D-二聚體檢測及臨床實踐

\^STECA.y麟d-二聚體檢測及臨床實踐一.關(guān)于D-二聚體檢測什么是D-二聚體？為什么要檢測D-二聚體？D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下水解生產(chǎn)的特異性產(chǎn)物，是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志物。其水平的升高反映了高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶的存在。檢測D-二聚體是有效快速排查靜脈血栓的方法，結(jié)合臨床驗前概率可以使30%-50%的病人排除血栓風(fēng)險，避免了不必要的侵入性檢測。另外D-二聚體在DIC檢測，惡性腫瘤早期識別、肝腎疾病識另叭溶栓治療監(jiān)測等方面具有廣泛的應(yīng)用。D-二聚體監(jiān)測結(jié)果如何評估？以下解釋僅適用于SYSMEX-CA系列，試劑為西門子INNOVANCED-Dimer，僅供參考。Cutoff值（臨界值）<0.5mg/L僅針對深靜脈血栓DVT及肺栓塞PE排除<0.55mg/L正常人群參考值范圍，95%以上的健康人會落在此范圍內(nèi)醫(yī)學(xué)0.55~1.8mg/L低風(fēng)險，部分人群如孕婦及老年人會出現(xiàn)生理性偏高決定1.8~3.6mg/L中等風(fēng)險水平3.6~6.6mg/L高風(fēng)險>6.6mg/L高風(fēng)險（死亡率增加）部主ii巖ns巨脂五司VASTECMEDICALLTD.D-二聚體如何排查血栓性疾??？為什么既有健康人群參考值范圍又有CUTOFF臨界值?當(dāng)D-二聚體檢測結(jié)果小于臨界值（＜0.5mg/L），且在驗前概率評估結(jié)果為中低風(fēng)險的患者，可排除DVT和PE的風(fēng)險，無需再做進(jìn)一步檢查。臨界值結(jié)果（＜0.5mg/L）是用于排除深靜脈血栓及肺栓塞，僅針對PVT和PE有效。而參考區(qū)間（＜0.55mg/L）反映的是當(dāng)?shù)亟】等巳篋-二聚體的水平，用于其他疾病的診斷和檢測。D-二聚體升高就一定有血栓形成嗎？D-二聚體雖對繼發(fā)性纖溶有特異性，但繼發(fā)性纖溶對血栓形成并無特異性。即發(fā)生了纖溶不一定意味著血栓形成。在很多疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、外傷等）的發(fā)生和發(fā)展過程中，凝血系統(tǒng)及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致大量的D-二聚體片段產(chǎn)生。為什么住院病人D-二聚體普遍偏高？國內(nèi)外大量臨床研究顯示，臨床大多數(shù)學(xué)科的疾病都有可能引發(fā)血栓性疾病。許多疾病在在發(fā)生、發(fā)展的過程中都有可能激活凝血和纖溶系統(tǒng)。產(chǎn)生大量的D-二聚體。研究發(fā)現(xiàn)，78%住院病人的D-二聚體水平高于臨界值。\^STECP\tTOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"s±aaai?n￡s/VASTECMEDICALLTD.V（下附各類疾病D-二聚體檢測陽性率）項目陽性率新生兒新生幾（黃疸）100.0孕婦孕周30-3860.0臨產(chǎn)80.0妊高癥，子癇66.L100.0腦血管病腦栓塞（含腦血栓形成）57.1-71.4腦溢血80.0-100.0冠心病高血壓.心肌缺血6.1-34.6心肌梗塞72.2-83.3惡性腫瘤實體瘤69.0-74.0白血病78.9-100.0TOC\o"1-5"\h\z肝臟病急性肝炎48」慢性肝炎28.0肝硬化70.6腎臟病急性腎炎50.0慢性腎炎25.0腎病綜合征61.5尿毒癥1CKH）外科手術(shù)、創(chuàng)傷后96.3DICDIC（各種類型）93.0-100。二.D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用D-二聚體結(jié)果的評價思路：D-二聚體含量升高的原因不一，出凝血疾病、肝腎疾病、心腦血管疾病等均可引發(fā)D-二聚體升高。對D-二聚體進(jìn)行動態(tài)檢測的過程，就是一個循證的過程。在對病人D-二聚體評價的時候，可以按以下原則進(jìn)行梳理，一步步排查疾?。?、血栓形成、高凝狀態(tài)、附壁纖維蛋白形成2、肝臟疾病3、惡性腫瘤\^STECts±aaai?n￡s/VASTECMEDICALLID;V住院病人D-二聚體陽性結(jié)果的應(yīng)對方法：住院病人D-二聚體檢測陽性率高是不爭的事實，這是由高敏感度的試劑特性所決定的。對于D-二聚體陽性率高的問題，有以下幾個應(yīng)對的方法：結(jié)合病人群體建立D-二聚體檢測的醫(yī)學(xué)決定水平（反應(yīng)患者罹患血栓的風(fēng)險程度）D-二聚體水平升高的量化國際血栓與止血科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化委員會建議，用D-D水平升高的量化來確定DIC的病型。且實際上對于其它相關(guān)疾患亦甚實用。動態(tài)檢測短期內(nèi)重復(fù)測定D-二聚體含量不僅對診斷有益，還可以窺測病情的動態(tài)演變過程。D-二聚體的臨床實踐及應(yīng)用：深靜脈血栓（DVT）及肺栓塞（PE）的排查DVT及PE的診斷：驗前概率高風(fēng)險今D-二聚體今陽性分影像學(xué)檢查驗前概率中低風(fēng)險今D二聚體今陰性9排除DVT及PED-二聚體檢測最大的臨床價值是用于排除DVT和PE。循證醫(yī)學(xué)證實其VTE和PE的排除性診斷價值。目前臨床結(jié)合驗前概率（pretestprobability,PTP）同時檢測患者D-二TOC\o"1-5"\h\z\^STECA麻It阻罵13白眼毒司\fVASTECHUIEDIICALLTD,V聚體濃度，來排除DVT和PE。當(dāng)PTP評估為低、中風(fēng)險，D-二聚體檢測cutoff值為陰性(＜0.5mg/LFEU)，即可排除DVT和PE，無需再做進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。血管造影雖是診斷DVT和PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其檢查費用相對較高，且有侵入性損傷，同時還受到醫(yī)院醫(yī)療水平的制約。D-二聚體測定簡單便捷，價格低廉，特別適合對門診病人的常規(guī)篩查。使用D-二聚體結(jié)合驗前概率可使30%-35%的病人排除DVT/PE，避免不必要的痛苦。深靜脈血栓驗前概率:變量評分TOC\o"1-5"\h\z-癌癥活動期(治療至少6個月或姑息治療)1--癱瘓、麻痹或下肢石膏固定1-最近臥床3天以上或大手術(shù)4個星期內(nèi)1■-沿深靜脈分布局部壓痛1-整個腿水腫1■-單側(cè)小腿腫脹大于3cm1■-單側(cè)有凹陷性水腫1-僅在腿部淺靜脈處有癥狀1--有DVT既往病史1--比DVT更有可能診斷為其他疾病-2DVT不太可能：＜1；DVT可能：＞2肺栓塞驗前評估概率：TOC\o"1-5"\h\z-■有DVT的癥狀和體征（腫脹和疼痛）3--PE診斷的可能性大于其他疾病的診斷3「制動（如臥床大于3天）或4周內(nèi)手術(shù)1.5“有DVT或PE的既往病史1.5--心率大于100次/分鐘L5-咯血1-■癌癥活動期（治療至少6個月或姑息治療）1低風(fēng)險［＜2分；中風(fēng)險：2-6分；高風(fēng)險：＞6分D-二聚體對彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。DIC實驗室指標(biāo)的選擇和應(yīng)用?血小板計數(shù)V100*109/LFIBV1.5g/L或〉4.0g/LFDP、D-二聚體進(jìn)行性增高，居高不下PLG/AT/伽因子活性降低PT縮短3秒以上\^STECfVA8TECMEDICALLID-V由上可見，D-二聚體的進(jìn)行性增高時檢查DIC的重要指標(biāo)之一。而DIC的誘因眾多：顱腦損傷、重度感染如膿毒癥及多器官衰竭、重度子癇前期、急性白血病及癌癥化療過程等均可引發(fā)DIC。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。3.D-二聚體對圍產(chǎn)期血栓風(fēng)險的監(jiān)測重度子癇前期的病人血管內(nèi)皮廣泛損傷，是一個慢性DIC的病理過程。建立中止妊娠的實驗室指標(biāo)尤為重要：產(chǎn)婦三次D-二聚體水平持續(xù)性升高，且vWF抗凝高于正常4倍以上，抗凝血酶活性低于50%,預(yù)示著DIC發(fā)生的征兆，3.D-二聚體對圍產(chǎn)期血栓風(fēng)險的監(jiān)測溶栓治療的檢測在溶栓治療中，D-二聚體含量變化預(yù)示著溶栓治療是否有效及用藥類型及時機(jī)是否合適：溶栓后D-二聚體含量在短期內(nèi)明顯上升（2倍以上），而后逐漸下降，提示治療有效；溶栓后D-二聚體含量持續(xù)升高或下降緩慢，提示溶栓藥物用量不足或用藥類型及時機(jī)不適合（如過晚使用東菱克栓酶、愛通立等）；溶栓治療應(yīng)持續(xù)到D-二聚體含量下降至正常范圍?；謴?fù)正常水平的D-二聚體是停止溶栓的指征另外需要注意:不同疾病的溶栓治療，D-二聚體峰值變化有所不同?！诩毙孕墓?、腦梗溶栓后1?6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；▲在DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后?！云贒VT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊血栓，溶栓常不能收到滿意效果不同外科手術(shù)后血栓狀態(tài)的檢測正常情況下，D-二聚體在達(dá)到峰值水平后通常是以6%/d的速度清除，因此通過觀察D-二聚體的變化趨評估手術(shù)后的血栓風(fēng)險。如果術(shù)后長時間D-二聚體水平居高不下，預(yù)示著病人具有發(fā)生血栓疾病的風(fēng)險。手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)前D-二聚體水平均影響術(shù)后水平。根據(jù)各實驗室不同的檢測系統(tǒng)確定醫(yī)學(xué)決定水平。手術(shù)類型峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限I型腹壁手術(shù)———II型腹腔內(nèi)手術(shù)第7d1500ng/ml第25dm型腹膜后或肝臟手術(shù)第7d4000ng/ml第38dX^STEC?.jrt士讀園臨有明五司\/VASTECM&DICMLTCLVD-二聚體對惡性腫瘤/白血病的協(xié)助診斷病理原因:快速增長的惡性腫瘤對于出凝血系統(tǒng)具有促凝作用，無論實體瘤還是白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓疾病，從而引發(fā)D-二聚體升高。文獻(xiàn)顯示，原因不明的突發(fā)性D-二聚體升高往往與惡性腫瘤有關(guān)。惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約在10%~30%左右，高凝狀態(tài)的出現(xiàn)往往比癌癥癥狀更早的出現(xiàn)。而癌癥患者術(shù)后也常見肺栓塞的發(fā)生。臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多應(yīng)集中于:對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用低分子量肝素LMWH。腎臟疾?。I炎、腎病綜合癥、尿毒癥）引發(fā)的高凝狀態(tài)的檢測病理原因：腎病綜合癥等腎臟疾病導(dǎo)致蛋白C、抗凝血酶等小分子蛋白質(zhì)隨尿液排出。凝血因子由于分子量大保留了下來，引發(fā)高凝狀態(tài)。使用D-二聚體檢測能有效檢測腎靜脈血栓及深靜脈血栓的病理發(fā)展過程，及早發(fā)現(xiàn)及治療由腎臟引發(fā)的出凝血疾病。D-二聚體與動脈血栓D-二聚體對于心血管疾病發(fā)生發(fā)展過程的評估作用還沒\^STECf\扁：tiapiia白眼公司\fVASTECnUEDICALLTDrV有形成統(tǒng)一的認(rèn)識。目前普遍認(rèn)為心腦血管患者D-二聚體升高預(yù)示著患者的病情嚴(yán)重性?，F(xiàn)已知多種心腦血管疾病如冠脈綜合癥、冠脈再灌注損傷、慢性心力衰竭、主動脈夾層等均可激發(fā)出凝血反應(yīng)使D-二聚體升高。D-二聚體部分病例分析：DVT的排查病情：患者右側(cè)下肢關(guān)節(jié)以下部位明顯的進(jìn)行性腫脹。診斷：初期內(nèi)外科均認(rèn)為是下肢靜脈血栓，進(jìn)行D-二聚體檢測結(jié)果為陰性0.26mg/L，與臨床診斷結(jié)果不相符。進(jìn)行彩超進(jìn)一步檢測確認(rèn)為胭窩囊腫壓迫血管導(dǎo)致下肢腫脹，切除后痊愈。易栓癥的排查及風(fēng)險監(jiān)測病情：37歲男性，左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射性痛），深吸氣和活動后會加劇。隨后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、咳血、體溫38.3°C。病人有腦梗（12歲）及下肢靜脈血栓史（27歲）診斷：D-二聚體檢查陽性8.7mg/L，影像學(xué)檢查確診肺栓塞及多處靜脈血栓。進(jìn)一步檢查蛋白S含量為5%（參考值82%-140%）?；颊吲畠海?歲）蛋白S含量為12%，確診為遺傳性的易栓癥。均建議定期做D-二聚體及蛋白S監(jiān)測。惡性腫瘤導(dǎo)致的D-二聚體升高病情：病人肺部占位，性質(zhì)未定。在活檢前進(jìn)行D-二聚體檢測達(dá)到5.7mg/L，給藥低分子量肝素（LMWH）7天后D-二聚體依然維持在4.3mg/L，無明顯降低。停用肝素兩天后達(dá)到7mg/L。診斷：在惡性腫瘤存在的情況下，病人會出現(xiàn)D-二聚體居高不下的現(xiàn)象。且低分子量肝素連續(xù)給藥不能解除風(fēng)險，停藥后D-二聚體水平迅速回到高值。該病人活檢后確診小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移。D-二聚體與癌癥診斷病情：康復(fù)科病人，椎管內(nèi)注射止痛藥物造成機(jī)械性損傷。在診療過程中D-二聚體居高不下（3mg/L），0.4ml低分子量肝素給藥七天依舊持續(xù)增高。診斷：對病人進(jìn)行血栓及肝臟檢驗均正常。按照D-二聚體評估的原則，在病人無明顯血栓及肝臟疾病的情況下，首先考慮是否存在惡性腫瘤。病人腫瘤標(biāo)志物CA242/CA199高出正常值4倍以上，排除二型糖尿病干擾后，進(jìn)一步彩超鑒定確診為早期膽囊癌，切除后痊愈。利用