新病案質量評分標準

新病案質量評分標準新病案質量評分標準新病案質量評分標準資料僅供參考文件編號：2022年4月新病案質量評分標準版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：病案質量評分標準科別：年月日住院號：負責醫(yī)生：項目要求問題扣分首頁（15）1.主治醫(yī)師首頁簽名應在患者入院24小時以內(nèi)完成。2.準確填寫首頁各項，不能空項。3.出院診斷確切、依據(jù)充分、主次排列有序。1.首頁項目填寫不全1分/項2.各級醫(yī)師無簽字扣2分3.填寫不規(guī)范分/處4.遺漏重要診斷3分/項5.與診斷對應的入院情況評估不當1分/項6.診斷順序不當1分/項入院記錄（20）1、入院記錄應在患者入院24小時內(nèi)完成。2、項目填寫齊全。3、主訴與第一診斷相符。4、現(xiàn)病史與主訴相符，能反映本次疾病起始、演變、診療經(jīng)過。要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確。有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史填寫齊全。6、體格檢查項目齊全：要求全面系統(tǒng)地進行記錄，有?？苹蛑攸c檢查記錄。1.住院病志未完成按情節(jié)扣10分-20分2.實習、進修醫(yī)生書寫，缺住院醫(yī)師或上級醫(yī)師簽名扣5分3.一般項目缺項、內(nèi)容錯誤或不完整分/處，無患者或授權人確認簽名扣1分4.主訴錯誤扣10分，主訴缺少邏輯性扣2分，不規(guī)范扣2分，時間與現(xiàn)病史不吻合扣2分5.現(xiàn)病史遺漏重要病情或與主訴不吻合扣2分，癥狀描述不恰當扣2分，缺少六要素每項扣2分，書寫不規(guī)范1分/處6.三史遺漏一項扣2分，沒有時間扣1分7.查體遺漏一般陽性體癥扣1分/項，生命體征1分/處；遺漏與診斷有關的陽性體征扣2分/項；遺漏有鑒別意義的陰性體征扣1分/項；缺輔助檢查扣1分/項，輔檢結果記錄不規(guī)范扣分/項；無?？茩z查或記錄過簡扣2分。8.無確定診斷、遺漏修訂診斷和補充診斷或確定診斷無相應上級醫(yī)師查房記錄扣2分/項病程記錄（40）住院醫(yī)師查房記錄（20）：1、首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成。2、新患者入院后3天連續(xù)記錄；危重患者每天至少記錄一次，病情變化隨時記錄，時間具體到分；病重患者2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者3天一次；病情穩(wěn)定的慢性病患者5天一次。3、病程記錄及時完成，能反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，記錄更改醫(yī)囑原因，異常檢查結果的處理措施。1.無患者姓名、住院號1分/處；記錄日期和時間漏記或錯記2分/處；記錄格式不正確1分/處2.首次病程記錄未完成扣15分，缺病例特點、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃每項扣4分，內(nèi)容簡單扣2分/項。3.新入院病人，術后病人，一般護理病人連續(xù)三天記錄，少一天扣4分（上級醫(yī)師查房記錄不能替代日常病程記錄），病程記錄簡單扣2分4.重要醫(yī)囑修改未記錄修改理由扣2分5.異常輔助檢查結果有記錄、處理意見，否則扣2分。6.重危病人主治醫(yī)師（術后）首次查房記錄應當天完成，病重者次日完成，一般病人不超過48小時完成，常規(guī)查房每周一次，未完成每項扣4分，有記錄無簽字視做未完成，內(nèi)容簡單扣2分7.缺少搶救記錄扣5分，搶救記錄內(nèi)容簡單扣2分8.應會診無會診扣5分，申請記錄簡單扣2分，會診后無即時執(zhí)行記錄扣4分。上級醫(yī)師查房記錄（10）：1、首次查房要求48小時內(nèi)完成；病危者當天完成。2、病?；颊呙刻?、病重患者3天內(nèi)、病情未定患者7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。3、對診斷不清、治療不順利的疑難患者必須有主任或副主任醫(yī)師以上人員的查房記錄。4、要記錄診治過程中向家屬交待病情及診治情況及他們的意愿。1.上級醫(yī)師首次查房不及時扣4分2.查房無查房醫(yī)師簽字扣2分3.缺上級醫(yī)師常規(guī)查房意見扣2分4.疑難危重病例無副高以上醫(yī)師查房扣4分手術科室相關記錄（10）：1.術前要有手術者、麻醉師查看患者記錄；術前1天必須有病程記錄；甲類、探查性手術有術前討論；手術知情同意書要求患者或授權人簽字；手術同意書要有主治醫(yī)師簽字。2.手術記錄要求術者及時完成，術后當天有病程記錄。3.術后病程記錄連續(xù)記錄3天，此3天內(nèi)要有術者或主治醫(yī)師查房記錄。1.擇期手術無術前討論或術前小結論扣6分，應該術前討論的未作扣5分，內(nèi)容簡單扣1分/處2.急診手術應寫術前小結，來不及寫術前小結的可在術后記錄中記載術前診斷，手術適應癥，無小結扣2分，小結簡單扣1分3.手術、麻醉、有創(chuàng)檢查、介入檢查和治療、輸血等要履行知情告知手續(xù)并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規(guī)范扣1分/次4.術前檢查不完整扣2分/次，缺術前和術后麻醉師訪視記錄扣4分，無手術安全核查和風險評估扣5分，內(nèi)容不全扣分/項，缺麻醉記錄單扣4分5.術中改變術式未及時告知家屬或代理人，無簽字5分/次6.手術記錄由術者術后24小時內(nèi)完成，未扣4分，內(nèi)容簡單扣2分，非術者記錄且無簽名扣2分，術后3天記錄不連續(xù)4分/天出院（死亡）記錄（10）1.缺少疑難病例討論和死亡討論扣5分2.出院記錄未記錄患者入院時及住院過程中重要內(nèi)容各扣2分3出院醫(yī)囑沒有給患者具體指導意見扣2分.4.死亡記錄未記錄死亡時間5.無醫(yī)師簽字扣1分/處理化檢查（5）住院48小時以上有血尿常規(guī)化驗結果。有相應物理檢查。所有理化檢查報告單應有標記。1.外院檢查未注明檢查醫(yī)院和時間1分/項2.輔助檢查要有指征，目的明確，結果要有標記、記錄、有分析，沒有指征扣2分，無分析處理意見每處扣2分，無標記扣2分3.對異常檢查結果不定期復查（病人討論無簽字）扣2分4.醫(yī)囑開出的輔檢無結果回報，又未注明原因扣1分5.化驗單粘貼不及時、不規(guī)范扣1分文字書寫及醫(yī)囑（10）1.字跡清晰，無錯別字、自造字，不允許有任何涂改。2.簽名能辨認。3.醫(yī)囑規(guī)范準確。4.檢查報告粘貼整齊。1.授權書、雙簽、住院病歷簽字、應用昂貴藥物、自行離院，放棄搶救等要履行知情告知手續(xù)并簽字，要求患者本人簽字，家屬簽字應有患者委托書，無簽字扣5分，無委托書或簽字不規(guī)范扣1分/次2.文字不清致重要處理意見無法理解3分/處3.醫(yī)囑不規(guī)范扣1分/處，沒有及時重整醫(yī)囑扣1分。藥物使用不規(guī)范依據(jù)情況扣2分/處4.模仿他人或代替他人簽字扣5分5.刮、涂、改5分/處；內(nèi)容錯誤2分/處標準說明：標準即可用于對病案質量的欠缺評價，也可用于對病案質量的分數(shù)評價。每一書寫項目內(nèi)大小欠缺扣分采取累加的計分方法，最高不超過本書寫項目的標準分值。病程記錄部分，標準分值為40分，在病程記錄部分內(nèi)的大小欠缺扣分累計最高可達40分。手術科室相關記錄部分屬于病程記錄大項目的一項。復雜疑難病人病歷、查房內(nèi)容體現(xiàn)國內(nèi)外新進展以及有教學意識的加3-5分。滿分100分，≧90分為甲級病案；分為乙級病案；﹤75分為丙級病案。存在以下重大欠缺者實行單項否決制（病案質量屬乙級或丙級病歷）缺入院記錄；缺出院記錄或死亡記錄、死亡討論；缺手術記錄；患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄。以上缺一項既定為丙級病歷。危重患者缺科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄；缺護理記錄、手術護理記錄單；缺手術、有創(chuàng)檢查治療知情同意書或缺患者（或近親屬）簽字者；首頁空白（