2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件

糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀高血糖的癥狀“三多，一少”高血糖的癥狀“三多，一少”糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病癥狀糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病癥狀糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥高血糖酮癥酸中毒高糖高滲乳酸性糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒的誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩精神刺激等2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病酮癥酸中毒的誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向2010版分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實驗室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2010版《中國2型糖尿病防治指南》分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染主要癥狀嚴重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標準（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥高血糖高滲透壓狀態(tài)（HHS）2010版《中國2型糖尿病防治指南》主要癥狀嚴重失水癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓糖尿病乳酸性酸中毒誘因主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病乳酸性酸中毒誘因主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴容，糾正脫水、休克補堿應盡早且充分去除誘發(fā)因素預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒狀態(tài)2010版《中國2型糖尿病防治指南》主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低的現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙。低血糖診斷標準非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后飲酒胡紹文主編.實用糖尿病學(第交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷2010版《中國2型糖尿病防治指南》交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學》，人民軍醫(yī)出低血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

低血糖分類2010版《中國2型糖尿病防治指南》低血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病引起的大血管病變累及心、腦大血管，導致心腦血管動脈粥樣硬化病變加速發(fā)展，主要表現(xiàn)為冠心病、腦卒中等。ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)糖尿病大血管并發(fā)癥腦血管疾病冠心病糖尿病引發(fā)80%的糖尿病患者最終死于心腦血管疾病ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)糖尿病引起的大血管病變累及心、腦大血管，導致心腦Clinic部分新診斷2型糖尿病患者已存在心腦血管病變UKPDS8：Diabetologia.1991;34心血管病變發(fā)生率心電圖異常18%心肌梗塞2%心絞痛3%中風/短暫性腦缺血1%國外前瞻性糖尿病研究表明：部分新診斷2型糖尿病患者已存在心腦血管病變UKPDS8：D引發(fā)糖尿病心腦血管并發(fā)癥的危險因素動脈粥樣硬化血栓形成糖尿病患者：高糖化血紅蛋白血糖異常波動肥胖高血壓血脂異常胰島素抵抗……冠心病腦血管疾病餐后高血糖引發(fā)糖尿病心腦血管并發(fā)癥的危險因素動脈粥樣硬化糖尿病患者：高微小血管病變腎臟微小血管病變糖尿病腎病視網(wǎng)膜微小血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)微小血管病變糖尿病神經(jīng)病變高血糖高血壓糖尿病微血管并發(fā)癥微小血管腎臟糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病神經(jīng)糖尿病高血糖高血壓糖尿病微中國2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看我引起的眼睛損害20%-40%將引起視網(wǎng)膜病變，其中8%會失明2型糖尿病成人患者視網(wǎng)膜病變是導致成人失明的主要原因中國2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看我引起的眼睛損手術平均住院費用15萬元左右術后第一年服藥抗排斥藥物約需10—15萬元單次平均住院費用21285.39元腎移植單次平均住院費用14550.79元王晉豫廣東醫(yī)學;2007,28(9)糖尿病腎病的患病率為34.7%糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因腎病未透析腎病透析手術平均住院費用15萬元左右單次平均住院費用21285.39糖尿病足糖尿病足足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元《中國糖尿病防治指南》2004版糖尿病足足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉糖尿病小血管病變局灶大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛新持重點畸型足血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運動神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少糖尿病性壞疽無痛性創(chuàng)傷機械、化學損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損

感染壓力變化胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454圖44-1足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因糖尿病小血管病變局灶大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀血糖血糖糖化血紅蛋白尿糖血壓血脂BMI體重及腰圍足腎臟眼底心血管病血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測血糖血糖血壓血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測中國2型糖尿病防治指南（2013年版）血糖監(jiān)測時間血糖控制目標值：空腹4.4～7.0mmol/L非空腹<

10.0mmol/L空腹、午餐前、晚餐前早餐后、午餐后、晚餐后睡前夜間有低血糖癥狀時劇烈運動前后中國2型糖尿病防治指南（2013年版）血糖監(jiān)測時間血糖控制目監(jiān)測頻率[1]：治療之初至少每3個月一次，達到目標后每6個月測一次控制目標[1]：＜7.0%1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）2.UKPDS35,BMJ2000;321:405-12糖化血紅蛋白每降低1%顯著減少[2]…糖化血紅蛋白的監(jiān)測監(jiān)測頻率[1]：1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）糖缺點：受尿量、腎功能、腎糖閾等因素影響，不能確切地反映血糖值不能發(fā)現(xiàn)低血糖在特殊情況下，腎糖閾增高（如在老年人）或降低（如妊娠)，沒有意義中國2型糖尿病防治指南（2010年版）控制目標：任何時間均為陰性缺點：中國2型糖尿病防治指南（2010年版）控制目標：任何時血糖血糖糖化血紅蛋白尿糖血壓血脂BMI體重及腰圍足腎臟眼底心血管病血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測血糖血糖血壓血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測糖尿病無合并高血壓：每月檢查一次血壓糖尿病合并高血壓：每天早晚測量血壓；待血壓控制平穩(wěn)后，可每周測量1天血壓中國高血壓防治指南(2013)監(jiān)測頻率控制目標＜140/80mmHg血壓監(jiān)測糖尿病高血壓致命組合：心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變糖尿病患者嚴格控制血壓，會降低下列風險：中風44％心肌梗死21％微血管病變29％糖尿病高血壓致命組合：心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變有研究顯示：糖尿病患者中30～80%有高血壓中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）糖尿病無合并高血壓：每月檢查一次血壓中國高血壓防治指南(20中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）

控制血脂的好處

糖尿病血脂異常心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變、死亡率糖尿病容易伴發(fā)血脂異常血脂與糖尿病關系中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）控制血脂的好處每年至少查一次（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇及甘油三酯）用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)妊娠期間每三個月查一次項目目標值HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8中國2型糖尿病防治指南（2013年版）降脂目標：監(jiān)測頻率：血脂監(jiān)測每年至少查一次（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、BMI監(jiān)測體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2中國成人超重和肥胖的判定標準：24.0-27.9為超重，≥28為肥胖腰圍是腰部周徑的長度，衡量腹型肥胖簡單、實用的指標腹型肥胖的判定標準：我國標準：腰圍：男性≥90cm，女性≥85cmBMI是評價肥胖的常用指標中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行）2003年4月.第1-3頁BMI監(jiān)測體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMBritishMedicalBullitin

1997;53(/content/53/2/307.full.pdf)體重降低10kg死亡風險降低20%～25%血壓(收縮壓/舒張壓)降低10/20mmHg心絞痛癥狀減少91%甘油三酯降低30%糖尿病患者：空腹血糖降低30%～50%糖尿病患者：糖化血紅蛋白降低15%(相對)降低體重帶來的獲益BritishMedicalBullitin1997;腹型肥胖更是危害重重11.徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術出版社,2010年5月:134.135頁2.Diabetes

MetabSyndrObes.

2009Nov3;2:179-84.研究顯示2，“糖尿病+肥胖”讓患者的生活質(zhì)量雪上加霜內(nèi)臟脂肪過度堆積損害胰島β細功能，更易發(fā)展或加重2型糖尿病增加胰島素抵抗與心血管風險緊密相關，大大增加冠心病風險腹型肥胖更是危害重重11.徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上有足病及危險因素者：應每天檢查足部普通患者：每三個月到醫(yī)院進行足及相關檢查中國2型糖尿病防治指南（2010年版）檢查頻率：糖尿病足治療困難，但預防則十分有效40倍預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率糖尿病患者下肢截肢的相對危險性非糖尿病患者VS足監(jiān)測有足病及危險因素者：應每天檢查足部中國2型糖尿病防治指南（2中國2型糖尿病防治指南（2010年版）危險因素微量白蛋白尿心血管疾病腎功能衰竭控制目標：

尿白蛋白/肌酐比值

男性＜2.5mg/mmol(22mg/g)

女性＜3.5mg/mmol(31mg/g)

尿白蛋白排泄率

＜20μg/min(30mg/24小時)檢查頻率：

每次隨診時查尿常規(guī)；

每年檢測尿微量白蛋白及血清肌酐濃度；

妊娠期間每三個月檢查一次腎臟監(jiān)測

中國2型糖尿病防治指南（2010年版）危險因素微量心血管疾病AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63中國2型糖尿病防治指南。北京大學醫(yī)學出版社。2010年。

計算腎小球濾過率(GFR)

男性GFR(ml?min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179

女性GFR(ml?min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年齡-0.179sCr單位：mg/dL根據(jù)GFR進行CKD分期每年監(jiān)測一次*

*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測一次

國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能

AmericanDiabetesAssociation.CKD臨床分期指導患者用藥GFR腎損傷的早期指標預測并發(fā)癥風險僅僅依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值診斷會導致大量漏診尿白蛋白

/肌酐比值AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-154MiddletonRJ,etal.NephrolDialTransplant.2006;21(1):88-92GFR及尿白蛋白/肌酐比值的臨床意義CKD臨床分期GFR腎損傷的早期指標尿白蛋白

/肌酐比值Am每年檢查一次眼底妊娠期間每三個月查一次眼底檢查頻率：中國2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致成年人失明的主要原因2型糖尿病成年患者中大約有20～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變眼底監(jiān)測每年檢查一次眼底檢查頻率：中國2型糖尿病防治指南（2010年心血管疾病監(jiān)測糖尿病確診后至少每年評估心血管病變的危險性，評估的內(nèi)容當前或以前心血管病病史；年齡；腹型肥胖；常規(guī)的心血管危險因素（吸煙、血脂異常和家族史）；血脂譜和腎臟損害（低HDL膽固醇、高甘油三酯和尿白蛋白排泄率增高等）；房顫（可導致中風）靜息時的心電圖對2型糖尿病患者的篩查價值有限，對有罹患大血管疾病可能性的患者（如有明顯家族史、吸煙、高血壓和血脂異常），應作運動試驗來評估心臟情況。中國2型糖尿病防治指南2007.心血管疾病監(jiān)測糖尿病確診后至少每年評估心血管病變的危險性，評合并癥是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)生了另外一種或幾種疾病，后一種疾病不是特殊的生理狀況或前一種疾病引起的。并發(fā)癥與合并癥的區(qū)別在于前后兩種疾病之間有無因果關系。有因果關系的就是并發(fā)癥，無因果關系的就是合并癥。糖尿病的常見合并癥高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg高血脂：血液中的脂肪類物質(zhì),統(tǒng)稱為血脂。血漿中的脂類包括膽固醇、甘油三酯、磷脂和非游離脂肪酸等,它們在血液中與不同的蛋白質(zhì)結(jié)合在一起,以“脂蛋白”的形式存在。甘油三酯（TG），膽固醇（TC），高密度脂蛋白（HDL-C），低密度脂蛋白（LDL-C），常用概念—合并癥與并發(fā)癥PresentationtitleDate52合并癥是指在特殊的生理狀況下或者一種疾病在發(fā)展過程中，合并發(fā)52代謝綜合癥代謝綜合征：是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受損）、血脂異常以及高血壓等聚集發(fā)病，嚴重影響機體健康的臨床征候群，是一組在代謝上相互關聯(lián)的危險因素的組合。代謝綜合癥代謝綜合征增加了發(fā)生2型糖尿病的風險：這些因素也直接促進了動脈粥樣硬化性心血管疾病的發(fā)生。目前研究結(jié)果顯示，代謝綜合征患者是發(fā)生心腦血管疾病的高危人群，與非代謝綜合征者相比，其罹患心血管病和2型糖尿病的風險均顯著增加。常用概念—代謝綜合征PresentationtitleDate53代謝綜合癥代謝綜合征：是一組以肥胖、高血糖（糖尿病或糖調(diào)節(jié)受53具備以下4項組成成分中的3項或全部者：1.超重和（或）肥胖：BMI≥25kg/m22.高血糖：FPG≥6.1mmol/L（110mg/dl)及（或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl)，及（或）已確診為糖尿病并治療者3.高血壓：BP≥140/90mmHg及（或）已確認為高血壓并治療者4.血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L（150mg/dl)，及（或）空腹HDL-C＜0.9mmol/L（35mg/dl)（男）或＜1.0mmol/L（39mg/dl)（女）代謝綜合征的診斷標準（2004）PresentationtitleDate54中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）關于代謝綜合征的診斷標準（2004）具備以下4項組成成分中的3項或全部者：代謝綜合征的診斷標準（54Q&A2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件1.DKA的主要癥狀及實驗室檢查？

多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲

乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔

吐；小腿肌肉痙攣。

血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代

謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體

增高（>4.8mmol/L）。1.DKA的主要癥狀及實驗室檢查？2.低血糖的癥狀及診斷值？

心悸，焦慮，出汗，饑餓感，抽搐，認知障礙，

神志改變，昏迷。非糖尿病患者＜2.8mmol/L；

接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L。2.低血糖的癥狀及診斷值？3.糖尿病患者血糖控制目標？

空腹4.4～7.0mmol/L非空腹<

10.0mmol/L3.糖尿病患者血糖控制目標？4.糖尿病患者HbA1C控制目標及監(jiān)測頻率？

治療之初至少每3個月一次，達到目標后每6個月

測一次?？刂颇繕耍海?.0%4.糖尿病患者HbA1C控制目標及監(jiān)測頻率？5.合并癥與并發(fā)癥的區(qū)別？

在于前后兩種疾病之間有無因果關系。有因果關

系的就是并發(fā)癥（如糖尿病并發(fā)視網(wǎng)膜病變），

無因果關系的就是合并癥（如糖尿病合并高血

壓）。5.合并癥與并發(fā)癥的區(qū)別？ThankYou！ThankYou！糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病并發(fā)癥防治糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀高血糖的癥狀“三多，一少”高血糖的癥狀“三多，一少”糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病癥狀糖尿病的其他癥狀瘙癢糖尿病癥狀糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件2糖尿病并發(fā)癥防治與監(jiān)測課件糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳高血糖酮癥酸中毒高糖高滲性昏迷乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥高血糖酮癥酸中毒高糖高滲乳酸性糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒的誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當減量或突然中斷治療飲食不當胃腸疾病、腦卒中、心肌梗死、創(chuàng)傷、手術、妊娠、分娩精神刺激等2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病酮癥酸中毒的誘因1型糖尿病有發(fā)生DKA的傾向2010版分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還有輕至中度酸中毒（DKA）重度：酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷）或雖無意識障礙，但二氧化碳結(jié)合力低于10mmol/L主要癥狀多尿、煩渴多飲和乏力癥狀加重;體重下降；疲乏無力；視力模糊；呼吸深大；腹痛、惡心、嘔吐；小腿肌肉痙攣實驗室檢查血糖明顯升高（16.7~33.3mmol/L）；代謝性酸中毒；尿糖、尿酮陽性或強陽性；血酮體增高（>4.8mmol/L）糖尿病酮癥酸中毒（DKA）2010版《中國2型糖尿病防治指南》分類輕度：僅有酮癥而無酸中毒（糖尿病酮癥）中度：除酮癥外，還糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、西咪替丁、噻嗪衍生物等飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病高血糖高滲狀態(tài)的誘發(fā)原因感染主要癥狀嚴重失水癥狀體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓升高，尿糖強陽性，可無明顯酮癥診斷標準（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血漿滲透壓≥320mOsm/L（3）血清碳酸氫根≥15mmol/L，或動脈血pH≥7.30（4）尿糖呈強陽性，而尿酮陰性或為弱陽性治療原則積極補液，糾正脫水小劑量胰島素經(jīng)脈輸注控制血糖糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡處理誘發(fā)因素和并發(fā)癥高血糖高滲透壓狀態(tài)（HHS）2010版《中國2型糖尿病防治指南》主要癥狀嚴重失水癥狀體征實驗室檢查嚴重高血糖，血漿有效滲透壓糖尿病乳酸性酸中毒誘因主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量堆積，導致高乳酸血癥，進一步出現(xiàn)血pH降低，即為乳酸性酸中毒。糖尿病合并乳酸性酸中毒的發(fā)生率較低，但死亡率很高大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其見于服用苯乙雙胍者2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病乳酸性酸中毒誘因主要是體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物乳酸大量主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢查明顯酸中毒，但血、尿酮體不升高，血乳酸水平升高治療原則補液，擴容，糾正脫水、休克補堿應盡早且充分去除誘發(fā)因素預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應證對伴有肝、腎功能不全，慢性缺氧性心肺疾病及一般情況差的患者忌用雙胍類降糖藥使用雙胍類藥物患者在遇到急性危重疾病時，應改用胰島素治療糖尿病乳酸性酸中毒狀態(tài)2010版《中國2型糖尿病防治指南》主要癥狀疲乏無力，厭食、惡心或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等實驗室檢糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的血糖過低的現(xiàn)象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙。低血糖診斷標準非糖尿病患者＜2.8mmol/L接受藥物治療糖尿病患者≤3.9mmol/L2010版《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是糖尿病患者在藥物治療過程中發(fā)生的發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后口服降糖藥其他藥物治療后進食減少或吸收不良運動過度飲酒肝、腎功能不全早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖合并其他疾病或狀況胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252發(fā)生低血糖的原因胰島素治療后飲酒胡紹文主編.實用糖尿病學(第交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑餓感昏迷低血糖的臨床表現(xiàn)老年患者發(fā)生低血糖時?？杀憩F(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀夜間低血糖常因難以發(fā)現(xiàn)而得不到及時處理屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷2010版《中國2型糖尿病防治指南》交感神經(jīng)興奮中樞神經(jīng)癥狀心悸神志改變焦慮認知障礙出汗抽搐饑急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學》，人民軍醫(yī)出版社.P1528-29無意識障礙有意識障礙進食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖靜脈推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分鐘監(jiān)測一次血糖水平，確定低血糖恢復情況低血糖未恢復低血糖已恢復了解低血糖發(fā)生的原因教育患者有關低血糖的知識避免低血糖的再次發(fā)生靜脈滴注5%或10%的葡萄糖液有必要時加用腎上腺皮質(zhì)激素急性低血糖癥的治療劉新民主編，《實用內(nèi)分泌學》，人民軍醫(yī)出低血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀無癥狀性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀可疑癥狀性低血糖出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L

低血糖分類2010版《中國2型糖尿病防治指南》低血糖分類嚴重低血糖需要旁人幫助，常有意識障礙癥狀性低血糖血糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳酸性酸中毒

低血糖

糖尿病慢性并發(fā)癥

大血管并發(fā)癥

微血管并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥糖尿病急性并發(fā)癥

酮癥酸中毒

高糖高滲性昏迷

乳糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病引起的大血管病變累及心、腦大血管，導致心腦血管動脈粥樣硬化病變加速發(fā)展，主要表現(xiàn)為冠心病、腦卒中等。ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)糖尿病大血管并發(fā)癥腦血管疾病冠心病糖尿病引發(fā)80%的糖尿病患者最終死于心腦血管疾病ClinicalScience(2005)109,143–159(PrintedinGreatBritain)糖尿病引起的大血管病變累及心、腦大血管，導致心腦Clinic部分新診斷2型糖尿病患者已存在心腦血管病變UKPDS8：Diabetologia.1991;34心血管病變發(fā)生率心電圖異常18%心肌梗塞2%心絞痛3%中風/短暫性腦缺血1%國外前瞻性糖尿病研究表明：部分新診斷2型糖尿病患者已存在心腦血管病變UKPDS8：D引發(fā)糖尿病心腦血管并發(fā)癥的危險因素動脈粥樣硬化血栓形成糖尿病患者：高糖化血紅蛋白血糖異常波動肥胖高血壓血脂異常胰島素抵抗……冠心病腦血管疾病餐后高血糖引發(fā)糖尿病心腦血管并發(fā)癥的危險因素動脈粥樣硬化糖尿病患者：高微小血管病變腎臟微小血管病變糖尿病腎病視網(wǎng)膜微小血管病變糖尿病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)微小血管病變糖尿病神經(jīng)病變高血糖高血壓糖尿病微血管并發(fā)癥微小血管腎臟糖尿病視網(wǎng)膜糖尿病神經(jīng)糖尿病高血糖高血壓糖尿病微中國2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看我引起的眼睛損害20%-40%將引起視網(wǎng)膜病變，其中8%會失明2型糖尿病成人患者視網(wǎng)膜病變是導致成人失明的主要原因中國2型糖尿病防治指南（2010年版）不能小看我引起的眼睛損手術平均住院費用15萬元左右術后第一年服藥抗排斥藥物約需10—15萬元單次平均住院費用21285.39元腎移植單次平均住院費用14550.79元王晉豫廣東醫(yī)學;2007,28(9)糖尿病腎病的患病率為34.7%糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的最常見原因腎病未透析腎病透析手術平均住院費用15萬元左右單次平均住院費用21285.39糖尿病足糖尿病足足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍美國每年糖尿病的醫(yī)療中三分之一花在了糖尿病足病的治療上截肢的醫(yī)療費用更高。美國平均費用為25000美元，瑞典43000美元《中國糖尿病防治指南》2004版糖尿病足足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉糖尿病小血管病變局灶大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛新持重點畸型足血管病變

神經(jīng)病變大血管病變運動神經(jīng)病變

感覺神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變皮膚出汗減少糖尿病性壞疽無痛性創(chuàng)傷機械、化學損傷溫度改變肌肉萎縮潰瘍皮膚干裂破損

感染壓力變化胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P454圖44-1足潰瘍和截肢是糖尿病患者殘廢和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病醫(yī)療花費的主要原因糖尿病小血管病變局灶大血管阻塞步態(tài)改變骨骼改變 皮膚萎縮廣泛糖尿病癥狀并發(fā)癥防治

急性并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥糖尿病人群監(jiān)測

血糖監(jiān)測指標

其他監(jiān)測指標糖尿病癥狀血糖血糖糖化血紅蛋白尿糖血壓血脂BMI體重及腰圍足腎臟眼底心血管病血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測血糖血糖血壓血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測中國2型糖尿病防治指南（2013年版）血糖監(jiān)測時間血糖控制目標值：空腹4.4～7.0mmol/L非空腹<

10.0mmol/L空腹、午餐前、晚餐前早餐后、午餐后、晚餐后睡前夜間有低血糖癥狀時劇烈運動前后中國2型糖尿病防治指南（2013年版）血糖監(jiān)測時間血糖控制目監(jiān)測頻率[1]：治療之初至少每3個月一次，達到目標后每6個月測一次控制目標[1]：＜7.0%1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）2.UKPDS35,BMJ2000;321:405-12糖化血紅蛋白每降低1%顯著減少[2]…糖化血紅蛋白的監(jiān)測監(jiān)測頻率[1]：1.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）糖缺點：受尿量、腎功能、腎糖閾等因素影響，不能確切地反映血糖值不能發(fā)現(xiàn)低血糖在特殊情況下，腎糖閾增高（如在老年人）或降低（如妊娠)，沒有意義中國2型糖尿病防治指南（2010年版）控制目標：任何時間均為陰性缺點：中國2型糖尿病防治指南（2010年版）控制目標：任何時血糖血糖糖化血紅蛋白尿糖血壓血脂BMI體重及腰圍足腎臟眼底心血管病血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測血糖血糖血壓血糖其他監(jiān)測指標糖尿病人群監(jiān)測糖尿病無合并高血壓：每月檢查一次血壓糖尿病合并高血壓：每天早晚測量血壓；待血壓控制平穩(wěn)后，可每周測量1天血壓中國高血壓防治指南(2013)監(jiān)測頻率控制目標＜140/80mmHg血壓監(jiān)測糖尿病高血壓致命組合：心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變糖尿病患者嚴格控制血壓，會降低下列風險：中風44％心肌梗死21％微血管病變29％糖尿病高血壓致命組合：心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變有研究顯示：糖尿病患者中30～80%有高血壓中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）糖尿病無合并高血壓：每月檢查一次血壓中國高血壓防治指南(20中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）

控制血脂的好處

糖尿病血脂異常心、腦、腎、視網(wǎng)膜病變、死亡率糖尿病容易伴發(fā)血脂異常血脂與糖尿病關系中國2型糖尿病防治指南（2009年科普版）控制血脂的好處每年至少查一次（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇及甘油三酯）用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)妊娠期間每三個月查一次項目目標值HDL-C（mmol/l）男性>1.0女性>1.3TG（mmol/l）<1.5LDL-C（mmol/l）未合并冠心病<2.6合并冠心病<1.8中國2型糖尿病防治指南（2013年版）降脂目標：監(jiān)測頻率：血脂監(jiān)測每年至少查一次（包括低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、BMI監(jiān)測體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2中國成人超重和肥胖的判定標準：24.0-27.9為超重，≥28為肥胖腰圍是腰部周徑的長度，衡量腹型肥胖簡單、實用的指標腹型肥胖的判定標準：我國標準：腰圍：男性≥90cm，女性≥85cmBMI是評價肥胖的常用指標中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司.中國成人超重和肥胖癥預防控制指南（試行）2003年4月.第1-3頁BMI監(jiān)測體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg)/身高(m)2BMBritishMedicalBullitin

1997;53(/content/53/2/307.full.pdf)體重降低10kg死亡風險降低20%～25%血壓(收縮壓/舒張壓)降低10/20mmHg心絞痛癥狀減少91%甘油三酯降低30%糖尿病患者：空腹血糖降低30%～50%糖尿病患者：糖化血紅蛋白降低15%(相對)降低體重帶來的獲益BritishMedicalBullitin1997;腹型肥胖更是危害重重11.徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上?？茖W技術出版社,2010年5月:134.135頁2.Diabetes

MetabSyndrObes.

2009Nov3;2:179-84.研究顯示2，“糖尿病+肥胖”讓患者的生活質(zhì)量雪上加霜內(nèi)臟脂肪過度堆積損害胰島β細功能，更易發(fā)展或加重2型糖尿病增加胰島素抵抗與心血管風險緊密相關，大大增加冠心病風險腹型肥胖更是危害重重11.徐曼音主編.糖尿病學(第2版).上有足病及危險因素者：應每天檢查足部普通患者：每三個月到醫(yī)院進行足及相關檢查中國2型糖尿病防治指南（2010年版）檢查頻率：糖尿病足治療困難，但預防則十分有效40倍預防和治療足潰瘍可以明顯地降低截肢率糖尿病患者下肢截肢的相對危險性非糖尿病患者VS足監(jiān)測有足病及危險因素者：應每天檢查足部中國2型糖尿病防治指南（2中國2型糖尿病防治指南（2010年版）危險因素微量白蛋白尿心血管疾病腎功能衰竭控制目標：

尿白蛋白/肌酐比值

男性＜2.5mg/mmol(22mg/g)

女性＜3.5mg/mmol(31mg/g)

尿白蛋白排泄率

＜20μg/min(30mg/24小時)檢查頻率：

每次隨診時查尿常規(guī)；

每年檢測尿微量白蛋白及血清肌酐濃度；

妊娠期間每三個月檢查一次腎臟監(jiān)測

中國2型糖尿病防治指南（2010年版）危險因素微量心血管疾病AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012;35(Suppl1):S11-63中國2型糖尿病防治指南。北京大學醫(yī)學出版社。2010年。

計算腎小球濾過率(GFR)

男性GFR(ml?min-1/1.73m2)=175X血肌酐-1.234X年齡-0.179

女性GFR(ml?min-1/1.73m2)=0.79X175X血肌酐-1.234X年齡-0.179sCr單位：mg/dL根據(jù)GFR進行CKD分期每年監(jiān)測一次*

*無論患者尿白蛋白/肌酐比值是否正常尿白蛋白/肌酐比值每年監(jiān)測一次

國際和國內(nèi)指南建議：動態(tài)監(jiān)測糖尿病患者的腎功能

AmericanDiabetesAssociation.CKD臨床分期指導患者用藥GFR腎損傷的早期指標預測并發(fā)癥風險僅僅依據(jù)尿白蛋白/肌酐比值診斷會導致大量漏診尿白蛋白

/肌酐比值AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-154MiddletonRJ,etal.NephrolDialTransplant.2006;21(1):88-92GFR及尿白蛋白/肌酐比值的臨床意義CKD臨床分期GFR腎損傷的早期指標尿白蛋白

/肌酐比值Am每年檢查一次眼底妊娠期間每三個月查一次眼底檢查頻率：中國2型糖尿病防治指南（2010年版）糖尿病視網(wǎng)膜病變是導致成年人失明的主要原因2型糖尿病成年患者中大約有20～40%出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變眼底監(jiān)測每年檢查一次眼底檢查頻率：中國2型糖尿病防治指南（2010年心血管疾病監(jiān)測糖尿病確診后至少每年評估心血