2022年醫(yī)學(xué)專題-腦卒中并發(fā)癥

腦卒中并發(fā)癥河北(héběi)醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院王東第一頁，共四十八頁。010203肩痛下肢深靜脈(jìngmài)血栓形成腦卒中后抑郁癥第二頁，共四十八頁。肩痛的確切機(jī)制目前尚不完全(wánquán)清楚，一般認(rèn)為與下列因素有關(guān)：肩關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛或痙攣狀態(tài)(zhuàngtài)肩關(guān)節(jié)半脫位處理不當(dāng)軟組織損傷肩手綜合征第三頁，共四十八頁。一、肩關(guān)節(jié)半脫位(tuōwèi)第四頁，共四十八頁。偏癱患者肩關(guān)節(jié)半脫位發(fā)生率達(dá)60％~73％；普遍發(fā)生于患側(cè)肢體(zhītǐ)功能較長時間處于BrunnstromI期的腦卒中患者，同時伴有肩痛、肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷、肩手綜合征等并發(fā)癥。第五頁，共四十八頁。第六頁，共四十八頁。第七頁，共四十八頁。機(jī)制(jīzhì)以三角肌，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用(zuòyòng)的肌肉癱瘓、肌張力低下是肩關(guān)節(jié)半脫位最重要的原因。肩關(guān)節(jié)囊及韌帶的松弛、破壞及長期牽拉所致的延長。肩胛骨周圍肌肉的癱瘓、痙攣及脊柱直立肌的影響等所致的肩胛骨向下旋轉(zhuǎn)。第八頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)肩部三角肌塌陷(tāxiàn)、關(guān)節(jié)囊松弛、肱骨頭向下前移位，呈輕度方肩畸形。關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸到明顯的凹陷。第九頁，共四十八頁。預(yù)防(yùfáng)放置姿勢是重要的：仰臥位：患肩下墊高，防止肩后縮。側(cè)臥位：保持肩胛骨前伸。坐位(zuòwèi)：患側(cè)上肢放在桌子上或輪椅的支撐臺上。治療和護(hù)理過程中，注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)。第十頁，共四十八頁。指導(dǎo)(zhǐdǎo)病人適當(dāng)擺放上肢位置指導(dǎo)病人及家屬在位置轉(zhuǎn)移時注意事項(xiàng)選擇及提供肩吊帶第十一頁，共四十八頁。關(guān)于(guānyú)肩吊帶相信者可糾正半脫位(tuōwèi)減輕肩關(guān)節(jié)組織受創(chuàng)減輕疼痛令病人較舒服不相信者不能糾正半脫位(tuōwèi)令上肢屈曲肌肉張力及綜合反應(yīng)惡化影響走路影響身體形象第十二頁，共四十八頁。第十三頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)糾正肩胛骨的位置刺激肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用(zuòyòng)的肌肉維持全關(guān)節(jié)活動度的無痛的被動運(yùn)動范圍第十四頁，共四十八頁。第十五頁，共四十八頁。第十六頁，共四十八頁。二、肩手綜合征（SHS）

（反射性交感神經(jīng)(jiāogǎn-shénjīng)營養(yǎng)不良）第十七頁，共四十八頁。肩手綜合征（shoulder-handsyndrome，SHS）又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflexsympatheticdystrophy，RSD），是指腦梗死后患側(cè)上肢肩胛帶及手關(guān)節(jié)疼痛(téngtòng)、活動功能受限、血管運(yùn)動性改變等。是腦梗死患者常見并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在腦梗死后3個月內(nèi)。第十八頁，共四十八頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制可能(kěnéng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、腋窩和手背部的泵血機(jī)制效能降低、腕關(guān)節(jié)屈曲機(jī)制干擾靜脈回流、過度牽拉手關(guān)節(jié)、靜脈輸液時液體滲入手部組織內(nèi)、手部意外的小傷害等。還可能(kěnéng)與局部炎癥損傷、關(guān)節(jié)攣縮等有關(guān)。心理因素、癱瘓程度、年齡也可能與本綜合征發(fā)生有關(guān)。第十九頁，共四十八頁。診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)參照1994年國際疼痛研究學(xué)會制訂的SHS診斷標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)肩手痛，患肢皮膚潮紅、皮溫上升；手指屈曲功能受限；無外傷、感染證據(jù)(zhèngjù)，也無周圍血管病證據(jù)(zhèngjù)。第二十頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)早期：肩部疼痛，可自發(fā)或活動后疼痛，運(yùn)動受限。手腫脹，以手背部顯著。以被動運(yùn)動引起劇烈疼痛為本期特點(diǎn)。后期(hòuqī)：肩、手自發(fā)痛和手腫脹消失，手部肌肉萎縮逐漸加重，手指的關(guān)節(jié)活動受限越來越明顯。后遺癥期：手指攣縮畸形，患手的運(yùn)動永久喪失。第二十一頁，共四十八頁。臨床(línchuánɡ)評估

目測(mùcè)類比評分（VAS）法水腫分級標(biāo)準(zhǔn)：0分為無水腫；2分為輕度水腫；4分為中度水腫；6分為嚴(yán)重水腫。疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)：0分為無疼痛；2分為偶發(fā)輕微疼痛；4分為疼痛頻繁發(fā)作、但較輕微；6分為疼痛較重且頻繁發(fā)作，但可忍受；8分為持續(xù)性疼痛且難以忍受；10分為劇痛不能觸之。第二十二頁，共四十八頁。預(yù)防(yùfáng)早期避免牽拉損傷肩關(guān)節(jié)周圍組織，注意矯正肩胛骨的位置(wèizhi)，增加肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力；避免患側(cè)上肢尤其是手的損傷、疼痛、過度牽拉及長時間垂懸；避免患手靜脈輸液。第二十三頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)正確放置患肢向心性加壓纏繞冷療：9~11℃冷水浸泡被動和主動運(yùn)動(yùndòng)：盡量輕柔理療藥物第二十四頁，共四十八頁。良肢位擺放能避免肩關(guān)節(jié)脫位，有助于緩解腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)屈曲時對神經(jīng)、血管的壓迫，改善局部神經(jīng)營養(yǎng)供給，促進(jìn)局部血液循環(huán)；運(yùn)動訓(xùn)練可預(yù)防關(guān)節(jié)粘連性病變，防止關(guān)節(jié)脫位、肌肉痙攣、萎縮及骨質(zhì)疏松，通過運(yùn)動訓(xùn)練有助于加速體液回流及提高“肩一手泵”效能，還可增強(qiáng)患者治療信心，促其自覺進(jìn)行主動訓(xùn)練；向心性纏繞能有效促進(jìn)靜脈回流；反復(fù)冰水浸泡能促進(jìn)患肢血管收縮、舒張而改善靜脈回流；運(yùn)動意念(yìniàn)訓(xùn)練可改善腦卒中患者注意力障礙，促使受損運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)通路重建，從而改善肢體運(yùn)動功能。第二十五頁，共四十八頁。下肢深靜脈(jìngmài)血栓形成（DVT）第二十六頁，共四十八頁。深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis,DVT）是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為患肢腫脹、疼痛，亦可出現(xiàn)發(fā)紺，皮溫降低。下肢DVT可增加腦卒中患者的致殘率及病死率，也是卒中后急性肺栓塞的病因之一。第二十七頁，共四十八頁。腦卒中患者(huànzhě)DVT發(fā)生率約30%~40%長期臥床患者DVT發(fā)生率高達(dá)60%~75%第二十八頁，共四十八頁。靜脈壁損傷(sǔnshāng)、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)是造成DVT的三大因素。高危因素包括高齡、長期臥床、股靜脈穿刺、肥胖、高血漿纖維蛋白原、高同型半胱氨酸、心衰等。第二十九頁，共四十八頁。臨床表現(xiàn)：患肢疼痛、腫脹、局部溫度稍升高，肢體顏色異常（紅暈、發(fā)紺、蒼白等）。小腿(xiǎotuǐ)以下水腫——腘靜脈；膝以下水腫——股靜脈；臀部以下水腫——髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫——下腔靜脈。第三十頁，共四十八頁。第三十一頁，共四十八頁。預(yù)防建議患者盡早開始活動(huódòng)建議缺血性卒中和活動受限的患者皮下注射低分子肝素間歇性充氣加壓治療下肢抬高第三十二頁，共四十八頁。治療(zhìliáo)臥床休息及抬高患肢抗凝治療溶栓治療手術(shù)(shǒushù)治療起床活動時用彈力綁帶或穿彈力襪第三十三頁，共四十八頁。腦卒中后抑郁癥（PSD）第三十四頁，共四十八頁。腦卒中后抑郁癥是指臨床腦卒中發(fā)生后，以情緒低落、興趣下降和睡眠障礙(zhàngài)等為主要表現(xiàn)的心境障礙(zhàngài)，是腦卒中后精神障礙(zhàngài)并發(fā)癥的最常見表現(xiàn)形式之一。卒中后抑郁在卒中患者中的發(fā)生率為20%~65%。國外高達(dá)25%~75%，國內(nèi)約為34.2%，其中輕度20.2%，中度10.4%，重度3.7%。第三十五頁，共四十八頁。腦卒中患者往往由于擔(dān)心生活不能自理，給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，從而出現(xiàn)情緒低落、失眠(shīmián)、缺乏自信等情況，最終發(fā)展成為抑郁癥。抑郁狀態(tài)使患者不能主動配合治療，直接影響到患者神經(jīng)功能的康復(fù)。第三十六頁，共四十八頁。危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素女性：也有研究認(rèn)為不同性別間無顯著差異(chāyì)；左額葉和左基底節(jié)部位的病損；神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重（認(rèn)知損害）；并發(fā)癥存在；既往抑郁病史；社交能力障礙等。第三十七頁，共四十八頁。發(fā)病(fābìng)機(jī)制PSD的發(fā)病機(jī)制尚不明確(míngquè)，主要有“內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說”和“反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說“。第三十八頁，共四十八頁。內(nèi)源性機(jī)制學(xué)說認(rèn)為卒中發(fā)病后阻斷了腦干與皮質(zhì)(pízhì)聯(lián)系的單胺神經(jīng)元和腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，導(dǎo)致腦內(nèi)5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)等遞質(zhì)減少而誘發(fā)抑郁。反應(yīng)性機(jī)制學(xué)說則認(rèn)為PSD的發(fā)生與心理和社會因素有關(guān)，卒中患者因神經(jīng)功能缺損、生活自理能力低下、家庭社會支持不良等負(fù)性生活事件易產(chǎn)生抑郁情緒。第三十九頁，共四十八頁。PSD是生物、社會、心理多種綜合因素引起的，所以應(yīng)采用綜合防治的辦法。綜合治療措施主要包括藥物治療、心理治療、社會支持等幾個方面。而心理治療還包括行為(xíngwéi)療法、支持療法、心理分析療法、音樂療法、人際關(guān)系療法等治療(zhìliáo)第四十頁，共四十八頁。PSD的治療方法主要分為藥物治療和非藥物治療。早期干預(yù)治療極為重要，卒中發(fā)病后3～6個月期間是最佳(zuìjiā)恢復(fù)時機(jī)，但藥物治療可能存在不良反應(yīng)，而且長期抗抑郁治療可能成為卒中復(fù)發(fā)的隱患。第四十一頁，共四十八頁。藥物(yàowù)治療選擇性5-羥色胺再攝取(shèqǔ)抑制劑（SSRIs）氟西汀、帕羅西汀、舍曲林和西酞普蘭5-HT2A拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑（SARIs）曲唑酮5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）文拉法辛、度洛西汀第四十二頁，共四十八頁。去甲(qùjiǎ)腎上腺素能和特異性5-HT能抑制劑（NSSAs)米氮平去甲腎上腺素能和多巴胺再攝取抑制劑（NDRIs）安非他酮選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARIs）瑞波西汀第四十三頁，共四十八頁。20世紀(jì)70、80年代我國最常使用(目前在某些地方仍使用)、療效確切的三環(huán)類抗抑郁劑(TCAs)由于不良反應(yīng)大、抑郁癥患者(huànzhě)難耐受導(dǎo)致加量困難、依從性差等，在臨床有逐漸被淘汰的趨勢。單胺氧化酶抑制劑(MAOls)由于有較多飲食方面的限制以及不良反應(yīng)大等原因，在臨床上實(shí)際也少用。第四十四頁，共四十八頁。非藥物性治療(zhìliáo)重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)心理治療CBT：CBT主要是通過分析(fēnxī)患者的思維活動和行為方式，發(fā)現(xiàn)其消極觀念和態(tài)度，并予以引導(dǎo)和糾正，傳播正確的新認(rèn)知以達(dá)到治療目的PST：PST是通過設(shè)立適當(dāng)?shù)膯栴}給患者，在患者解決問題過程中幫助其建立正確的觀點(diǎn)和態(tài)度，并提升解決能力、適應(yīng)能力和社會能力的一種干預(yù)療法。運(yùn)動療法高壓氧第四十五頁，共四十八頁。預(yù)防性治療(zhìliáo)關(guān)于PSD的預(yù)防性抗抑郁治療(zhìliáo)尚存在很多爭議。