L，Glu9.37mmol/L，Cr68.43umol/L，Na+145mmol/L，K+4.3mmol/L，Cl-110.5mmol/L，TP58.3g/L，Alb31.3g/LABG：

PH7.49，PCO229.3mmHg，PO257.1mmHg，HCO3-22.2mmol/L，BE1.0mmol/L，SPO292%床旁胸片（2015.4.278:32）

雙肺感染右肺門(mén)影大上縱隔稍寬，心影大神經(jīng)系統(tǒng)病毒檢測(cè)：?jiǎn)渭儼捳睢L(fēng)疹、EB、巨細(xì)胞病毒抗體檢測(cè)提示既往感染，無(wú)臨床意義血、痰培養(yǎng)：陰性UCG：左室舒張功能減低腹部、泌尿系超聲：未見(jiàn)明顯異常血管彩超：雙下肢深靜脈血流通暢病理（2015.4.3016:29）

×40倍病理（2015.4.3016:29）

×400倍病理診斷：

微量腦組織，出血、水腫、炎性改變，血管壁及周?chē)行粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，小血管內(nèi)可見(jiàn)膿性血栓形成。

更正診斷：

感染性卒中

感染性卒中由感染性病原體通過(guò)增加易感性或直接作用造成的卒中，以缺血性為主可繼發(fā)于全身性感染、感染性心內(nèi)膜炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體病理標(biāo)本何時(shí)尋找感染性病因可能提示的臨床癥狀：前驅(qū)發(fā)熱、皮疹和已知感染史，免疫功能低下者應(yīng)特別注意CSF檢查：局部神經(jīng)癥狀和體征呈逐步而非快速進(jìn)展，且出現(xiàn)CNS感染典型癥狀時(shí)影像學(xué)檢查：盡可能在腰穿前進(jìn)行，可能有助于確定是否需要行腰穿：腦膜增強(qiáng)、多灶性梗死且不遵循常規(guī)的動(dòng)脈或靜脈供血區(qū)治療重點(diǎn)：早期識(shí)別并給予合適的抗感染治療，預(yù)防并發(fā)癥糖皮質(zhì)激素：現(xiàn)有數(shù)據(jù)不足以做出正式治療推薦。部分病例考慮使用：腦囊蟲(chóng)病，梗死常伴占位性病變；一些腦膜炎（如結(jié)核性）或許可降低后續(xù)梗死發(fā)生率外科手術(shù)：破裂或逐漸增大的未破裂動(dòng)脈瘤治療溶栓：感染不是溶栓絕對(duì)禁忌癥，因缺乏足夠數(shù)據(jù)不足無(wú)出法做出正式治療推薦抗凝：基于獲益尚未證實(shí)且可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎患者不應(yīng)接受抗凝治療，除非有獨(dú)立的適應(yīng)