2022年醫(yī)學(xué)專題-尿路感染-urinary-tract-infection

病例(bìnglì)分析主訴：間斷浮腫兩個月，加重一個月現(xiàn)病史(bìnɡshǐ)：兩個月前無明顯誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，隨后出現(xiàn)雙下肢輕度水腫，伴腰痛、乏力、納差。未就醫(yī)。一月前受涼后水腫加重，伴發(fā)熱（T38.4OC），咳嗽、咳痰。在縣醫(yī)院檢查尿常規(guī)：蛋白（++++）、紅細(xì)胞（+/HP），BP150/100mmHg。診斷為“腎病綜合癥，合并上呼吸道感染”，給予青霉素（劑量不詳）10天，體溫正常后加用強的松40mg/d，及雷公藤多甙治療。癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。為進一步診治來我院。第一頁，共四十六頁。門診查尿蛋白（++++），紅細(xì)胞（+/HP），24小時尿蛋白定量5.2g,血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/L，Tg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L。診斷為“腎病綜合癥”，收入病房。發(fā)病以來(yǐlái)，體重增加約4Kg，飲食、睡眠無改變，大便無異常。第二頁，共四十六頁。體格檢查T36.3OCP88次/分R18次/分BP140/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、皮疹及出血點。表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物。口腔無潰瘍。頸軟，無抵抗。甲狀腺無腫大。氣管(qìguǎn)居中。雙肺呼吸音清，未聞及羅音。P88次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛。移動性濁音（-），肝脾肋下未觸及。脊柱及四肢無畸形。雙下肢中度指壓凹陷性水腫第三頁，共四十六頁。輔助(fǔzhù)檢查尿蛋白（++++），紅細(xì)胞（+/HP）24小時(xiǎoshí)尿蛋白定量5.2g/L血漿白蛋白27g/L，球蛋白26g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L第四頁，共四十六頁。診斷：腎病(shènbìnɡ)綜合癥診斷依據(jù)中度水腫兩個月24小時尿蛋白定量5.2g，尿蛋白（++++）

ALB27g/LTg2.5mmol/L，ch8.4mmol/L第五頁，共四十六頁。處理(chǔlǐ)原則

休息、低鹽飲食(yǐnshí)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用降壓血小板解聚藥及抗凝必要時腎穿刺激素療效欠佳時加用CTX第六頁，共四十六頁。尿路感染

urinarytractinfection

第七頁，共四十六頁。

概述定義

由于致病的微生物（一般指非特異性細(xì)菌）直接感染所引起(yǐnqǐ)的泌尿道炎癥叫尿路感染。

第八頁，共四十六頁。發(fā)病率

占人口2%流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)未婚女性2%已婚女性5%孕婦7%老年女性和男性10%（多為無癥狀菌尿）第九頁，共四十六頁。分類(fēnlèi)

下尿路感染：尿道炎、膀胱炎上尿路感染；腎盂腎炎復(fù)雜性尿感：合并尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、先天性畸形、膀胱輸尿管返流或在慢性腎實質(zhì)疾病等解剖功能異常的基礎(chǔ)上發(fā)生的尿路感染非復(fù)雜性尿感：無泌尿系結(jié)構(gòu)或功能異常情況的尿路感染

第十頁，共四十六頁。

病因致病菌

大腸桿菌約占60-80%，其他依次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、綠膿桿菌和葡萄球菌致病力強的細(xì)菌才能(cáinéng)引起急性非復(fù)雜性尿感致病力不強的細(xì)菌也能引起急性復(fù)雜性尿感第十一頁，共四十六頁。

大腸桿菌：無癥狀性菌尿、首次發(fā)生(fāshēng)的尿感、非復(fù)雜性尿感

綠膿桿菌：泌尿外科器械檢查后（如膀胱鏡、逆行性靜脈腎盂造影）和復(fù)雜性尿感

變形桿菌、克雷白桿菌：泌尿系結(jié)石合并感染

第十二頁，共四十六頁。

金黃色葡萄球菌：血源性敗血癥致腎盂腎炎

凝固(nínggù)酶陰性葡萄球菌（白色、檸檬色葡萄球菌）：性生活活躍期的婦女尿路感染致病菌多為一種，偶可見兩種以上

第十三頁，共四十六頁。

發(fā)病機理

感染途徑

上行(shàngxíng)性感染血行性感染

機體抗病能力第十四頁，共四十六頁。

女性

尿路流通不暢尿路畸形(jīxíng)或功能異常人體的抵抗力低下尿路器械的應(yīng)用尿道內(nèi)或尿道口周圍炎癥

易感因素(yīnsù)第十五頁，共四十六頁。

病理改變

急性(jíxìng)膀胱炎膀胱粘膜充血、水腫白細(xì)胞浸潤粘膜潰瘍出血第十六頁，共四十六頁。急性腎盂腎炎

腎盂腎盞粘膜充血、腫脹白細(xì)胞浸潤(jìnrùn)小膿腫形成

間質(zhì)形成化膿病灶

腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落管腔內(nèi)有膿性分泌物第十七頁，共四十六頁。慢性腎盂腎炎

急性發(fā)作時：急性腎盂腎炎病理改變

慢性：結(jié)締組織增生，疤痕形成腎盂腎盞變形腎小管變形萎縮(wěisuō)腎血管狹窄雙腎體積不等大、體積縮小、表面凹凸不平第十八頁，共四十六頁。

臨床表現(xiàn)

膀胱炎

占尿路感染60%一般無全身感染癥狀(zhèngzhuàng)典型表現(xiàn)膀胱刺激癥下腹部、恥骨弓上不適感常有白細(xì)胞尿30%有血尿，甚至肉眼血尿第十九頁，共四十六頁。急性腎盂腎炎

全身表現(xiàn)(biǎoxiàn)

泌尿系統(tǒng)癥狀腰痛上輸尿管點、腰肋點明顯壓痛腎區(qū)扣擊痛膀胱刺激癥尿的變化：血尿、膿尿第二十頁，共四十六頁。慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)不典型，復(fù)雜(fùzá)，變化多端可有高血壓、腎功能損害易反復(fù)發(fā)作多見于梗阻性腎病和返流性腎病

第二十一頁，共四十六頁。無癥狀性菌尿有菌尿而無任何尿感癥狀常在尿檢時發(fā)現(xiàn)孕婦9%，60歲以上(yǐshàng)女性10%有此癥狀第二十二頁，共四十六頁。

并發(fā)癥

腎乳頭壞死常發(fā)生于伴糖尿病和尿路梗阻的腎盂腎炎，可并發(fā)革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥甚至(shènzhì)急性腎衰，

表現(xiàn)為高熱、劇烈腰疼，腎絞疼，血尿。腎周圍膿腫腎皮質(zhì)感染灶向腎包膜侵犯，穿破可引起腎周圍膿腫，表現(xiàn)為劇烈腰疼、叩疼，甚至局部紅腫熱痛。第二十三頁，共四十六頁。

實驗室及其他檢查(jiǎnchá)血常規(guī)尿常規(guī)

白細(xì)胞尿：離心尿WBC≧5/Hp非離心尿WBC>1/Hp

白細(xì)胞計數(shù)≧8106/L血尿：RBC≧3/Hp

約1/6~1/10的患者呈肉眼血尿白細(xì)胞管型：對診斷(zhěnduàn)上尿路感染有意義。第二十四頁，共四十六頁。尿細(xì)菌學(xué)檢查(jiǎnchá)

尿細(xì)菌定量培養(yǎng)

革蘭氏陰性菌尿含菌量

≥105/ml陽性<104/ml陰性104/ml~105/ml可疑陽性

革蘭氏陽性球菌細(xì)菌數(shù)103—104/ml陽性

：、第二十五頁，共四十六頁。注意事項反復(fù)尿路感染的患者(huànzhě)，如普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，應(yīng)考慮L-型原漿性菌株L-型細(xì)菌的形成是由于致病菌在抗菌藥等的作用下胞膜破裂，僅存原漿質(zhì)，但仍長期保持生命力，一旦環(huán)境好轉(zhuǎn)，可恢復(fù)原形，使尿感復(fù)燃。由于L-型細(xì)菌只能生長于腎髓質(zhì)的高滲環(huán)境中，在普通培養(yǎng)基不能生長。第二十六頁，共四十六頁。

尿涂片(túpiàn)鏡檢細(xì)菌未經(jīng)沉淀的清潔中段尿一滴鏡檢細(xì)菌>1/HP為陽性符合率90%以上尿化學(xué)檢查

亞硝酸鹽試驗原理：細(xì)菌消耗尿中硝酸鹽產(chǎn)生亞硝酸鹽第二十七頁，共四十六頁。影象學(xué)檢查

B超

靜脈腎盂造影（IVP）逆行(nìxíng)靜脈腎盂造影

目的：了解有無尿路先天畸形、梗阻、積水、腎盂腎盞變形等

第二十八頁，共四十六頁。

診斷真性菌尿在排除假陽性的前提下膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長清潔中段尿菌定量培養(yǎng)陽性，如無臨床(línchuánɡ)癥狀，則要求二次清潔中段尿培養(yǎng)的菌落數(shù)≥105/mL且為同一種細(xì)菌

才能確診為真性菌尿

第二十九頁，共四十六頁。定位診斷

膀胱炎明顯的膀胱刺激癥狀全身癥狀不明顯膀胱滅菌沖洗后，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性3日抗生素療法(liáofǎ)治愈第三十頁，共四十六頁。急性(jíxìng)腎盂腎炎全身感染的表現(xiàn)和泌尿系癥狀較嚴(yán)重致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見的致病菌復(fù)雜性尿路感染三日抗菌療法后復(fù)發(fā)第三十一頁，共四十六頁。慢性腎盂腎炎間歇性尿感反復(fù)發(fā)作常發(fā)生于尿路有復(fù)雜(fùzá)情況時不典型的全身癥狀、泌尿系癥狀和尿的改變有持續(xù)性腎小管功能為主的腎功能損害

IVP發(fā)現(xiàn)腎臟輪廓改變，腎盂腎盞變形第三十二頁，共四十六頁。

鑒別(jiànbié)診斷

全身感染性疾病尿道(niàodào)綜合癥

女性患者有尿頻、尿痛、尿急，但無真性菌尿

感染性尿道綜合癥由致病微生物（支原體、衣原體）引起的性病，有不潔性交史，有白細(xì)胞尿，夫妻雙方應(yīng)用米諾環(huán)素治療兩周

非感染性尿道綜合癥病因未明，多數(shù)為焦慮性神經(jīng)官能癥所致

第三十三頁，共四十六頁。腎結(jié)核有肺、腹腔、附睪等腎外結(jié)核的病史，尿頻、尿急、尿痛的癥狀更突出，尿細(xì)菌培養(yǎng)(péiyǎng)抗酸染色陽性結(jié)核菌素試驗陽性，血清結(jié)核菌抗體陽性IVP可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶的X線征（鈣化灶、蟲蝕樣組織缺損）抗生素治療無效，抗癆治療有效第三十四頁，共四十六頁。預(yù)防

膀胱刺激癥明顯時口服堿性藥物與性生活有關(guān)的反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作的尿路感染，則性交后排尿服藥一次有膀胱輸尿管返流者應(yīng)養(yǎng)成二次排尿的習(xí)慣積極尋找和去除誘因第三十五頁，共四十六頁。

治療抗生素的應(yīng)用抗生素的選擇細(xì)菌對其敏感（最好用殺菌藥）首選對革蘭氏陰性桿菌，特別是對大腸桿菌(dàchánɡɡǎnjūn)敏感的抗生素在尿中和血中的濃度高副作用小，腎毒性低

第三十六頁，共四十六頁。常用(chánɡyònɡ)抗生素磺胺類：SMZ-TMP喹諾酮類半合成青霉素氨基糖甙類頭孢菌素類等第三十七頁，共四十六頁。急性(jíxìng)膀胱炎

單劑療法三日療法停藥一周后復(fù)查尿培養(yǎng)，必要時一月后再復(fù)查

第三十八頁，共四十六頁。

急性腎盂腎炎

輕型患者口服(kǒufú)給藥，重型患者靜脈給藥24~48h體溫不退，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗更換敏感的抗生素必要時用兩種或兩種以上的抗生素聯(lián)用療程兩周頑固性病例應(yīng)排除復(fù)雜性尿感第三十九頁，共四十六頁。再發(fā)性尿路感染

復(fù)發(fā)停藥一月內(nèi)發(fā)生原發(fā)致再發(fā)病菌的感染(gǎnrǎn)重新感染停藥一月以后新的致病菌的感染，占80%

第四十頁，共四十六頁。復(fù)雜性尿路感染臨床治愈率低，容易復(fù)發(fā)。持續(xù)性菌尿或反復(fù)(fǎnfù)發(fā)作者超過半數(shù)。除非糾正易患因素，否則極難治愈，可延長用藥時間至六周，必要時用小劑量抑菌療法維持半年到兩年或更長。第四十一頁