位置性眩暈的診斷與治療講課資料課件

良性陣發(fā)性位置性眩暈

的診斷與治療1良性陣發(fā)性位置性眩暈

的診斷與治療1可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。2可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。2前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)前庭系統(tǒng)包括外周和中樞二部分外周前庭系統(tǒng)包括前庭感受器和初級神經(jīng)元（前庭神經(jīng)節(jié)）中樞前庭系統(tǒng)為前庭核群及核上各級中樞3前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)3

位置性眩暈分類

良性陣發(fā)性位置性眩暈中樞性位置性眩暈其他疾病引起的位置性眩暈4

良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)5良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：5發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。6發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。6發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對稱而引發(fā)本病。7發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力發(fā)病原因患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%正常對照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定聯(lián)系8發(fā)病原因患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)7發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震9發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn)Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。10發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）10BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)11BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV11BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見12BPPV的臨床類型發(fā)病率12臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴13臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:213臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn):1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)管的檢查。

14臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集14位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查15位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。16Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB17位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)A聽力學(xué)測試多數(shù)聽閾正常,

若BPPV緣于某種耳病則可能聽力減退。VNG檢查多數(shù)為正常,

如有內(nèi)耳病史則可能呈現(xiàn)異常。常用的檢查18聽力學(xué)測試常用的檢查18常用的檢查放射科影像學(xué)檢查如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓的程度。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）檢查椎基底動脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，則可加拍顳骨CT以利于診斷。19常用的檢查放射科影像學(xué)檢查如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。202006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運(yùn)動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型21良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)21診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來進(jìn)行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：22診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型不同BPPV的診斷與鑒別表現(xiàn)P-BPPVS-BPPVH-BPPV

誘發(fā)體位變位試驗(yàn)變位試驗(yàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向背地扭轉(zhuǎn)性向地扭轉(zhuǎn)性水平向地或離地性持續(xù)時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗(yàn)陽性陽性陰性23不同BPPV的診斷與鑒別表現(xiàn)病例1（病歷號5107）：女，53歲右耳2月前突發(fā)聾，伴耳鳴當(dāng)時眩暈、惡心、嘔吐，臥床5-6天現(xiàn)活動時有搖擺、臥位時不敢向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭、耳鳴明顯、發(fā)病耳全聾診斷：右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂耳石癥、左側(cè)前庭功能損傷24病例1（病歷號5107）：女，53歲24病例1（病歷號5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地性水平眼震25病例1（病歷號5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地病例1（病歷號5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背地性眼震，幅度較低26病例1（病歷號5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背病例1（病歷號5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功能低下27病例1（病歷號5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功能低下治療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年BrandtandDaroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法28治療BPPV的復(fù)位治療隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進(jìn)步，治療方法日趨簡便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。29治療隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。30(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，30（二）保守治療藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等;③苯二氮卓類藥物：敏使朗；④中藥：眩暈寧沖劑等。31（二）保守治療31（三）保守治療位置訓(xùn)練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。32（三）保守治療32Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失?；颊邞?yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。33Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向耳石復(fù)位治療1.Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。34耳石復(fù)位治療1.Epley手法34Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失35Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位35Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn36Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandSemontmaneuver管石復(fù)位法

BPPV患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反的方向側(cè)臥37Semontmaneuver管石復(fù)位法BPP耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法

（本復(fù)位方法適用于HC-BPPV）患者從仰臥位向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個90o(見圖)，頭位轉(zhuǎn)換過程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。全部復(fù)位過程反復(fù)進(jìn)行多次，任意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水平半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。38耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法38Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位39Lempert翻滾復(fù)位法Lempert翻滾復(fù)位法（“╳(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響的患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽力和前庭功能，采用者較少。目前常用的治療方式如下:利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。

PSG堵塞術(shù)40(二)手術(shù)治療40中樞性位置性眩暈發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（centralpositionalvertigo，CPV）可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變的損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無潛伏期，發(fā)作后癥狀持續(xù)時間較長。由于前庭和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時是分開的，因此發(fā)病時聽力多正常。41中樞性位置性眩暈發(fā)病原因41中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見疾病為下列幾種。后循環(huán)缺血眩暈是椎-基底動脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)域腦干梗死的突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走有漂浮感及其他腦干受損癥狀，如復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)時應(yīng)高度懷疑此病。如果眩暈發(fā)作時間不長，僅持續(xù)數(shù)小時至24小時即恢復(fù)，應(yīng)考慮患短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。42中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷42中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤因腫瘤壓迫第四腦室底部而刺激前庭核及迷走神經(jīng)背核,常引發(fā)劇烈眩暈伴頭痛、惡心、嘔吐，被稱為布倫斯（Bruns）綜合征。因腫物為囊性可活動性腫物，轉(zhuǎn)頭時可因腦脊液循環(huán)突然堵塞而出現(xiàn)位置性眩暈和眼震；呈疲勞型特性，如患者能避免誘發(fā)體位可以沒有任何不適感覺。由于僅在迅速變換頭位時引發(fā)眩暈，因此易被誤診為BPPV。43中樞性位置性眩暈-2第四腦室腫瘤43中樞性位置性眩暈-3多發(fā)性硬化30%有眩暈，癥狀為逐漸加重的旋轉(zhuǎn)性眩暈，程度較輕，可反復(fù)發(fā)作伴惡心、嘔吐偶見耳鳴、耳聾眼震為水平或垂直性常同時存在視神經(jīng)、腦干、小腦、脊髓、其他腦神經(jīng)和大腦半球的多處受損病灶頭顱CT、MRI異常腦脊液中γ-球蛋白增高，IgG指數(shù)異常。44中樞性位置性眩暈-3多發(fā)性硬化44中樞性位置性眩暈-5腦干腫瘤眩暈可呈持續(xù)性，因頭部轉(zhuǎn)動而加重。發(fā)病早期既表現(xiàn)出眼震、腦神經(jīng)麻痹、交叉性癱瘓等腦干損傷和肢體共濟(jì)失調(diào)體征。凡疑診CPV者，除須詳細(xì)詢問病史并行神經(jīng)系統(tǒng)及聽力學(xué)檢查之外，頭顱CT和MRI有助于診斷與鑒別。45中樞性位置性眩暈-545病例2（病歷號5575）：女，48歲位置變換頭暈一周，頭動即暈走路右偏，Romberg右傾2周前患上感聽力正常MRI異常診斷：腦干海綿狀血管瘤46病例2（病歷號5575）：女，48歲46病例2（病歷號5575）：變位試驗(yàn):左側(cè)及右側(cè)垂頭仰臥及平臥均記錄到垂直向上眼震47病例2（病歷號5575）：變位試驗(yàn):左側(cè)及右側(cè)垂頭仰臥及平臥病例2（病歷號5575）：溫度試驗(yàn)：雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常48病例2（病歷號5575）：溫度試驗(yàn)：雙側(cè)水平半規(guī)管功能正常4位置性眩暈的診斷和鑒別49位置性眩暈的診斷和鑒別495050其他疾病引起的位置性眩暈頸性眩暈顱腦外傷性眩暈恐懼性位置性眩暈51其他疾病引起的位置性眩暈頸性眩暈51恐懼性位置性眩暈屬精神性眩暈，是常見的主觀平衡障礙性疾病，易誤診為器質(zhì)性眩暈；據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)病約占眩暈就診量的16%；男女均可發(fā)病；但以中年人為主。52恐懼性位置性眩暈屬精神性眩暈，是常見的主觀平衡障礙性疾病，易恐懼性位置性眩暈臨床診斷依據(jù)在于以下幾點(diǎn):盡管一般平衡檢查正常，如前庭脊髓反射（PSG）正常，Romberg、Mann征陰性，但患者于站立或行走時有頭暈和主觀平衡障礙;短暫的身體不適錯覺及持續(xù)發(fā)作性起伏不穩(wěn)感;恐懼感可自發(fā)產(chǎn)生,任何不適刺激和社會因素均可成為誘發(fā)原因;眩暈發(fā)作期和或發(fā)作后有自主神經(jīng)癥狀和不同程度的焦慮;情緒不穩(wěn)定,輕度抑郁,有強(qiáng)迫觀念和行為的個性特征;發(fā)作常于重病初愈、極度精神緊張、或器質(zhì)性前庭損傷之后;常在BPPV或前庭神經(jīng)元炎恢復(fù)期發(fā)病。53恐懼性位置性眩暈臨床診斷依據(jù)在于以下幾點(diǎn):53診斷與鑒別外周性眩暈與中樞性眩暈,無論在主觀感覺上,還是在客觀體征上都有著顯著區(qū)別眩暈病人就診時,醫(yī)生應(yīng)首先詳細(xì)詢問病史,經(jīng)系統(tǒng)體檢做出診斷與鑒別54診斷與鑒別外周性眩暈與中樞性眩暈,無論在主觀感覺上,還是在客診斷與鑒別臨床可引起眩暈的疾病眾多，涉及面較廣，熟悉BPPV的診治難點(diǎn)等相關(guān)問題，將有助于提高臨床診療水平。BPPV復(fù)位法簡單易行、見效快、療效好，臨床中應(yīng)普遍應(yīng)用。

55診斷與鑒別臨床可引起眩暈的疾病眾多，涉及面較廣，熟悉BPPV謝謝!56謝謝!56良性陣發(fā)性位置性眩暈

的診斷與治療57良性陣發(fā)性位置性眩暈

的診斷與治療1可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。多數(shù)為外周性眩暈，少數(shù)為中樞性眩暈。58可引起眩暈的疾病眩暈病因復(fù)雜，涉及臨床多科，屬邊緣學(xué)科。2前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)前庭系統(tǒng)包括外周和中樞二部分外周前庭系統(tǒng)包括前庭感受器和初級神經(jīng)元（前庭神經(jīng)節(jié)）中樞前庭系統(tǒng)為前庭核群及核上各級中樞59前庭系統(tǒng)的特點(diǎn)3

位置性眩暈分類

良性陣發(fā)性位置性眩暈中樞性位置性眩暈其他疾病引起的位置性眩暈60

良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalpositionalvertigo,BPPV)是頭部快速移動至某一特定位置時所激發(fā)的短暫的陣發(fā)性眩暈眼震具有潛伏期、短暫性和疲勞性特點(diǎn)61良性陣發(fā)性位置性眩暈定義：5發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。迷路老化,橢圓囊斑變性而致耳石沉積于半規(guī)管或壺腹嵴。62發(fā)病原因BPPV多數(shù)病因不詳。6發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力變化或鐙骨足板嵌入前庭窗或耳石撕脫而致本病發(fā)生。乳突炎癥、病毒性迷路炎、迷路瘺管或梅尼埃病均可因細(xì)胞碎片的凝集或兩側(cè)前庭反應(yīng)不對稱而引發(fā)本病。63發(fā)病原因頭部外傷、運(yùn)動或手術(shù)刺激,如鐙骨手術(shù)等也可因局部壓力發(fā)病原因患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)75%正常對照組僅為4%骨質(zhì)疏松癥與BBPV之間可能存在某些特定聯(lián)系64發(fā)病原因患BPPV的中老年女性中，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率高達(dá)7發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis)1969年Schuknecht提出嵴頂結(jié)石理論變性脫落的耳石沉積到半規(guī)管壺腹嵴終頂使嵴頂比重超出了周圍的內(nèi)淋巴液嵴頂對重力牽引及直線加速度刺激變得極為敏感頭位變化導(dǎo)致位置反應(yīng)增強(qiáng)，同時伴有朝向壺腹嵴受刺激方向的眼震65發(fā)病機(jī)制1.嵴頂結(jié)石癥學(xué)說（cupulolithiasis發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）

1952年Dix和Hallpike命名BPPV詳細(xì)闡述該病的癥狀和體征，提出誘發(fā)試驗(yàn)Hall于1979年根據(jù)重復(fù)刺激時產(chǎn)生的疲勞現(xiàn)象提出管石癥概念:變性的耳石碎片漂浮于半規(guī)管的內(nèi)淋巴液中碎片移動時推動內(nèi)淋巴→牽引壺腹嵴使其末梢受刺激而興奮→引起眩暈發(fā)作。66發(fā)病機(jī)制2.管石癥學(xué)說（canalithiasis）10BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV

（PC-BPPV）水平半規(guī)管BPPV

（HC-BPPV）上半規(guī)管性BPPV

（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)67BPPV的臨床類型后半規(guī)管BPPV11BPPV的臨床類型發(fā)病率PC-BPPV,占28%HC-BPPV,為21%SC-BPPV,僅13%C-BPPV,較少見可雙側(cè)發(fā)病,以單側(cè)多見68BPPV的臨床類型發(fā)病率12臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:2平均年齡54歲典型發(fā)作患者在仰頭或翻身時突然發(fā)作眩暈,瞬間即消失重復(fù)誘發(fā)頭位時眩暈可再度出現(xiàn)無聽力下降和前庭功能障礙偶有耳鳴69臨床表現(xiàn)及特征BPPV好發(fā)于中年人，男女之比為1:213臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集耳科臨床常規(guī)檢查聽力學(xué)檢查位置誘發(fā)試驗(yàn):1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)檢查(rollmaneuver)位置性眼震檢查是耳石器官的檢查，變位性眼震檢查時有動態(tài)的因素存在，因此上是對半規(guī)管的檢查。

70臨床常規(guī)檢查病人就診后應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史采集14位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)

也被稱為Barany試驗(yàn)或Nylen-Barany試驗(yàn)是后或前半規(guī)管BPPV診斷中最常用和最重要的檢查71位置誘發(fā)試驗(yàn)1.Dix–Hallpike變位性眼震試Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查床上，檢查者位于病人身旁，雙手把持其頭部向右轉(zhuǎn)45°B：保持上述頭位不變，同時將體位迅速改變?yōu)檠雠P位，頭向后懸垂于床外，與水平面呈30°注意觀察眼震和眩暈情況。72Dix–Hallpike變位性眼震試驗(yàn)A：患者坐于檢查位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)是確定HC-BPPV最常用的檢查取平臥位→頭部及身體向左側(cè)做90度桶狀滾動→平臥位→頭部及身體向右側(cè)做90度桶狀滾動→平臥AB73位置誘發(fā)試驗(yàn)

2.滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)(rollmaneuver)A聽力學(xué)測試多數(shù)聽閾正常,

若BPPV緣于某種耳病則可能聽力減退。VNG檢查多數(shù)為正常,

如有內(nèi)耳病史則可能呈現(xiàn)異常。常用的檢查74聽力學(xué)測試常用的檢查18常用的檢查放射科影像學(xué)檢查如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或MRI以了解頸椎骨質(zhì)增生及脊髓受壓的程度。經(jīng)顱超聲多譜勒（TCD）檢查椎基底動脈供血不足患者約1/3以陣發(fā)性位置性眩暈為其主要表現(xiàn)，TCD檢查客觀反映血管及血流情況可作為一項(xiàng)必要的輔助檢查。如發(fā)病前有中耳和鐙骨手術(shù)史，則可加拍顳骨CT以利于診斷。75常用的檢查放射科影像學(xué)檢查如懷疑頸椎病，可拍頸椎X片或2006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南后半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：受試耳向下時出現(xiàn)背地性扭轉(zhuǎn)性眼震（以眼球上極為標(biāo)志），回到坐位時眼震方向逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min；水平半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向受試耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（管結(jié)石）；雙側(cè)變位檢查均可誘發(fā)向?qū)?cè)耳的水平眼震，以向患側(cè)明顯（嵴帽結(jié)石），眼震的持續(xù)時間數(shù)秒～數(shù)分鐘不等；上半規(guī)管BPPV的眼震特點(diǎn)：患耳向下時出現(xiàn)垂直向地性扭轉(zhuǎn)性眼震，回到坐位眼震逆轉(zhuǎn)。管結(jié)石癥眼震，持續(xù)時間<1min；嵴帽結(jié)石癥持續(xù)時間>1min。762006年9月全國聽力和前庭醫(yī)學(xué)專題學(xué)術(shù)會議討論良性陣發(fā)性位良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)頭部運(yùn)動到某一特定的位置出現(xiàn)短暫眩暈的病史;變位性眼震試驗(yàn)顯示上述眼震特點(diǎn)。療效評估痊愈：眩暈或位置性眼震完全消失；有效：眩暈或位置性眼震減輕，但未消失；無效：眩暈位置性眼震無變化，加劇或轉(zhuǎn)為他型77良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷指南

診斷依據(jù)21診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型發(fā)病史、陽性體位誘發(fā)試驗(yàn)和眼震的方向來進(jìn)行診斷；不同BPPV可根據(jù)典型表現(xiàn)和體位試驗(yàn)明確區(qū)分：78診斷與鑒別BPPV是旋轉(zhuǎn)性眩暈最常見的類型，臨床主要依靠典型不同BPPV的診斷與鑒別表現(xiàn)P-BPPVS-BPPVH-BPPV

誘發(fā)體位變位試驗(yàn)變位試驗(yàn)滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)眼震方向背地扭轉(zhuǎn)性向地扭轉(zhuǎn)性水平向地或離地性持續(xù)時間<30s<30s>30s潛伏期5~15s5~15s<3s疲勞試驗(yàn)陽性陽性陰性79不同BPPV的診斷與鑒別表現(xiàn)病例1（病歷號5107）：女，53歲右耳2月前突發(fā)聾，伴耳鳴當(dāng)時眩暈、惡心、嘔吐，臥床5-6天現(xiàn)活動時有搖擺、臥位時不敢向兩側(cè)轉(zhuǎn)頭、耳鳴明顯、發(fā)病耳全聾診斷：右側(cè)水平半規(guī)管嵴頂耳石癥、左側(cè)前庭功能損傷80病例1（病歷號5107）：女，53歲24病例1（病歷號5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地性水平眼震81病例1（病歷號5107）：滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)：左翻身及右翻身均出現(xiàn)背地病例1（病歷號5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背地性眼震，幅度較低82病例1（病歷號5107）：變位試驗(yàn)：左懸頭及右懸頭均出現(xiàn)背病例1（病歷號5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功能低下83病例1（病歷號5107）：溫度試驗(yàn)：左側(cè)水平半規(guī)管功能低下治療BPPV的復(fù)位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細(xì)地描述了本病，并提出體位復(fù)位療法80年BrandtandDaroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復(fù)位法92年Epley根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復(fù)位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復(fù)位手法84治療BPPV的復(fù)位治療隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進(jìn)步，治療方法日趨簡便BPPV首選復(fù)位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮手術(shù)治療。85治療隨著BPPV的病因和病理生理機(jī)制的逐步明確，相關(guān)的治(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期治療和干預(yù)有助于早日康復(fù)。86(一)保守治療BPPV雖屬自愈類疾病，30（二）保守治療藥物治療有學(xué)者提出，BPPV治療時藥物治療不應(yīng)作為首選方式，但酌情選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達(dá)到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等;③苯二氮卓類藥物：敏使朗；④中藥：眩暈寧沖劑等。87（二）保守治療31（三）保守治療位置訓(xùn)練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)

本訓(xùn)練方法較為簡單易學(xué)，示范后患者可在家中自行練習(xí)。Soto-Varela報(bào)道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(shí)，持續(xù)訓(xùn)練效果顯著。88（三）保守治療32Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向患側(cè)側(cè)臥位，眩暈消失后再停留30秒。然后坐起再等待眩暈消失。患者應(yīng)向向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動，停留30秒，坐起(圖)。整個治療練習(xí)重復(fù)10－20遍。每天3次，連續(xù)2天無眩暈，治療停止。89Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)操作方法：首先讓患者迅速向耳石復(fù)位治療1.Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。90耳石復(fù)位治療1.Epley手法34Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失91Epley耳石復(fù)位法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位35Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn92Epley管結(jié)石復(fù)位法KeepheadturnandSemontmaneuver管石復(fù)位法

BPPV患者迅速從坐位轉(zhuǎn)到側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45°保持一段時間，然后起來到坐位，再向相反的方向側(cè)臥93Semontmaneuver管石復(fù)位法BPP耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法

（本復(fù)位方法適用于HC-BPPV）患者從仰臥位向健側(cè)連續(xù)翻轉(zhuǎn)3個90o(見圖)，頭位轉(zhuǎn)換過程要求迅速，變位后每一頭位保持不變，直至眩暈消失后30s~60s。全部復(fù)位過程反復(fù)進(jìn)行多次，任意頭位均無眩暈及眼震出現(xiàn)，即可認(rèn)為耳石顆粒自水平半規(guī)管內(nèi)完全排出，其后再重復(fù)上述復(fù)位程序1~2次。94耳石復(fù)位治療3.Lempert翻滾復(fù)位法38Lempert翻滾復(fù)位法

Lempert翻滾復(fù)位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位95Lempert翻滾復(fù)位法Lempert翻滾復(fù)位法（“╳(二)手術(shù)治療手術(shù)治療適用于頑固性BPPV病程在1年以上，保守治療經(jīng)久不愈，生活和工作受到嚴(yán)重影響的患者。前庭神經(jīng)切斷手術(shù)和迷路切除手術(shù)因影響聽力和前庭功能，采用者較少。目前常用的治療方式如下:利多卡因和鏈霉素鼓室內(nèi)注射。后壺腹神經(jīng)切斷術(shù)和前庭神經(jīng)切斷術(shù)。

PSG堵塞術(shù)96(二)手術(shù)治療40中樞性位置性眩暈發(fā)病原因中樞性位置性眩暈（centralpositionalvertigo，CPV）可因中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種病變引發(fā)，病變的損傷部位為前庭核及與其相關(guān)聯(lián)部。發(fā)病時多種體位變化可引發(fā)眼震，眼震方向不定，可為水平型、垂直型或斜行型。發(fā)作無潛伏期，發(fā)作后癥狀持續(xù)時間較長。由于前庭和耳蝸神經(jīng)在進(jìn)入延髓和腦橋時是分開的，因此發(fā)病時聽力多正常。97中樞性位置性眩暈發(fā)病原因41中樞性位置性眩暈-1臨床表現(xiàn)及診斷CPV可因多種疾病引起，常見疾病為下列幾種。后循環(huán)缺血眩暈是椎-基底動脈缺血性發(fā)作及其供應(yīng)區(qū)域腦干梗死的突出癥狀，中年以上高血壓患者突發(fā)旋轉(zhuǎn)性、擺動性、站立不穩(wěn)性眩暈、行走