醫(yī)囑處理制度課件

醫(yī)囑處理制度ICU廖奇華關(guān)于醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是根據(jù)患者病情制訂的診療計(jì)劃，是護(hù)士執(zhí)行各項(xiàng)治療的依據(jù)。醫(yī)囑由醫(yī)生護(hù)士共同完成。醫(yī)囑的法律效力醫(yī)囑也是《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所規(guī)定的法庭證據(jù)。《侵權(quán)責(zé)任法》的實(shí)施，已沒有主觀病歷和客觀病歷之分，患方可以復(fù)印所有的病歷資料！發(fā)生糾紛的病歷中任何一個(gè)地方（包括醫(yī)囑）被發(fā)現(xiàn)作假，整份病歷就會(huì)失去法律效力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)被直接推定有錯(cuò)—負(fù)全責(zé)！醫(yī)囑的分類醫(yī)囑根據(jù)其有效時(shí)間和下達(dá)途徑分為長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、書面醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑等口頭醫(yī)囑、書面醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑長期醫(yī)囑的概念

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。規(guī)范的長期醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容長期醫(yī)囑包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名

黑色長期醫(yī)囑內(nèi)容的下達(dá)順序疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、病重或病危（非病重病危不寫）、體位要求、特殊處理（監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸Q2h、記錄出入量、霧化等）、常用口服藥、注射用藥、靜脈用藥。臨時(shí)醫(yī)囑的概念臨時(shí)醫(yī)囑指一次完成的醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)，一般僅執(zhí)行一次。包括診斷性的一次性檢查、處置、臨時(shí)用藥。有的臨時(shí)醫(yī)囑限定執(zhí)行時(shí)間，如會(huì)診、手術(shù)、檢驗(yàn)、X線攝片及各項(xiàng)特殊檢查等;有的臨時(shí)醫(yī)囑需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mg肌注，st。出院、轉(zhuǎn)科、死亡等列入臨時(shí)醫(yī)囑。規(guī)范的臨時(shí)醫(yī)囑單設(shè)計(jì)及內(nèi)容臨時(shí)醫(yī)囑的項(xiàng)目包括患者姓名、科別床號(hào)、住院（病歷）號(hào)、頁碼、日期、下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容包括各種醫(yī)技檢查、臨時(shí)處置、臨時(shí)治療、病危病重、出院、轉(zhuǎn)床、長期備用醫(yī)囑（PRN）的執(zhí)行記錄。

紅色醫(yī)囑單在病歷中的排列位置運(yùn)行病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

體溫單→長期醫(yī)囑單→臨時(shí)醫(yī)囑單

排在正數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序逆排)出院病歷中醫(yī)囑單的排列順序：

------長期醫(yī)囑單→臨時(shí)醫(yī)囑單→體溫單

排在倒數(shù)第二、三位。(按頁數(shù)順序順排)資質(zhì)：取取得護(hù)士士執(zhí)業(yè)資資格的注注冊護(hù)士士方可處處理和執(zhí)執(zhí)行醫(yī)囑囑！關(guān)于執(zhí)行行醫(yī)囑1.臨床科室室護(hù)士負(fù)負(fù)責(zé)打印印醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行單，，并與管管床的責(zé)責(zé)任護(hù)士士核對執(zhí)執(zhí)行，責(zé)責(zé)任護(hù)士士執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑后，，在醫(yī)囑囑執(zhí)行單單上簽署署執(zhí)行時(shí)時(shí)間和姓姓名。2.在執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑的過過程中，，必須嚴(yán)嚴(yán)格遵守守查對制制度，以以防差錯(cuò)錯(cuò)和事故故發(fā)生。。執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)行行床邊雙雙人查對對制度關(guān)于執(zhí)行行醫(yī)囑1.臨床科室每天天對所有患者者醫(yī)囑必須總總核對一次2.臨床科室醫(yī)囑囑執(zhí)行單實(shí)施施一人一日一一單制。醫(yī)囑囑執(zhí)行單在科科室專項(xiàng)保存存。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑囑與保障患者者安全臨床工作中經(jīng)經(jīng)?？捎龅揭灰恍┨厥馇闆r況，如危重患者搶搶救時(shí)醫(yī)生來來不及書寫醫(yī)醫(yī)囑；正在進(jìn)進(jìn)行無菌操作作，醫(yī)生不能能書寫醫(yī)囑，，而患者又急急需處理；患患者突然出現(xiàn)現(xiàn)病情變化，，醫(yī)生不能立立即到達(dá)現(xiàn)場場給患者緊急急處理。在這些特殊情情況下，醫(yī)生生可以使用口口頭醫(yī)囑。建建立與完善醫(yī)醫(yī)護(hù)人員之間間的有效溝通通，做到正確確執(zhí)行醫(yī)囑，，確保患者的的醫(yī)療安全，，對此要有嚴(yán)嚴(yán)格的管理措措施。護(hù)士怎樣正確確執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑因搶救急危重重患者需要下下達(dá)口頭醫(yī)囑囑時(shí)，醫(yī)生準(zhǔn)準(zhǔn)確的下達(dá)，，護(hù)士復(fù)述一一便，醫(yī)護(hù)雙雙方確認(rèn)無誤誤，雙重檢查查，護(hù)士執(zhí)行行。護(hù)士執(zhí)行后將將相關(guān)物品留留存。（藥物物、安瓿、藥藥瓶等，待搶搶救結(jié)束后核核查）。護(hù)士將執(zhí)行的的口頭醫(yī)囑及及時(shí)記錄于搶搶救記錄本中中。搶救結(jié)束后，，醫(yī)師根據(jù)搶搶救記錄本據(jù)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑囑，醫(yī)囑時(shí)間間應(yīng)為搶救時(shí)時(shí)下達(dá)時(shí)間。。護(hù)士怎樣正確確執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑1、建立執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑制度。對對使用口頭醫(yī)醫(yī)囑的局限性性要有正確的的認(rèn)識(shí)，突出出搶救時(shí)的急急需，而不是是整個(gè)搶救過過程和所有的的搶救都需要要，應(yīng)盡量縮縮小口頭醫(yī)囑囑的使用范圍圍和頻率。2、做好口頭醫(yī)醫(yī)囑的管理醫(yī)醫(yī)生是關(guān)鍵，，應(yīng)嚴(yán)格做到到：清晰地讀讀出藥物名稱稱、劑量(不要用容量單單位表示)、用藥途徑，，復(fù)讀2遍以上確認(rèn)。。護(hù)士怎樣正確確執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑3、護(hù)士是醫(yī)囑囑的直接執(zhí)行行者，應(yīng)清楚楚地復(fù)述2遍以上醫(yī)囑并并確保得到醫(yī)醫(yī)師的確認(rèn)，，現(xiàn)場有第二二個(gè)人確定聽聽到了同樣的的口頭醫(yī)囑后后，應(yīng)直接記記錄下來作為為口頭醫(yī)囑的的憑證，以備備核查。護(hù)士怎樣正確確執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑4、應(yīng)在搶救結(jié)結(jié)束后，盡快快完成已執(zhí)行行的口頭醫(yī)囑囑的補(bǔ)記工作作，在2h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記.醫(yī)生離開搶救救現(xiàn)場之前，，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記記口頭醫(yī)囑于于醫(yī)囑單上并并簽名，執(zhí)行行護(hù)士確認(rèn)簽簽字后醫(yī)生方方可離開。5、特殊藥物，，如劇毒、麻麻醉等藥物不不能執(zhí)行口頭頭醫(yī)囑。護(hù)士怎樣正確確執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑6、執(zhí)行口頭醫(yī)醫(yī)囑的用藥醫(yī)醫(yī)囑時(shí)不要把把液體瓶、安安瓿遺棄，以以作為核對時(shí)時(shí)使用。7、建立雙方查查對制度，確確?？陬^醫(yī)囑囑的正確實(shí)施施，保證患者者安全，同時(shí)時(shí)確保醫(yī)療記記錄和護(hù)理記記錄的一致性性。發(fā)生相關(guān)醫(yī)囑囑不良事件的的原因分析1、對醫(yī)囑重要要性認(rèn)識(shí)不足足，制度落實(shí)實(shí)不到位2、醫(yī)囑閱讀讀不詳查對不不嚴(yán)，不能嚴(yán)嚴(yán)格把關(guān)3、簽名簽時(shí)不不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏乏三嚴(yán)作風(fēng)4、忽略特殊情情況下的醫(yī)囑囑執(zhí)行問題5、護(hù)士缺乏基基本藥學(xué)知識(shí)識(shí)，臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)不足。6、對醫(yī)囑中問問題習(xí)以為常常。7、醫(yī)生對醫(yī)囑囑中的問題不不夠重視。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》護(hù)士義務(wù)中關(guān)關(guān)于違法違規(guī)規(guī)醫(yī)囑的規(guī)定定成為護(hù)理管管理的熱點(diǎn)。。護(hù)士如執(zhí)行行了違法違規(guī)規(guī)醫(yī)囑有無責(zé)責(zé)任？如有，，將如何定性性？兩方觀點(diǎn)點(diǎn)：A：護(hù)士執(zhí)行違違法違規(guī)醫(yī)囑囑，明顯違背背《護(hù)士條例》關(guān)于護(hù)士義務(wù)務(wù)十七條之規(guī)規(guī)定，應(yīng)承擔(dān)一切相相應(yīng)后果。B：如非明確錯(cuò)錯(cuò)誤醫(yī)囑，或或者護(hù)士已經(jīng)經(jīng)提出疑問而而由于醫(yī)師拒拒絕等原因而而導(dǎo)致繼續(xù)執(zhí)執(zhí)行而產(chǎn)生后后果，護(hù)士無責(zé)任。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》為護(hù)士應(yīng)對違違法違規(guī)醫(yī)囑囑明確了應(yīng)對對方向，相關(guān)關(guān)案例則為護(hù)護(hù)理管理敲響響了警鐘，對對違法違規(guī)醫(yī)醫(yī)囑的監(jiān)管勢勢在必行。否否則，等待我我們的，很可可能會(huì)登上法法律的審判臺(tái)臺(tái)。落實(shí)《護(hù)士條例》《護(hù)士條例》關(guān)于對違法違違規(guī)醫(yī)囑的規(guī)規(guī)定明確指出護(hù)士士對合作伙伴伴──醫(yī)生的的診療方案具有監(jiān)管的責(zé)責(zé)任。護(hù)士執(zhí)行有有違反法律、、法規(guī)、規(guī)章章或診療技術(shù)術(shù)規(guī)范規(guī)定的的醫(yī)囑，由此此產(chǎn)生后果的的，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相相應(yīng)的法律責(zé)責(zé)任。醫(yī)生執(zhí)意不改改，護(hù)士應(yīng)及及時(shí)報(bào)告。若若繼續(xù)執(zhí)行該該錯(cuò)誤醫(yī)囑導(dǎo)導(dǎo)致后果的，，護(hù)士同樣須承承擔(dān)連帶責(zé)任任。落實(shí)《護(hù)士條例》責(zé)任輕重判斷斷——行政處分：責(zé)責(zé)令改正→給給予警告→暫暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)動(dòng)→吊銷其護(hù)護(hù)士執(zhí)業(yè)證書書造成醫(yī)療事故故的，按照《醫(yī)療事故處理理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理理。規(guī)范執(zhí)行醫(yī)囑囑與保障患者者安全臨床醫(yī)療工作作是分別由幾幾個(gè)不同的工工作職責(zé)崗位位共同完成的的，要保證每每個(gè)環(huán)節(jié)安全全無誤才能最最后保證患者者安全，所以以無論在什么么情況下，臨臨床各環(huán)節(jié)的的人員有效配配合和溝通是是保證患者安安全的重要環(huán)環(huán)節(jié)?；颊甙踩繕?biāo)標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑有關(guān)的目目標(biāo)患者安全目標(biāo)標(biāo)之二：嚴(yán)格格執(zhí)行在特殊殊情況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之間有有效溝通的程程序，做到正正確執(zhí)行醫(yī)囑囑。主要措施:1、在通常診療療活動(dòng)中醫(yī)務(wù)務(wù)人員之間進(jìn)進(jìn)行有效溝通通，做到正確確執(zhí)行醫(yī)囑，，不使用口頭頭或電話通知知的醫(yī)囑。2、只有在對危危重癥患者緊緊急搶救的特特殊情況下，，對醫(yī)師下達(dá)達(dá)的口頭臨時(shí)時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重重述，在執(zhí)行行時(shí)實(shí)施雙重檢查?；颊甙踩繕?biāo)標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑有關(guān)的目目標(biāo)患者安全目標(biāo)標(biāo)之二：嚴(yán)格格執(zhí)行在特殊殊情況下醫(yī)務(wù)務(wù)人員之間有有效溝通的程程序，做到正正確執(zhí)行醫(yī)囑囑。主要措施:3、接獲口頭或或電話通知的的患者“危急值”或其他重要的的檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)時(shí)，接獲者必必須規(guī)范、完完整地記錄檢檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)報(bào)告者的姓名名與電話，進(jìn)進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)認(rèn)無誤后方可可提供醫(yī)師使使用?；颊甙踩繕?biāo)標(biāo)中與執(zhí)行醫(yī)醫(yī)囑有關(guān)的目目標(biāo)患者安全目標(biāo)標(biāo)之五：提高高用藥安全主要措施：1、診療區(qū)藥柜柜內(nèi)的藥品管管理規(guī)范。2、有誤用風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)的藥品管理理制度／規(guī)范范。3、所有處方或或用藥醫(yī)囑在在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行行時(shí)都應(yīng)有嚴(yán)格核對程程序，且有簽簽字證明。4、在開據(jù)據(jù)與執(zhí)行行注射劑劑的醫(yī)囑囑(或處方)時(shí)要注意藥物物配伍禁禁忌?；颊甙踩繕?biāo)中中與執(zhí)行行醫(yī)囑有有關(guān)的目目標(biāo)5、輸液操操作規(guī)范范與安全全管理制制度，有有預(yù)防輸輸液反應(yīng)應(yīng)措施，，醫(yī)院能能集中配配制或病病區(qū)有配配制專用用設(shè)施。。6、病區(qū)應(yīng)應(yīng)建立藥藥物使用用后不良良反應(yīng)的的觀察制制度和程程序，醫(yī)醫(yī)師、護(hù)護(hù)士知曉曉并能執(zhí)執(zhí)行這些些觀察制制度和程程序，且且有文字字證明。。7、臨床藥藥師應(yīng)為為醫(yī)護(hù)人人員、患患者提供供合理用用藥的方方法、藥藥品信息息及用藥藥不良反反應(yīng)的咨咨詢服務(wù)務(wù)指導(dǎo)。。8、合理使使用抗菌菌藥物。?！恫v書寫寫基本規(guī)規(guī)范》對醫(yī)囑的的相關(guān)規(guī)規(guī)定醫(yī)囑內(nèi)容容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)準(zhǔn)確、清清楚、每每項(xiàng)醫(yī)囑囑應(yīng)當(dāng)只只包含一一個(gè)內(nèi)容容、并注注明下達(dá)達(dá)時(shí)間，，應(yīng)當(dāng)具具體到分分鐘。1．醫(yī)囑內(nèi)內(nèi)容及開開始、停停止時(shí)間間應(yīng)當(dāng)由由醫(yī)師書書寫。醫(yī)囑囑內(nèi)容應(yīng)應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確確、清楚楚，每項(xiàng)項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包包含一個(gè)個(gè)內(nèi)容，，并注明明下達(dá)時(shí)時(shí)間，采用24小時(shí)制應(yīng)應(yīng)當(dāng)具體體到分鐘鐘。2．靜脈輸輸入多種種藥物時(shí)時(shí)，應(yīng)合合理分步步開出醫(yī)醫(yī)囑，護(hù)士士嚴(yán)格按按醫(yī)囑分分步執(zhí)行行。3．醫(yī)囑不不得涂改改。需要要取消時(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)當(dāng)使用紅紅色墨水標(biāo)標(biāo)注“取消”字樣，醫(yī)醫(yī)生簽全全名，并并通知護(hù)士士?！恫v書寫寫基本規(guī)規(guī)范》對醫(yī)囑的的相關(guān)規(guī)規(guī)定4．長期備備用醫(yī)囑囑（PRN醫(yī)囑）應(yīng)應(yīng)寫在長長期醫(yī)囑囑欄內(nèi)，，執(zhí)行前前需查看看上一次次醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行時(shí)間間；每執(zhí)執(zhí)行一次次均應(yīng)在在臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑欄內(nèi)內(nèi)做記錄錄，并注注明執(zhí)行行時(shí)間。。5.臨時(shí)醫(yī)囑囑有效時(shí)時(shí)間在24小時(shí)內(nèi)。。指定執(zhí)執(zhí)行的臨臨時(shí)醫(yī)囑囑應(yīng)嚴(yán)格格在指定定時(shí)間內(nèi)內(nèi)執(zhí)行。。（即刻刻醫(yī)囑執(zhí)執(zhí)行時(shí)間間不超過過15分鐘）。。臨時(shí)備備用醫(yī)囑囑（SOS）僅在12小時(shí)內(nèi)有有效，過過期尚未未執(zhí)行則則失效。。每項(xiàng)臨臨時(shí)醫(yī)囑囑執(zhí)行后后均應(yīng)及及時(shí)注明明執(zhí)行時(shí)時(shí)間并簽簽名?！恫v書寫寫基本規(guī)規(guī)范》對醫(yī)囑的的相關(guān)規(guī)規(guī)定6．重整醫(yī)醫(yī)囑由醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行行。應(yīng)在在原醫(yī)囑囑最后一一行下面面用紅筆筆劃一橫橫線，在在線以下下寫“重整醫(yī)囑囑”和日期、、時(shí)間、、整理人人。另取取一張醫(yī)醫(yī)囑單（（或在紅紅線以下下），在在第一行行格內(nèi)寫寫“重整醫(yī)囑囑”，并在日日期和時(shí)時(shí)間欄內(nèi)內(nèi)注明當(dāng)當(dāng)時(shí)重整整醫(yī)囑的的日期和和時(shí)間。。將紅線線以上有有效的長長期醫(yī)囑囑按序抄抄于以下下，但不不得改動(dòng)動(dòng)原醫(yī)囑囑日期、、時(shí)間和和內(nèi)容。?！恫v書寫寫基本規(guī)規(guī)范》對醫(yī)囑的的相關(guān)規(guī)規(guī)定7、分娩娩或手手術(shù)后后應(yīng)在在原長長期醫(yī)醫(yī)囑下下劃一一紅線線，表表示以以前醫(yī)醫(yī)囑全全部停停止。?；颊哒咿D(zhuǎn)科科、出出院或或死亡亡時(shí)應(yīng)應(yīng)在臨臨時(shí)醫(yī)醫(yī)囑欄欄內(nèi)注注明轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科、、出院院、死死亡時(shí)時(shí)間，，并用用紅筆筆在長長期醫(yī)醫(yī)囑下下劃一一橫線線。8.一般情況下下，護(hù)