麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則V:1.0精細(xì)整理，僅供參考麻醉科三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則日期：20xx年X月七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)要點(diǎn)支撐材料實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。【C】1.有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。2.麻醉分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。3.獨(dú)立實(shí)施麻醉的醫(yī)師須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4.麻醉醫(yī)師知曉率100%?！綜】—《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》【C】—麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序【C】—麻醉科醫(yī)師資格授權(quán)評(píng)審專家小組及職責(zé)【C】—麻醉醫(yī)師申請(qǐng)授權(quán)表【C】—麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審請(qǐng)表【C】—麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限【C】—3.中級(jí)以上麻醉醫(yī)師任職資格【C】—4.麻醉醫(yī)師分級(jí)授權(quán)培訓(xùn)試題【B】符合“C”，并1.獨(dú)立實(shí)施全身麻醉的醫(yī)師須具備高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職（或中級(jí)四年以上）資格。2.職能部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！綛】—全身麻醉醫(yī)師高級(jí)專業(yè)職務(wù)任職資格【B】—麻醉醫(yī)師全身麻醉資格授權(quán)表【A】符合“B”，并麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無超權(quán)限操作情況。對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度?！綜】1.有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)。2.麻醉醫(yī)師均能知曉。【C】—1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序?！綜】—2.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力與在授權(quán)培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并有麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料?！綛】—1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)表【B】—2麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)審批表【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評(píng)價(jià)、再授權(quán)的工作制度與程序。2.公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。【A】—1.麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度與程序【A】—2.各麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)權(quán)限。麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！綜】1.麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。2.每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)，能熟練掌握。跟蹤最新指南，及時(shí)更新心肺復(fù)蘇流程。【C】—麻醉醫(yī)生畢業(yè)證書【C】—麻醉科臨床醫(yī)師培訓(xùn)學(xué)習(xí)計(jì)劃及安排【C】—三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核制度【C】—麻醉醫(yī)師院級(jí)專業(yè)理論和技能考試成績(jī)單【C】—麻醉醫(yī)師科級(jí)培訓(xùn)試題【C】—麻醉醫(yī)師培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施檢查記錄【C】—麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)課件【C】—麻醉醫(yī)師心肺復(fù)蘇培訓(xùn)考試試題【B】符合“C”，并麻醉醫(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識(shí)更新?！綛】—1.麻醉醫(yī)師繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分和進(jìn)修學(xué)習(xí)資料【A】符合“B”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。麻醉醫(yī)生參加培訓(xùn)、考試率成績(jī)統(tǒng)計(jì)麻醉醫(yī)生培訓(xùn)計(jì)劃完成情況記錄手術(shù)麻醉人員配置合理?！綜】1.人員配置合理，基本滿足臨床需要。2.有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求?！綜】—麻醉科醫(yī)師結(jié)構(gòu)圖【C】—麻醉科護(hù)士結(jié)構(gòu)圖【C】—麻醉科醫(yī)生崗位職責(zé)【C】—麻醉科醫(yī)生工作制度【C】—麻醉科醫(yī)生日工作流程手術(shù)麻醉人員配置合理?！綛】符合“C”，并1.麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)具有中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！綛】—1.麻醉科主任任職資格復(fù)印件【B】—2.護(hù)士長(zhǎng)任職資格復(fù)印件【A】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞2∶1。2.手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)臺(tái)比例＞∶1。3.每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師。實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估與麻醉后訪視制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果與訪視情況記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度?！綜】1.有患者麻醉前病情評(píng)估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備。（4）對(duì)臨床診斷、擬施行的手術(shù)、麻醉方式與麻醉的風(fēng)險(xiǎn)、利弊進(jìn)行綜合評(píng)估。2.有術(shù)前討論制度，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！綜】—1.麻醉科麻醉前病情評(píng)估制度【C】—評(píng)估內(nèi)容及流程【C】—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表【C】—手術(shù)麻醉前準(zhǔn)備程序【C】—術(shù)前訪視記錄表【C】—術(shù)后隨訪記錄表【C】—麻醉計(jì)劃書【C】—術(shù)前討論制度【C】—新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度【C】—麻醉前疑難病例討論記錄【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并評(píng)估與討論的病歷記錄完整性100%。由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃?！綜】1.由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃。2.麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等。3.根據(jù)麻醉計(jì)劃進(jìn)行麻醉前的各項(xiàng)準(zhǔn)備。4.按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬、授權(quán)委托人知情，記錄于病歷/麻醉單中?！綜】—1.病人麻醉計(jì)劃書【C】—麻醉科術(shù)前、術(shù)后訪視和討論制度【C】—手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度【C】—麻醉術(shù)前訪視記錄單【C】—麻醉術(shù)后訪視記錄單【C】—手術(shù)、麻醉評(píng)估記錄單【C】—麻醉前準(zhǔn)備程序【C】—麻醉知情同意書【C】—4.術(shù)中更改麻醉方式知情同意書【B】符合“C”，并1.科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。【B】病人術(shù)中更改麻醉方式統(tǒng)計(jì)、分析、改進(jìn)表【A】符合“B”，并對(duì)措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇，并簽署知情同意書。履行麻醉知情同意?！綜】1.有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度。2.向患者、近親屬或授權(quán)委托人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案。3.簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！綜】—麻醉知情同意制度【C】—有創(chuàng)診療操作管理制度【C】—自費(fèi)藥品、材料知情同意制度【C】—麻醉知情同意書【C】—有創(chuàng)診療知情同意書【C】—病人自費(fèi)藥品、材料知情同意書【C】—輸血（或血液制品）治療同意書【B】符合“C”，并針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果?！続】符合“B”，并1患者對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。2.知情同意書內(nèi)容完整性100%。實(shí)施手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！綜】1.按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。2.按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3.麻醉的全過程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)。【C】—手術(shù)安全核查制度【C】—手術(shù)安全核查表【C】—手術(shù)安全核查培訓(xùn)試卷【C】—麻醉記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)【C】—全身麻醉記錄單【C】—椎管內(nèi)麻醉記錄單【C】—頸叢、臂叢神經(jīng)阻滯記錄單【B】符合“C”，并1.科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。2.職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施?！綛】—1.手術(shù)安全核查、麻醉記錄單等表格檢查、反饋、整改與持續(xù)改進(jìn)記。【A】符合“B”，并1.麻醉醫(yī)師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。2.麻醉單及相關(guān)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。【A】—年麻醉醫(yī)師參與手術(shù)安全核查率調(diào)查表【A】—年麻醉單等填寫質(zhì)量檢查記錄有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。【C】1.有麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程。（1）有及時(shí)報(bào)告的流程。（2）處理過程應(yīng)該得到上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)。（3）處理過程記錄于病歷/麻醉單中。2.麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率100%。3.各項(xiàng)麻醉意外與并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位?！綜】—1.麻醉意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程【C】—麻醉意外并發(fā)癥上報(bào)流程【C】—麻醉意外并發(fā)癥處理上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)流程【C】—2.培訓(xùn)考核記錄【C】—麻醉意外、并發(fā)癥預(yù)防措施【C】—.圍麻醉期突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案【C】—.麻醉意外與并發(fā)癥處理關(guān)聯(lián)圖【B】符合“C”，并職能部門有檢查、反饋、總結(jié)，有改進(jìn)措施。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改。【B】麻醉意外并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)分析、整改措施【A】符合“B”，并。有效預(yù)防麻醉意外與并發(fā)癥，持續(xù)改進(jìn)有成效。麻醉意外并發(fā)癥持續(xù)改進(jìn)效果圖。有麻醉效果評(píng)定。【C】有麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程?！綜】—1.麻醉效果評(píng)定規(guī)范與流程?！綛】符合“C”，并科室能定期對(duì)麻醉效果資料進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、總結(jié)，有改進(jìn)措施。麻醉效果分析、評(píng)價(jià)、整改措施與持續(xù)改進(jìn)記錄【A】符合“B”，并麻醉效果優(yōu)良率高?！続】麻醉效果持續(xù)改進(jìn)效果圖【A】—年四季度麻醉效果1級(jí)率統(tǒng)計(jì)分析表、柱狀圖【A】—三年麻醉效果統(tǒng)計(jì)表、柱狀圖【A】—3.三年各類麻醉效果統(tǒng)計(jì)表、柱狀圖【A】—4.2013年四季度各類麻醉臺(tái)次統(tǒng)計(jì)表、柱狀圖有麻醉復(fù)蘇室，以保證病人安全。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范并發(fā)癥的措施到位。程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。（★）【C】1.麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1：32.麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。3.每床配備吸氧設(shè)備，包括無創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求?！綜】麻醉恢復(fù)室管理制度【C】麻醉恢復(fù)室目的及職能【C】麻醉恢復(fù)室工作制度【C】麻醉恢復(fù)室基礎(chǔ)配備【C】恢復(fù)室入室標(biāo)準(zhǔn)【C】手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)、交接流程【C】手術(shù)間入恢復(fù)室轉(zhuǎn)運(yùn)、交接流程圖【C】病人出恢復(fù)室標(biāo)準(zhǔn)【C】病人回病房轉(zhuǎn)運(yùn)流程【C】恢復(fù)室與病房交接班流程【C】恢復(fù)室與ICU交接流程【C】氣管導(dǎo)管拔出指證及方法【C】恢復(fù)室記錄單的書寫【C】恢復(fù)室整體工作流程圖【C】恢復(fù)室常見并發(fā)癥及處理【B】符合“C”，并1.對(duì)麻醉復(fù)蘇的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。2.對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)?！綛】—1.麻醉復(fù)蘇知識(shí)培訓(xùn)試題【B】—2.麻醉復(fù)蘇室設(shè)備維護(hù)記錄【A】符合“B”，并配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。（★）【C】1.有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。2.患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。3.轉(zhuǎn)出的患者有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(全身麻醉患者Steward評(píng)分)，評(píng)價(jià)結(jié)果記錄在病歷中。4.有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5.準(zhǔn)確記錄患者進(jìn)、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時(shí)間?！綜】—全身麻醉病人監(jiān)護(hù)、處理記錄單（麻醉記錄單）【C】—病人出室情況記錄（麻醉術(shù)后訪視記錄）【C】—全身麻醉病人離室標(biāo)準(zhǔn)【C】—全身麻醉患者Steward評(píng)分表【C】—麻醉復(fù)蘇室病人病情及處理記錄單【C】—麻醉復(fù)蘇室病人登記本（在麻醉蘇醒室）【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】病人術(shù)中處理、文書記錄完整、質(zhì)量自查、分析、整改表【A】符合“B”，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率≥95%。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。【C】1.有術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范。2.對(duì)參與疼痛評(píng)估與治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。3.麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范與流程，并能在鎮(zhèn)痛治療中認(rèn)真執(zhí)行，鎮(zhèn)痛治療效果正確評(píng)價(jià)，有記錄。4.相關(guān)器材與藥品使用合理?！綜】—術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序【C】—慢性疼痛的治療規(guī)范【C】—疼痛評(píng)估與治療培訓(xùn)課件【C】—疼痛評(píng)估與治療培訓(xùn)考試試卷【C】—術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)登記（見麻醉間登記本）【C】—術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)圖【C】—4.鎮(zhèn)痛器材、藥品管理制度【B】符合“C”，并1.科室定期自查、分析、整改。2.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！綛】—術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥及預(yù)防措施【B】—術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析評(píng)價(jià)及整改措施【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！続】術(shù)后鎮(zhèn)痛效果改進(jìn)成效表、柱狀圖建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血，合理安全用血。建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血?！綜】1.有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2.有麻醉科與輸血科溝通的流程。3.積極開展自體輸血。4.有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估。5.相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程?！綜】—中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》【C】—麻醉科手術(shù)用血執(zhí)行制度【C】—輸血治療同意書【C】—臨床用血申請(qǐng)單【C】—麻醉科手術(shù)用血流程【C】—麻醉科手術(shù)用血指證【C】—2.麻醉科手術(shù)用血與輸血科溝通流程【C】—臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度【C】—手術(shù)前用血評(píng)估和用血后療效評(píng)估表【C】—5.麻醉科臨床輸血培訓(xùn)試題【B】符合“C”，并1.麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。2.科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3.職能部門進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問題，及時(shí)整改?！綛】—1麻醉科與輸血科輸血安全與質(zhì)量管理流程圖【B】—2手術(shù)用血情況分析、評(píng)價(jià)、整改與持續(xù)改進(jìn)記錄【A】符合“B”，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開展質(zhì)量與安全管理?！綜】1.由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理。2.有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。3.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄?！綜】科室質(zhì)量與安全管理小組【C】科室質(zhì)量與安全管理小組成員分工【C】麻醉科質(zhì)量與安全管理制度【C】麻醉科規(guī)章制度【C】麻醉人員崗位職責(zé)【C】麻醉科診療規(guī)范【C】麻醉科技術(shù)操作常規(guī)【C】電除顫操作流程【C】氣管插管全身麻醉操作流程【C】硬要聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉操作流程【C】病人心電監(jiān)護(hù)操作流程【C】硬膜外麻醉操作規(guī)范及扣分標(biāo)準(zhǔn)【C】外婦科手術(shù)刷手、穿手術(shù)衣規(guī)范及扣分標(biāo)準(zhǔn)【C】科室質(zhì)量與安全管理小組崗位職責(zé)【C】科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃【C】科室質(zhì)量與安全管理小組工作會(huì)議記錄【C】關(guān)于成立醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)的通知【C】【C】【C】【B】符合“C”，并1.質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度。（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。（4）麻醉藥品管理制度。2.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋?！綛】1.麻醉科每月質(zhì)量檢查一覽表【B】術(shù)后訪視制度【B】醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度【B】麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度【B】醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告表【B】手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?！綛】《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》【B】《麻醉藥品和精神藥品處方管理規(guī)定》【B】麻醉科麻醉藥品管理制度【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效?！続】持續(xù)改進(jìn)效果良好。詳細(xì)內(nèi)容見“科室質(zhì)量與安全管理小組工作會(huì)議記錄”和“麻醉科質(zhì)量檢查一覽表開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)?！綜】1.依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！綜】—麻醉科質(zhì)量與安全管理計(jì)劃【C】—麻醉科醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)【C】—麻醉科醫(yī)生日工作流程【C】—麻醉科晨會(huì)交班規(guī)范流程【C】—2.十四項(xiàng)核心制度【B】符合“C”，并1.對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)。2.對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核?！綛】—麻醉科醫(yī)生診療、操作規(guī)范檢查記錄表【B】—麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范培訓(xùn)考試【B】—.麻醉科診療規(guī)范培訓(xùn)課件【B】—.麻醉科診療規(guī)范考試卷【B】—麻醉科核心制度培訓(xùn)考試【B】—2.麻醉科質(zhì)量與安全重點(diǎn)內(nèi)容培訓(xùn)考試【A】符合“B”，并培訓(xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。【A】培訓(xùn)情況及效果評(píng)價(jià)定期開展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)?！綜】1.定期開展麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)價(jià)。2.運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。3.將麻醉和鎮(zhèn)痛并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。4.定期評(píng)價(jià)“手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況?！綜】—術(shù)后